Cateter ESP Vs ESP de injeção única para cirurgia de coração aberto em bebês (ESPINFANT)

O caminho rápido para a extubação após cirurgia cardiotorácica pediátrica está se tornando mais comum após uma série de relatos mostrando que é seguro e eficaz. No entanto, introduziu novos desafios para o controle da dor. Pacientes intubados requerem doses maiores de opioides e benzodiazepínicos para maior conforto. Em pacientes acordados e com respiração espontânea, a dor e a agitação não podem ser tratadas com doses menores.

Alguns centros ainda administram infusões contínuas de opioides e benzodiazepínicos a pacientes extubados. Essas infusões podem não ser necessárias e podem até ser prejudiciais.

Em um estudo piloto de pacientes adultos submetidos a cirurgia de coração aberto nos hospitais VinMec, analgesia regional perioperatória por bloqueio bilateral contínuo do plano eretor da espinha (ESP), os investigadores mostraram que o alívio da dor foi eficiente e a necessidade de opioides nas primeiras 48 horas após -cirurgia foi zero.

Ele confirmou que o impacto das técnicas de anestesia regional nos principais resultados pós-operatórios específicos do procedimento é muito importante para diminuir o uso de opioides no contexto de programas de recuperação acelerada recomendados após cirurgia cardíaca.

Desde abril de 2017, os investigadores estão realizando o bloqueio único bilateral ESP em cirurgia cardíaca em bebês e crianças. No período pós-operatório, os pacientes ainda precisam de 30 horas após o término da cirurgia, pequenas doses de opioides para liberar sua dor de acordo com a avaliação pelas escalas Comfort-B ou/e FLACC após a recuperação dos bloqueios de tiro único. Desde dezembro de 2017, os investigadores estão realizando essas cirurgias com cateteres ESP bilaterais com uma infusão intermitente de doses muito baixas de anestésico local de acordo com as diretrizes] na analgesia de anestesia regional em pediatria para melhorar a analgesia pós-operatória e evitar quaisquer opioides.

O bloqueio ESP é um bloqueio interfascial descrito como uma técnica bastante simples, longe de estruturas anatômicas de risco. Desde a primeira publicação, em novembro de 2016, foi publicado apenas um estudo em crianças , na área de cirurgia torácica.

Esta técnica foi apresentada no Congresso Mundial de Anestesia Regional e Medicina da Dor de 2018 como um opioide livre de dor para cirurgia cardíaca aberta em adultos.

Pesquisadores da Universidade de Stanford relataram também um caso de cirurgia cardíaca aberta, anunciando uma nova era na anestesia cardíaca em adultos. Um estudo no prelo mostra o interesse de um bloqueio torácico semelhante denominado bloqueio do plano de Serratus em cirurgia da aorta torácica em recém-nascidos e lactentes.

O estudo será um ensaio controlado randomizado duplo-cego. Após o consentimento informado dos responsáveis ​​ou pais, bebês e crianças serão randomizados por meio de um gerador de números aleatórios em um dos dois grupos de tratamento.

• O Grupo 1 (controle) receberá uma dose única de anestésico local ropivacaína através de cateteres ESP e 6 horas depois infusão contínua de Iso salina com analgesia de resgate em caso de dor.
• O Grupo 2 (tratamento) receberá uma dose única de anestésico local ropivacaína através de cateteres ESP e 6 horas depois uma infusão contínua de ropivacaína com analgesia de resgate em caso de dor.

Desempenho do cateter A equipe de anestesia verificará se o cateter está inserido no espaço interfascial e não intravascular. Este procedimento será bilateral. O cateter terá uma etiqueta amarela no conector Huer®-Lock para identificar claramente que é um cateter de analgesia regional para evitar erros de injeção incorreta. (Amarelo é a identificação internacional das linhas regionais de anestesia/analgesia).

Após esse controle, uma dose de indução é injetada de acordo com as diretrizes de analgesia em anestesia regional pediátrica.

• Se < 1 ano de idade Ropivacaína 0,1% 0,25 mg/kg/lado
• Se >= 1 ano de idade Ropivacaína 0,2% 0,50 mg/kg/lado

Após 7h de colocação do cateter ESP, uma das enfermeiras da pesquisa clínica procederá à randomização do paciente de acordo com a tabela de randomização e preparará a solução (100 mL) na bomba conforme o protocolo. Eles colocarão o número de identificação do paciente na bomba. A enfermeira receberá instruções para manter estritamente confidencial o conteúdo das bombas. Eles entregarão as bombas preparadas ao anestesiologista e à enfermeira anestesista responsável pelo paciente. Eles conectarão as bombas ao paciente e iniciarão a infusão 8 horas após a indução da anestesia regional conforme o protocolo.

• O Grupo 1 (grupo controle) receberá uma infusão automática de Iso Salina através dos 2 cateteres ESP. O regime de infusão será em bolus automático intermitente (IAB) a cada 8 horas de 0,5mL/kg/lado. O bolus no segundo cateter será atrasado em 2 horas.
• O Grupo 2 (Grupo de analgesia regional contínua) receberá uma infusão automática de Ropivacaína (veja acima a concentração de acordo com a idade) através dos 2 cateteres ESP. O regime de infusão será IAB a cada 8 horas 0,5mL/kg-lado. O bolus no segundo cateter será atrasado em 2 horas para reduzir a concentração plasmática máxima tanto quanto possível.

Ambos os grupos receberão paracetamol 15 mg/kg a cada 6 horas.

Para todos os grupos, a dor será definida de acordo com a Escala COMFORT > 17 ou escala FLACC > 3.

Gestão da dor

1. Se a dor aparecer antes do próximo IAB, o atraso entre 2 IAB será reduzido para 6 horas sem adicionar qualquer medicamento. Essa é uma prática comum no manejo do nervo periférico.
2. Se a extensão do bloqueio for insuficiente (T1 a T9) , o BIA será aumentado em 0,1 mL/cateter da solução dentro da bomba no lado em questão: aumentando o volume em 10% Investigadores aumentarão a extensão do bloqueio de analgesia . Este aumento de volume será limitado a um aumento.

1+ 2/ Se a dor ainda persistir após 1 hora o paciente será encaminhado para a analgesia de resgate descrita a seguir (3) .

3/ Se nenhum desses (1 ou 2) paciente receberá analgesia de resgate iniciar Ibuprofeno 10mg/kg/12 h Todos os participantes dos estudos foram treinados para o protocolo em janeiro de 2018; as enfermeiras da pesquisa foram treinadas para randomização e coleta de dados.

A dor será reavaliada 1 hora após 3a se FLACC < 3: continuar cateteres ESP e paracetamol+ ibuprofeno /12h se FLACC >3 = analgesia ruim Morfina 30 mcg/kg/h.

Será feita uma inspeção bi-diária dos pontos de inserção dos cateteres. Se houver vermelhidão ao redor do ponto de punção, os cateteres serão removidos e trocados para analgesia IV clássica para prevenir qualquer infecção. Será declarado como um incidente menor no estudo.

Os cateteres ESP serão removidos 2 horas após a remoção do dreno, no máximo 46h após a inserção.

2h. após retirada do Dreno e retirada do cateter ESP a analgesia em ambos os grupos será com os seguintes antálgicos: Efferalgan : 15-20 mg/kg/6h e Ibuprofeno sirop : 10 mg/kg/12h

Escalas de dor que os investigadores usarão para avaliar a dor:

Quando o paciente for intubado, os investigadores usarão a escala Comfort-B . em repouso e após pressão no esterno ou mobilização do dreno (Mob).

Após a extubação e ainda os drenos permanecerão Os investigadores usarão a escala FLACC em repouso e no Mob (sentado no leito com rotação do tórax) análise da localização da dor

• Esterno
• Dor nas costas
• Drenos o Após a remoção dos drenos, os investigadores usarão a Escala FLACC de repouso e Mob (sentado no leito, rotação do tórax) e localização da dor

Um mês após a cirurgia será feita uma avaliação da dor durante o 1º mês de acompanhamento com uma escala FLACC (repouso e mobilização) e também analisar se o paciente está jogando normalmente de acordo com seus pais ou responsáveis

Análise estatística

Com base em nossos dados retrospectivos institucionais não publicados anteriores de consumo de morfina nas primeiras 48H após a cirurgia (Fim da cirurgia até 48h após o término da cirurgia) em pacientes que receberam ESP bl0cks de injeção única submetidos a cirurgias cardíacas abertas (grupo controle) (média de 0,998 mg /kg) com desvio padrão 0,323) Grupo tratado = 0 mg/kg Os investigadores determinam que será necessário um total de 14 pacientes por braço para atingir uma diferença de 0,4 entre os 2 grupos com poder de 90% em alfa = 0,05. Os investigadores assumirão que até 10% perderam o acompanhamento e 10% dos pacientes não cumpririam, portanto, os investigadores inscreverão 20 pacientes em cada grupo.