ESP-katetri vs. yksikertainen ESP vauvojen avosydänkirurgiaan (ESPINFANT)

Nopea tapa ekstubaatioon lasten sydän- ja rintakehäleikkauksen jälkeen on yleistymässä useiden raporttien jälkeen, jotka osoittavat sen olevan turvallinen ja tehokas. Se on kuitenkin tuonut uusia haasteita kivunhallintaan. Intuboidut potilaat tarvitsevat suurempia annoksia opioideja ja bentsodiatsepiineja mukavuuden vuoksi. Valvoilla ja spontaanisti hengittävillä potilailla kipua ja kiihtyneisyyttä ei voida hoitaa pienemmillä annoksilla.

Jotkut keskukset antavat edelleen jatkuvia opioidi- ja bentsodiatsepiiniinfuusioita ekstuboiduille potilaille. Nämä infuusiot eivät välttämättä ole tarpeellisia ja voivat jopa olla haitallisia.

Pilottitutkimuksessa aikuispotilailla, joille tehtiin avosydänleikkaus VinMec-sairaaloissa perioperatiivisella alueellisella analgesialla jatkuvalla bilateraalisella ESP-salpauksella, tutkijat osoittivat, että kivunlievitys oli tehokasta ja opioiditarve ensimmäisten 48 tunnin aikana. -leikkaus oli nolla.

Se vahvisti, että alueellisten anestesiatekniikoiden vaikutus tärkeimpiin toimenpidekohtaisiin postoperatiivisiin tuloksiin on erittäin tärkeä opioidien käytön vähentämisessä sydänleikkauksen jälkeen suositeltavien nopeutettujen toipumisohjelmien yhteydessä.

Huhtikuusta 2017 lähtien tutkijat ovat tehneet kahdenvälisiä ESP-kertapistorasiaa sydänkirurgiassa vauvoille ja lapsille. Leikkauksen jälkeisenä aikana potilaat tarvitsevat vielä 30 tuntia leikkauksen päättymisen jälkeen pieniä annoksia opioideja vapauttaakseen kipunsa Comfort-B- tai/tai FLACC-asteikkojen arvioinnin mukaan yksittäisten pistoslohkojen toipumisen jälkeen. Joulukuusta 2017 lähtien tutkijat ovat tehneet näitä leikkauksia kahdenvälisillä ESP-katetereilla ja ajoittaisella infuusiolla paikallispuudutteen annoksilla ohjeiden mukaisesti ] aluepuudutuksessa lasten anestesiassa parantaakseen postoperatiivista analgesiaa ja välttääkseen opioidien käyttöä.

ESP-lohko on interfassiaalinen lohko, jota kuvataan melko yksinkertaiseksi tekniikaksi, kaukana vaarallisista anatomisista rakenteista. Ensimmäisen julkaisun jälkeen marraskuussa 2016 on julkaistu vain yksi lapsia koskeva tutkimus, rintakirurgian alalla.

Tämä tekniikka on esitelty alueellisen anestesian ja kipulääketieteen 2018 maailmankongressissa opioidittomana kivuna aikuisten avosydänleikkauksiin.

Stanfordin yliopiston tutkijat raportoivat myös yhdestä avoimen sydänleikkauksen tapauksesta, joka ilmoitti uudesta aikakaudesta aikuisten sydänpuudutuksessa. Lehdistössä julkaistu tutkimus osoittaa samanlaisen Serratus-tasolohkon kiinnostuksen vastasyntyneiden ja imeväisten rintakehän aorttakirurgiaan.

Tutkimus on kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Huoltajien tai vanhempien tietoisen suostumuksen jälkeen imeväiset ja lapset satunnaistetaan satunnaislukugeneraattorin avulla toiseen kahdesta hoitoryhmästä.

• Ryhmä 1 (verrokki) saa kerta-annoksen paikallispuudutettavaa ropivakaiinia ESP-katetrien kautta ja 6 tuntia myöhemmin jatkuvan Iso-suolaliuoksen infuusiona pelastuskipulääkkeellä kivun varalta.
• Ryhmä 2 (hoito) saa kerta-annoksen paikallispuudutettavaa ropivakaiinia ESP-katetrien kautta ja 6 tuntia myöhemmin jatkuvan ropivakaiini-infuusion pelastuskipulääkkeen kanssa kivun varalta.

Katetrin suorituskyky Anestesiaryhmä tarkistaa, että katetri on asetettu interfassiaaliseen tilaan eikä suonensisäiseen tilaan. Tämä menettely on kahdenvälinen. Katetrissa on keltainen etiketti Huer®-Lock-liittimessä, joka osoittaa selvästi, että se on alueellinen kipulääkekatetri, jotta vältetään mahdolliset virheet, joissa injektio epäonnistuu. (Keltainen on alueellisten anestesian/kipulääkityslinjojen kansainvälinen tunnus).

Tämän kontrollin jälkeen induktioannos ruiskutetaan lasten aluepuudutuksen analgesiaohjeiden mukaisesti.

• Jos < 1-vuotias, ropivakaiini 0,1 % 0,25 mg/kg/puoli
• Jos >= 1-vuotias ropivakaiini 0,2 % 0,50 mg/kg/puoli

Kun ESP-katetri on asetettu 7 tunnin kuluttua, yksi kliinisistä tutkimushoitajista jatkaa potilaan satunnaistamista satunnaistustaulukon mukaisesti ja valmistaa liuoksen (100 ml) pumpussa protokollan mukaisesti. He laittavat potilaan ID-numeron pumppuun. Sairaanhoitaja saa ohjeet pitämään pumppujen sisällön luottamuksellisena. He toimittavat valmistetut pumput potilaasta vastaavalle anestesialääkärille ja anestesiahoitajalle. He yhdistävät pumput potilaaseen ja aloittavat infuusion 8 tuntia aluepuudutuksen induktion jälkeen protokollan mukaisesti.

• Ryhmä 1 (kontrolliryhmä) saa automaattisen isosuolaliuoksen infuusion 2 ESP-katetrin kautta. Infuusio-ohjelma on jaksottainen automaattinen bolus (IAB) 8 tunnin välein 0,5 ml/kg/puoli. Toisen katetrin bolus viivästyy 2 tuntia.
• Ryhmä 2 (jatkuva alueellinen analgesiaryhmä) saa automaattisen ropivakaiini-infuusion (katso yllä oleva pitoisuus iän mukaan) 2 ESP-katetrin kautta. Infuusio-ohjelma on IAB 8 tunnin välein 0,5 ml/kg-puoli. Toisen katetrin bolusta viivästetään 2 tunnilla plasman maksimipitoisuuden pienentämiseksi niin paljon kuin mahdollista.

Molemmat ryhmät saavat parasetamolia 15 mg/kg 6 tunnin välein.

Kaikille ryhmille kipu määritellään COMFORT-asteikon > 17 tai FLACC-asteikon > 3 mukaan.

Kivun hallinta

1. Jos kipu ilmaantuu ennen seuraavaa IAB:tä, kahden IAB:n välinen viive lyhenee 6 tuntiin ilman lääkitystä. Tämä on yleinen käytäntö ääreishermoston hoidossa.
2. Jos lohkon pidennys on riittämätön (T1 - T9) , IAB:ta lisätään 0,1 ml/katetri pumpun sisällä kyseisellä puolella: lisäämällä tilavuutta 10 % Tutkijat lisäävät analgesialohkon pidentymistä. . Tämä volyymin lisäys rajoitetaan yhteen lisäykseen.

1+ 2/ Jos kipu jatkuu vielä 1 tunnin kuluttua, potilas siirretään alla kuvattuun analgesiaan (3) .

3/ Jos kukaan näistä (1 tai 2) potilasta ei saa pelastuskipuhoitoa, aloita Ibuprofeeni 10mg/kg/12 h Kaikki tutkimukseen osallistuneet koulutettiin protokollaan tammikuussa 2018; Tutkimussairaanhoitajat koulutettiin satunnaistukseen ja tiedonkeruuun.

Kipu arvioidaan uudelleen 1 tunnin kuluttua 3a:n jälkeen, jos FLACC < 3: jatka ESP-katetria ja parasetamoli+ibuprofeeni /12h, jos FLACC >3 = huono analgesia Tutkijat lisäävät opioidien aiheuttamaa analgesiaa, kuten ennen tätä tekniikkaa ja käytetään yleisesti vauvojen avosydänleikkauksissa. Morfiini 30 mcg/kg/h.

Katetrien sisäänvientipisteille tehdään Bi Daily -tarkastus. Jos punoitusta pistokohdan ympärillä, katetrit poistetaan ja siirrytään klassiseen IV-kipulääkitykseen mahdollisen infektion estämiseksi. Se julistetaan tutkimuksessa vähäiseksi tapahtumaksi.

ESP-katetrit poistetaan 2 tuntia dreenin poistamisen jälkeen enintään 46 tuntia asettamisen jälkeen.

2 h. Drain-poiston ja ESP-katetrin poiston jälkeen kivunlievitys tapahtuu molemmissa ryhmissä seuraavilla kipulääkkeillä: Efferalgan: 15-20 mg/kg /6h ja Ibuprofeenisirop: 10 mg/kg/12h

Kipuasteikot Tutkijat käyttävät arvioidakseen kipua:

Kun potilas intuboidaan Tutkijat käyttävät asteikkoa Comfort-B. levossa ja rintalastan tai dreenin mobilisoinnin jälkeen (Mob).

Ekstuboinnin jälkeen ja edelleen dreenit jäävät jäljelle. Tutkijat käyttävät FLACC-asteikkoa levossa ja Mob:ssa (sängyssä istuva rintakehän kierto) kivun lokalisaatioanalyysiä.

• Rintalasta
• Selkäkipu
• Drainit o Drainien poistamisen jälkeen tutkijat käyttävät FLACC Scale -tukea ja Mobia (sängyssä istuva rintakehän kierto) ja kivun lokalisointia

Kuukauden kuluttua leikkauksesta tehdään kipuarviointi ensimmäisen kuukauden seurannassa FLACC-asteikolla (lepo ja mobilisaatio) ja analysoidaan myös, pelaako potilas normaalisti vanhempiensa tai huoltajiensa mukaan.

Tilastollinen analyysi

Perustuu aikaisempien laitosten julkaisemattomiin retrospektiivisiin tietoihimme morfiinin kulutuksesta ensimmäisten 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen (leikkauksen päättymisestä 48 tuntiin leikkauksen päättymisen jälkeen) potilailla, jotka saivat kertapistoksella ESP block -leikkauksia ja joille tehtiin avosydänleikkaus (verrokkiryhmä) (keskiarvo 0,998 mg /kg) standardipoikkeamalla 0,323) Hoitunut ryhmä = 0 mg/kg Tutkijat päättävät, että kaikkiaan 14 potilasta käsivarressa tarvitaan saavuttamaan ero 0,4 kahden ryhmän välillä 90 % teholla alfa = 0,05. Tutkijat olettavat, että jopa 10 % on menetetty seurantaan ja 10 % potilaista ei täytä vaatimuksia, joten tutkijat rekisteröivät 20 potilasta kuhunkin ryhmään.