Arabin-pessarium Combineer met vaginale progesteron Vergelijk met alleen vaginale progesteron om vroeggeboorte bij eenlingzwangerschappen te voorkomen

Vroeggeboorte is de belangrijkste oorzaak van neonatale sterfte en invaliditeit bij overlevenden in de Verenigde Staten. Korte cervicale lengte gemeten door transvaginale echografie is sterk geassocieerd met een verhoogd risico op vroeggeboorte. Vaginale progesteron is voorgesteld als een behandelingsoptie om het risico op vroeggeboorte te verminderen bij asymptomatische vrouwen met een eenlingzwangerschap zonder voorafgaande vroeggeboorte met een zeer korte cervicale lengte. Een korte baarmoederhals in deze populatie wordt gedefinieerd als minder dan of gelijk aan 20 mm, gemeten tussen 18 en 24 weken.

Het American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) en de Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) hebben het gebruik van vaginaal progesteron voorgesteld, hetzij gemicroniseerde progesteroncapsule, 200 mg per dag, of vaginale progesterongel, 90 mg per dag, bij asymptomatische vrouwen die een eenling dragen. zwangerschap en een incidentele vondst van een korte baarmoederhals.

De lengte van de baarmoederhals wordt gewoonlijk gemeten op het moment van routinematig anatomisch onderzoek van de foetus tussen 18 en 24 weken zwangerschap ter voorkoming van vroeggeboorte na minder dan 37 weken.

Bovendien wordt een cervicaal pessarium al tientallen jaren gebruikt bij de preventie van vroeggeboorte in enkele studies met veelbelovende resultaten. Meer recentelijk is het Arabin-pessarium ontworpen met als enig doel vroeggeboorte te voorkomen bij zwangere patiënten met een korte baarmoederhals. Het is relatief niet-invasief, niet afhankelijk van de operator en kan gemakkelijk in de polikliniek worden geplaatst en verwijderd.

Het doel van deze studie is om de hypothese te testen dat het toevoegen van het Arabin-pessarium voor vrouwen met een korte baarmoederhals en die de standaardbehandeling met vaginaal progesteron ondergaan, het risico op vroeggeboorte verder vermindert.

Dit wordt een prospectieve, gerandomiseerde studie waarbij alleen vaginaal progesteron wordt gebruikt in vergelijking met de combinatie van vaginaal progesteron en Arabine-pessarium ter voorkoming van vroeggeboorte bij vrouwen die incidenteel een korte halslengte blijken te hebben. Patiënten gediagnosticeerd met een korte cervicale lengte zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte tijdens routine screening halverwege het trimester zullen worden opgenomen in deze studie en zullen worden gerandomiseerd in twee groepen. Eén groep krijgt alleen vaginaal progesteron, wat de huidige zorgstandaard is in de Verenigde Staten. De tweede groep krijgt een cervicaal pessarium van Arabin, dat op het moment van de diagnose in de kliniek wordt ingebracht, naast dagelijkse vaginale progesteron.

Vaginale progesteron zal in beide groepen eenmaal daags 200 mg of 90 mg Crinone zijn voor het slapengaan, afhankelijk van de verzekeringsdekking van de patiënt. De deelnemers aan de studie zullen worden opgevolgd in de verloskundige kliniek met een hoog risico volgens de standaard kliniekbewaking. Ze zullen de standaard prenatale zorg en behandeling krijgen wanneer dit volgens hun kliniekomstandigheden gerechtvaardigd is.

Hypothese:

Het gebruik van Arabin-pessarium in combinatie met de standaardbehandeling van vaginaal progesteron is effectiever bij het verminderen van vroeggeboorte na minder dan 37 weken bij vrouwen met een korte baarmoederhals in het midden van het trimester zonder andere risicofactoren.

Hoofddoel:

1. Om de effectiviteit van de combinatie van vaginaal progesteron en Arabin-pessarium bij de preventie van vroeggeboorte vóór 37 weken te vergelijken met alleen vaginaal progesteron.

Secundaire doelstellingen:

1. Evalueer het percentage vroeggeboorte vóór 28, 32, 34 weken in beide groepen.
2. Evalueer de behoefte aan aanvullende interventies zoals cervicale cerclage, tocolyse, antibiotica en betamethason in beide groepen.
3. Om ongunstige maternale of foetale uitkomsten in elke studiegroep te evalueren.
4. Evalueer neonatale intensive care-opname en samengestelde neonatale morbiditeit in elke studiegroep.

4.0 Geschiktheid

Deelnemers zullen worden gerekruteerd uit de klinische praktijk van de onderzoekers als bij hen een korte cervicale lengte gelijk aan of minder dan 20 mm wordt vastgesteld bij routinematige echografie voor cervicale lengte tijdens een anatomische scan in het midden van het trimester van 18-24 weken op de UIC-echografie-eenheden. Degenen met een cervicale lengte van minder dan of gelijk aan 20 mm worden gerandomiseerd (1:1) in twee armen: de groep met alleen vaginale progesteron en de groep met gecombineerd vaginaal progesteron en Arabin cervicaal pessarium. Degenen met een cervicale lengte tussen 20 mm en 25 mm zullen binnen 1 week worden gevolgd met herhaalde transvaginale echografie, volgens het protocol van de eenheid, maar ze zullen alleen in een van beide groepen worden gerandomiseerd als bij hen eerder een kortere cervicale lengte van 20 mm of minder is vastgesteld. tot 24 weken zwangerschap.

4.1 Opnamecriteria

1. Korte cervicale lengte gelijk aan of minder dan 20 mm
2. Alleenstaande zwangere vrouwen tussen 18 en 24 weken zonder voorgeschiedenis van vroeggeboorte.
3. 18 jaar of ouder op het moment van inschrijving.
4. Toestemming om deel te nemen aan het onderzoek

4.2 Uitsluitingscriteria

1. Vorige vroeggeboorte minder dan 37 weken
2. Grote foetale afwijkingen
3. Meerling zwangerschap
4. Patiënt momenteel met cervicale cerclage in situ voor de behandeling van incompetentie van de baarmoederhals.
5. Regelmatige samentrekkingen van de baarmoeder of aanzienlijk verwijd cervicaal kanaal
6. Leeftijd jonger dan 18 jaar
7. Weigeren om deel te nemen aan het onderzoek

4.3 Uitgesloten of kwetsbare populaties

Patiënten die niet in staat zijn om toestemming te geven, zullen van het onderzoek worden uitgesloten. Vrouwen onder de 18 jaar zullen niet deelnemen aan deze studie.

5.0 Onderwerpinschrijving

1. Alle zwangere vrouwen van 18 jaar en ouder bij wie de diagnose korte baarmoederhals wordt gesteld tijdens de routinematige screening op baarmoederhalslengte in het midden van het trimester, krijgen advies over de behandelingsopties en worden gerekruteerd voor het onderzoek als ze daarvoor toestemming geven.
2. Ze worden gerekruteerd op het moment van de diagnose van korte cervicale lengte bij de UIC-echografie-eenheid of de verloskundige kliniek met een hoog risico in het Women Health Center.
3. Ze zullen worden verteld dat hun deelname aan het onderzoek vrijwillig zal zijn en degenen die al aan het onderzoek deelnemen, kunnen zich op elk moment afmelden als ze dat willen.
4. Zowel de deelnemers als degenen die weigeren deel te nemen aan de studie zullen gelijk worden behandeld volgens hun klinische eisen. Weigering om deel te nemen aan het onderzoek zal op geen enkele manier de toegang tot andere standaardzorg wijzigen wanneer de behoeften zich voordoen.
5. Alle deelnemers worden gevolgd tijdens hun zwangerschap tot aan de bevalling. De studie-inschrijving zal van 18 - 24 weken zijn wanneer ze worden gediagnosticeerd met een korte cervicale lengte. Na oplevering worden de definitieve gegevens van elke deelnemer verzameld.
6. Degenen met een cervicaal pessarium zullen het apparaat laten verwijderen na 37 voltooide weken of als ze aan het bevallen zijn en een andere aandoening hebben die een onderbreking van de zwangerschap rechtvaardigt. Vaginale progesteron gaat door tot 36 voltooide weken, volgens de zorgstandaard.

6.0 Studieontwerp en -procedures

Ter beoordeling: standaard prenatale klinische zorg bij UIC omvat een echografie van de lengte van de baarmoederhals op het moment van het routinematige anatomische foetale onderzoek tussen 18 en 24 weken. Wanneer een incidentele bevinding van een verkorte cervicale lengte wordt gemaakt, krijgen patiënten meestal vaginale progesteron voorgeschreven. Ze worden vervolgens om de 2 weken gevolgd in de hoogrisico-OB-kliniek tot aan de bevalling. Deze gerandomiseerde prospectieve studie vergelijkt standaard klinische zorg (vaginaal progesteron alleen) met standaard zorg plus het Arabin-pessarium (vaginaal progesteron + Arabin-cervicaal pessarium) bij de preventie van vroeggeboorte bij zwangere vrouwen die tussen 18 en 24 weken incidenteel een significant verkorte baarmoederhals hebben. .

1. Dit wordt een gerandomiseerde prospectieve en open-label studie zonder placebocontrole of blindering van de deelnemers en de leden van het onderzoeksteam. De studie is bedoeld om de effectiviteit van vaginaal progesteron te vergelijken met de combinatie van vaginaal progesteron en Arabin cervicaal pessarium bij de preventie van vroeggeboorte bij patiënten met een incidenteel verkorte cervicaal lengte.

2. Als onderdeel van de standaard klinische zorg worden bij alle zwangere patiënten gewoonlijk cervicale lengtemetingen uitgevoerd in het midden van het trimester tijdens de anatomiescan van 18 tot 24 weken met de GE-echografie Volusion 8 met behulp van de vaginale sonde.

   1. Degenen met een korte baarmoederhals krijgen advies en krijgen de kans om deel te nemen aan het onderzoek.
   2. Alle deelnemers wordt geleerd hoe ze de vaginale progesteron eenmaal daags voor het slapen gaan moeten gebruiken. Bovendien zullen degenen in de combinatiegroep het cervicaal pessarium meteen in de kliniek laten plaatsen of binnen een week als ze meer tijd vragen om over hun diagnose na te denken en de mogelijkheid om een ​​Arabin-pessarium in te brengen te overwegen.
   3. Alle deelnemers worden opgevolgd in de verloskundige kliniek met een hoog risico volgens de standaard prenatale zorg. De frequentie van vervolgbezoeken zal worden geïndividualiseerd, afhankelijk van de behoefte van de patiënt en comorbiditeit. Deelnemers zullen worden verzocht om het overblijfsel van de vaginale progesteron naar de kliniek te brengen om de therapietrouw te beoordelen.
   4. Deelnemers aan de studie zullen hun prenatale zorg voortzetten met de UIC hoog-risico verloskundige kliniek tot aan de bevalling.
   5. De rekrutering van de studie vindt plaats voor een periode van 2 jaar vanaf november 2016 tot oktober 2018 of totdat alle verwachte aantallen proefpersonen zijn bereikt.
   6. Er zal 10% overbemonstering zijn om tegemoet te komen aan degenen die uit de studie zullen vallen of die na randomisatie niet meer op te volgen zijn, en degenen die in een ander ziekenhuis zijn bevallen.
   7. Deelnemers hebben toegang tot een van de onderzoekers of de verpleegster van de hoog-risicokliniek voor klachten die verband houden met hun aandoening.
   8. Deelnemers kunnen zich in elk stadium afmelden voor het onderzoek als ze niet verder willen gaan of als er nadelige effecten zijn.

Studies met gebruik van het product

Deze studie maakt gebruik van het Arabin cervicaal pessarium en vaginaal progesteron (Endometrin 200 mg of Crinone 90 mg gel).

Arabin cervicaal pessarium:

Dit is een weefseltolerant, niet-allergisch plastic hulpmiddel met een siliconenring met een komvormige vorm dat wordt gebruikt voor cervicale insufficiëntie. Het komt in verschillende maten en is geclassificeerd op basis van zijn grootte:

De onderste grotere diameter (65 of 70 mm) De hoogte (17, 21, 25 of 30 mm) De bovenste kleine diameter (32 of 35 mm)

Het Arabin cervicaal pessarium kan gemakkelijk worden opgevouwen en zonder pijn in de bovenste vagina rond de baarmoederhals worden ingebracht. De meerderheid van de patiënten krijgt een apparaatmaat van 32 mm van de bovendiameter, 21 mm voor de hoogte en 65 mm voor de onderdiameter. Deelnemers met een significante trechter van het cervicale kanaal krijgen echter een apparaat met een bovendiameter van 35 mm, terwijl deelnemers met eerdere vaginale bevallingen een apparaat krijgen met een onderdiameter van 70 mm. De lengte van het vaginale deel van de baarmoederhals bepaalt de hoogte van het in te brengen Arabin-pessarium. Voorafgaand aan de toepassingen worden deelnemers gescreend en behandeld voor eventuele cervicale of vaginale infecties. Alle deelnemers worden gescreend op bacteriële vaginose, candida-infectie en Trichomonas, en positieve tests krijgen passende behandelingen, volgens de zorgstandaard.

Het voorgestelde cervicaal pessarium van Arabin is: Vaginaal pessarium, CE 0482 MED CERT, EN ISO 13485. Centrum voor onderzoek en ontwikkeling. Alfred-Herrhausenstr. 44 D 58455 Witten, Duitsland. Telefoon: +49 2 302 / 189214. Het apparaat wordt gratis aan elke deelnemer toegewezen die willekeurig in de pessariumgroep is ingedeeld.

Vaginale pessaria worden al vele jaren in de gynaecologie gebruikt voor niet-chirurgische behandeling van uterovaginale prolaps en stress-urine-incontinentie. Er zijn verschillende soorten pessariums gebruikt op basis van de indicatie en de bekkenanatomische afwijking. Enkele van de pessaria die in de gynaecologie zijn gebruikt, zijn: ring, ring met steun, Gehrung, Gellhorn, Shaatz, Donut, Cube en opblaasbaar. Vaginale pessaria zoals Donut en ring met steun zijn tijdens de zwangerschap gebruikt voor de behandeling van cervicale insufficiëntie. De valkuil bij het gebruik van deze pessaria is echter dat ze gemakkelijk worden uitgedreven vanwege de anatomische veranderingen van de vagina tijdens de zwangerschap, waardoor ze moeilijk goed in de vagina passen. Met de introductie van Arabin cervicaal pessarium, dat is ontworpen om het rond de baarmoederhals te laten wikkelen in plaats van het alleen in de vagina te plaatsen, wordt deze valkuil teniet gedaan. Het cervicaal pessarium van Arabin wordt in Europa al vele jaren gebruikt voor de preventie van vroeggeboorte bij vrouwen met cervicale insufficiëntie. Een Cochrane-review door Abdel-Aleem in 2013 toonde aan dat Arabin cervicaal pessarium gunstige effecten heeft bij het verminderen van vroeggeboorte bij vrouwen met een korte baarmoederhals (Abdel-Aleem et al 2013, Liem S et al 2013 en Ting YH et al 2012). Dit is een niet-invasief, en niet afhankelijk van de operator, siliconenplastic dat in de vagina wordt ingebracht om rond de baarmoederhals te wikkelen, waardoor wordt voorkomen dat deze verkort en uitzet. Het kan eenvoudig op een polikliniek worden geplaatst of verwijderd en er is geen verdoving voor nodig. Het hoeft niet te worden verwijderd voor onderzoeken. Voortijdige verkorting en dilatatie van de baarmoederhals is een van de belangrijkste oorzaken van vroeggeboorte. Dit apparaat heeft geen systemische nadelige effecten en de enige klachten die door sommige gebruikers worden gemeld, is een lichte toename van de vaginale afscheiding. In een ander onderzoek naar een systematische review van de werkzaamheid van Arabin cervicaal pessarium, bleek dat de meerderheid van de patiënten; > 90 % is zeer tevreden over het apparaat en zal het aanbevelen aan andere patiënten (Sophie M et al 2013).

Endometrin of Crinone vaginaal progesteron (Ferring Reproductive Health):

Endometrin (progesteron vaginale insert) is een vaginale insert die 100 mg gemicroniseerd progesteron bevat. Crinone is een vaginale gel (8%) met 90 mg gemicroniseerd progesteron. Progesteron is een natuurlijk hormoon dat vaak wordt gebruikt in de zwangerschap voor verschillende indicaties. Een van de indicaties is ter voorkoming van vroeggeboorte bij vrouwen met een korte baarmoederhals. Het wordt meestal goed verdragen, afgezien van enkele kleine bijwerkingen zoals allergische reacties op sommige componenten, jeuk, hoofdpijn of blozen.

7.0 Verwachte risico's/voordelen

De verwachte risico's omvatten:

1. Indien gerandomiseerd naar de pessariumgroep, is vaginale erosie van het pessarium mogelijk, maar dit is uiterst zeldzaam omdat het hulpmiddel zacht is en weinig druk uitoefent op de vaginale wand. Dit is nooit een waargenomen bijwerking geweest bij patiënten in de onderzoekskliniek die dit apparaat al meer dan een jaar gebruiken. Bovendien hebben alle deelnemers 24 uur per dag en 7 dagen per week toegang tot een van de onderzoekers om eventuele klachten of zorgen te uiten. In het geval dat deelnemers zich ongemakkelijk voelen met het pessarium en ze willen stoppen, moet de deelnemer naar de kliniek komen voor evaluatie en mogelijke verwijdering van het pessarium.
2. Allergische reactie op componenten van vaginaal progesteron is ook een uiterst zeldzame bijwerking. Het meest voorkomende teken van een allergische reactie is jeuk. Als dit gebeurt, komen deelnemers naar de OB ER voor onmiddellijke evaluatie of komen ze naar de OB-kliniek met een hoog risico waar ze worden geëvalueerd en dienovereenkomstig worden behandeld. Aangezien vaginaal progesteron wordt voorgeschreven aan de meeste vrouwen met een incidentele bevinding van een verkorte cervicale lengte, is dit risico niet groter dan standaard klinische zorg.
3. Er is de mogelijkheid van verhoogde vaginale afscheiding door zowel het dagelijkse gebruik van vaginaal progesteron als ook door het Arabin-pessarium. Hoewel er ook de mogelijkheid van infectie bestaat, is dit uiterst zeldzaam. Deelnemers krijgen voorafgaand aan de start advies over de mogelijkheid van een licht verhoogde vaginale afscheiding tijdens een of beide interventies.
4. Er is melding gemaakt van een mislukte plaatsing van het Arabin-pessarium. Een in 2013 in België uitgevoerde studie rapporteerde een succesvolle plaatsing van het Arabin-pessarium van 82,2 % bij de eerste poging en 90,4 % bij de tweede poging (Cannie MM et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 426 - 433). De ervaring van de onderzoekers met het gebruik van dit apparaat bij UIC als onderdeel van de klinische zorg van de onderzoekers is echter zeer bemoedigend. De onderzoekers zijn nog nooit een mislukte poging tegengekomen om het Arabin-pessarium in te brengen. Dit kan grotendeels te wijten zijn aan de introductie van een nieuwere versie van het apparaat in 2015, die zachter en flexibeler is. Er zijn ook drie verschillende maten van dit apparaat. Als een van de onderzoekers problemen ondervindt bij het plaatsen van dit apparaat bij de eerste poging van de onderzoeker, wordt het teruggetrokken en mag de onderzoeker het eerstvolgende kleinere formaat van het apparaat plaatsen. Als dit nog steeds niet lukt, plaatst de onderzoeker het apparaat onder directe visualisatie van de baarmoederhals met behulp van een vaginaal speculum of laat een andere onderzoeker proberen het apparaat te plaatsen.