유아의 열린 심장 수술을 위한 ESP 카테터 대 단발 ESP (ESPINFANT)

소아 흉부외과 수술 후 신속하게 발관하는 것이 안전하고 효과적이라는 여러 보고가 나온 후 점점 보편화되고 있습니다. 그러나 통증 조절에 새로운 문제를 도입했습니다. 삽관된 환자는 편안함을 위해 더 많은 용량의 아편유사제와 벤조디아제핀이 필요합니다. 깨어 있고 자발적으로 호흡하는 환자의 경우 통증과 초조를 저용량으로 치료할 수 없습니다.

일부 센터에서는 여전히 발관 환자에게 아편유사제와 벤조디아제핀을 지속적으로 주입합니다. 이러한 주입은 필요하지 않을 수 있으며 해로울 수도 있습니다.

VinMec 병원에서 열린 심장 수술을 받는 성인 환자에 대한 파일럿 연구에서 연속 양측 ESP(Elector Spinae Plane) 블록에 의한 수술 전후 국소 진통제에서 조사관은 통증 완화가 효율적이며 첫 48시간 동안 아편유사제를 필요로 한다는 것을 보여주었습니다. -수술은 0이었습니다.

주요 절차별 수술 후 결과에 대한 국소 마취 기술의 영향이 심장 수술 후 권장되는 빠른 회복 프로그램의 맥락에서 오피오이드 사용을 줄이는 데 매우 중요하다는 것을 확인했습니다.

2017년 4월부터 조사관은 영유아의 심장 수술에서 양측 ESP 단발 차단을 수행하고 있습니다. 수술 후 기간에 환자는 단일 샷 블록이 회복된 후 Comfort-B 또는/및 FLACC 척도에 의한 평가에 따라 통증을 완화하기 위해 수술 종료 후 30시간 동안 여전히 소량의 오피오이드가 필요합니다. 2017년 12월부터 조사관은 수술 후 진통을 개선하고 아편유사제를 피하기 위해 소아과의 국소 마취 진통제에서 가이드라인에 따라 매우 낮은 용량의 국소 마취제를 간헐적으로 주입하는 양측 ESP 카테터로 이러한 수술을 수행하고 있습니다.

ESP 차단은 위험한 해부학적 구조와는 거리가 먼 매우 간단한 기술로 설명되는 근막간 차단입니다. 2016년 11월에 처음 출판된 이후 흉부외과에서 어린이에 대한 연구는 단 한 편만 발표되었습니다.

이 기술은 2018년 지역 마취 및 통증 의학 세계 회의에서 성인의 개심술을 위한 오피오이드 무통증으로 발표되었습니다.

스탠포드 대학의 연구원들은 또한 성인의 심장마취의 새로운 시대를 알리는 개심술의 한 사례를 보고했습니다. 언론에 실린 한 연구에서는 신생아와 영아의 흉부 대동맥 수술에서 Serratus 평면 차단이라는 유사한 흉부 차단에 대한 관심을 보여줍니다.

연구는 이중 맹검 무작위 통제 시험이 될 것입니다. 보호자 또는 부모의 정보에 입각한 동의를 얻은 후 영유아는 난수 생성기를 통해 두 치료 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다.

• 그룹 1(대조군)은 ESP 카테터를 통해 국소 마취제인 로피바카인을 1회 주사하고 6시간 후 통증의 경우 구조 진통제와 함께 이소 식염수를 지속적으로 주입합니다.
• 그룹 2(치료)는 ESP 카테터를 통해 국소 마취제 로피바카인을 단회 주사하고 6시간 후 통증이 있는 경우 구조 진통제와 함께 로피바카인을 지속적으로 주입합니다.

카테터 성능 마취팀은 카테터가 혈관내가 아닌 근막간 공간에 삽입되었는지 확인합니다. 이 절차는 양방향으로 진행됩니다. 카테터는 Huer®-Lock 커넥터에 노란색 라벨이 있어 미스 주입 오류를 방지하기 위해 국부 진통제 카테터임을 명확하게 식별합니다. (노란색은 국부 마취/진통제 라인의 국제 식별입니다).

이 제어 후 소아 국소 마취 진통 지침에 따라 유도 용량을 주입합니다.

• 1세 미만인 경우 Ropivacaine 0.1% 0.25 mg/kg/side
• 1세 이상인 경우 Ropivacaine 0.2% 0.50 mg/kg/side

7시간 후 ESP 카테터를 배치한 후 임상 연구 간호사 중 한 명이 무작위표에 따라 환자의 무작위화를 진행하고 프로토콜에 따라 펌프에 용액(100mL)을 준비합니다. 펌프에 환자의 ID 번호를 입력합니다. 간호사는 펌프의 내용물을 엄격하게 기밀로 유지하라는 지시를 받게 됩니다. 준비된 펌프를 환자를 담당하는 마취과 전문의와 마취 간호사에게 전달합니다. 그들은 펌프를 환자에게 연결하고 프로토콜에 따라 국소 마취 유도 후 8시간 후에 주입을 시작합니다.

• 그룹 1(대조 그룹)은 2개의 ESP 카테터를 통해 자동 이소 식염수 주입을 받습니다. 주입 요법은 0.5mL/kg/side의 8시간마다 간헐적 자동 볼루스(IAB)입니다. 두 번째 카테터의 볼루스는 2시간 지연됩니다.
• 그룹 2(연속 국소 진통제 그룹)는 2개의 ESP 카테터를 통해 Ropivacaine(연령에 따른 농도는 위 참조)을 자동 주입합니다. 주입 요법은 0.5mL/kg 측에서 8시간마다 IAB가 될 것입니다. 두 번째 카테터의 볼루스는 최대 혈장 농도를 최대한 줄이기 위해 2시간 지연됩니다.

두 그룹 모두 6시간마다 파라세타몰 15mg/kg을 투여합니다.

모든 그룹에 대해 통증은 COMFORT 척도 > 17 또는 FLACC 척도 > 3에 따라 정의됩니다.

고통의 관리

1. 다음 IAB 전에 통증이 나타나면 2 IAB 사이의 지연은 약물을 추가하지 않고 6시간으로 단축됩니다. 이것은 말초 신경 관리에서 일반적인 관행입니다.
2. 블록 확장이 불충분한 경우(T1 ~ T9) IAB는 해당 측면의 펌프 내부 용액의 0.1mL/카테터만큼 증가합니다. 용량을 10% 증가시켜 연구자는 진통 블록의 확장을 증가시킵니다. . 이 볼륨 증가는 한 번의 증가로 제한됩니다.

1+ 2/ 1시간 후에도 통증이 지속되면 환자는 아래에 설명된 구조 진통제로 전환됩니다(3) .

3/ 그(1 또는 2) 환자가 구조 진통제를 받지 않는 경우 이부프로펜 10mg/kg/12시간 시작 연구의 모든 참가자는 2018년 1월에 프로토콜에 대한 교육을 받았습니다. 연구 간호사는 무작위화 및 데이터 수집에 대한 교육을 받았습니다.

통증은 FLACC < 3인 경우 3a 후 1시간에 재평가됩니다: FLACC >3 = 불량한 진통제인 경우 ESP 카테터 및 파라세타몰+ 이부프로펜/12h 지속 조사자는 이 기법 전과 같이 오피오이드에 의한 진통제를 추가하며 영아의 개심 수술에 일반적으로 사용됩니다 o 모르핀 30mcg/kg/h.

카테터 삽입 지점에 대한 Bi Daily 검사가 수행됩니다. 펑크 포인트 주변이 붉어지면 카테터를 제거하고 감염을 예방하기 위해 기존 IV 진통제로 전환합니다. 그것은 연구에서 사소한 사건으로 선언됩니다.

ESP 카테터는 삽입 후 최대 46시간 후에 배액관 제거 후 2시간 후에 제거됩니다.

2시간 배수관 제거 및 ESP 카테터 제거 후 두 그룹의 진통제는 다음과 같은 진통제로 진행됩니다: Efferalgan: 15-20 mg/kg/6h 및 Ibuprofen sirop: 10 mg/kg/12h

통증 척도 조사자는 통증을 평가하기 위해 사용할 것입니다:

환자가 삽관될 때 조사자는 Comfort-B 척도를 사용합니다. 휴식 중 및 흉골 압박 또는 배액 동원(Mob) 후.

발관 후 여전히 배액이 남을 것입니다. 조사자는 휴식 시 및 군중(침상에 앉아 흉부의 회전)에서 FLACC 척도를 사용하여 통증의 국소화를 분석합니다.

• 흉골
• 허리 통증
• 배수관 o 배수관 제거 후 수사관은 FLACC 스케일 레스트 및 몹(침상에 앉아 흉부의 회전) 및 통증 국소화를 사용합니다.

수술 1개월 후 통증 평가는 FLACC 척도(휴식 및 가동성)로 첫 번째 1개월 후속 조치 동안 수행되며 환자가 부모 또는 보호자에 따라 정상적으로 경기를 하는지 분석합니다.

통계 분석

개방 심장 수술을 받은 단일 주사 ESP 블록을 받은 환자(대조군)(평균 0.998 mg /kg) 표준편차 0.323) 치료군 = 0 mg/kg 연구자들은 알파 =0.05에서 90% 검정력으로 두 그룹 사이에 0.4의 차이를 달성하기 위해 팔당 총 14명의 환자가 필요할 것이라고 결정했습니다. 조사관은 후속 조치에서 최대 10%의 손실을 가정하고 환자의 10%는 비준수이므로 조사관은 각 그룹에 20명의 환자를 등록합니다.