ESP-Katheter vs. Single-Shot-ESP für Operationen am offenen Herzen bei Säuglingen (ESPINFANT)

Fast Track to Extubation nach einer pädiatrischen Herz-Thorax-Operation wird immer häufiger, nachdem eine Reihe von Berichten gezeigt haben, dass sie sicher und wirksam ist. Es hat jedoch neue Herausforderungen für die Schmerzkontrolle eingeführt. Intubierte Patienten benötigen zur Beruhigung größere Dosen von Opioiden und Benzodiazepinen. Bei Patienten, die wach sind und spontan atmen, können Schmerzen und Unruhe nicht mit niedrigeren Dosen behandelt werden.

Einige Zentren verabreichen noch immer kontinuierliche Infusionen von Opioiden und Benzodiazepinen an extubierte Patienten. Diese Infusionen sind möglicherweise nicht erforderlich und können sogar schädlich sein.

In einer Pilotstudie mit erwachsenen Patienten, die sich in VinMec-Krankenhäusern einer Operation am offenen Herzen unterzogen, zeigten die Forscher, dass die Schmerzlinderung in den ersten 48 Stunden nach der Operation wirksam war und Opioide erforderlich waren -Operation war null .

Es bestätigte, dass der Einfluss regionaler Anästhesietechniken auf die wichtigsten eingriffsspezifischen postoperativen Ergebnisse sehr wichtig ist, um den Opioidverbrauch im Zusammenhang mit beschleunigten Erholungsprogrammen zu verringern, die nach einer Herzoperation empfohlen werden.

Seit April 2017 führen Ermittler bilaterale ESP-Single-Shot-Blocks in der Herzchirurgie an Säuglingen und Kindern durch. In der postoperativen Phase benötigen die Patienten noch 30 Stunden nach Ende der Operation kleine Dosen von Opioiden, um ihre Schmerzen gemäß der Bewertung durch Comfort-B oder/und FLACC-Skalen zu lösen, nachdem sich die Single-Shot-Blöcke erholt haben. Seit Dezember 2017 führen die Prüfärzte diese Operationen mit bilateralen ESP-Kathetern mit einer intermittierenden Infusion sehr niedriger Dosen eines Lokalanästhetikums gemäß den Richtlinien ] in Regionalanästhesie-Analgesie bei Kindern durch, um die postoperative Analgesie zu verbessern und Opioide zu vermeiden.

Der ESP-Block ist ein interfaszialer Block, der als recht einfache Technik beschrieben wird, weit entfernt von riskanten anatomischen Strukturen. Seit der Erstveröffentlichung im November 2016 wurde nur eine Studie an Kindern in der Thoraxchirurgie veröffentlicht.

Diese Technik wurde auf dem Weltkongress für Regionalanästhesie und Schmerzmedizin 2018 als opioidfreies, schmerzfreies Verfahren für Operationen am offenen Herzen bei Erwachsenen vorgestellt.

Forscher der Stanford University berichteten auch über einen Fall bei Operationen am offenen Herzen, der eine neue Ära in der Herzanästhesie bei Erwachsenen ankündigte. Eine im Druck befindliche Studie zeigt das Interesse eines ähnlichen Thoraxblocks namens Serratus plane block in der thorakalen Aortenchirurgie bei Neugeborenen und Säuglingen .

Die Studie wird eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie sein. Nach informierter Zustimmung von Erziehungsberechtigten oder Eltern werden Säuglinge und Kinder über einen Zufallszahlengenerator in eine von zwei Behandlungsgruppen randomisiert.

• Gruppe 1 (Kontrolle) erhält eine Einmaldosis des Lokalanästhetikums Ropivacain über ESP-Katheter und 6 Stunden später eine kontinuierliche Infusion von Iso-Kochsalzlösung mit einer Notfall-Analgesie im Falle von Schmerzen.
• Gruppe 2 (Behandlung) erhält eine Einzeldosis des Lokalanästhetikums Ropivacain über ESP-Katheter und 6 Stunden später eine kontinuierliche Infusion von Ropivacain mit einer Notfall-Analgesie im Falle von Schmerzen.

Leistung des Katheters Das Anästhesieteam überprüft, ob der Katheter im interfaszialen Raum und nicht intravaskulär eingeführt wird. Dieses Verfahren wird bilateral sein. Der Katheter hat ein gelbes Etikett auf dem Huer®-Lock-Konnektor, um eindeutig zu kennzeichnen, dass es sich um einen regionalen Analgesiekatheter handelt, um Fehler durch Fehlinjektionen zu vermeiden. (Gelb ist die internationale Bezeichnung für Regionalanästhesie-/Analgesielinien).

Nach dieser Kontrolle wird eine Induktionsdosis gemäß den Richtlinien der pädiatrischen Regionalanästhesie-Analgesie injiziert.

• Wenn < 1 Jahr alt Ropivacain 0,1 % 0,25 mg/kg/Seite
• Wenn >= 1 Jahr alt Ropivacain 0,2 % 0,50 mg/kg/Seite

Nachdem der ESP-Katheter 7 Stunden lang platziert wurde, wird eine der klinischen Forschungsschwestern mit der Randomisierung des Patienten gemäß der Randomisierungstabelle fortfahren und die Lösung (100 ml) in der Pumpe gemäß Protokoll vorbereiten. Sie bringen die ID-Nummer des Patienten auf der Pumpe an. Die Krankenschwester wird angewiesen, den Inhalt der Pumpen streng vertraulich zu behandeln. Sie liefern die vorbereiteten Pumpen an den für den Patienten zuständigen Anästhesisten und Anästhesisten. Sie schließen die Pumpen an den Patienten an und beginnen die Infusion 8 Stunden nach Einleitung der Regionalanästhesie gemäß Protokoll.

• Gruppe 1 (Kontrollgruppe) erhält eine automatische Iso-Saline-Infusion durch die 2 ESP-Katheter. Das Infusionsschema ist ein intermittierender automatischer Bolus (IAB) alle 8 Stunden mit 0,5 ml/kg/Seite. Der Bolus auf dem zweiten Katheter wird um 2 Stunden verzögert.
• Gruppe 2 (kontinuierliche regionale Analgesiegruppe) erhält eine automatische Infusion von Ropivacain (Konzentration nach Alter siehe oben) durch die 2 ESP-Katheter. Das Infusionsschema ist IAB alle 8 Stunden 0,5 ml/kg-Seite. Der Bolus auf dem zweiten Katheter wird um 2 Stunden verzögert, um die maximale Plasmakonzentration so weit wie möglich zu reduzieren.

Beide Gruppen erhalten alle 6 Stunden 15 mg/kg Paracetamol.

Für alle Gruppen wird der Schmerz nach der COMFORT-Skala > 17 oder der FLACC-Skala > 3 definiert.

Management des Schmerzes

1. Wenn vor dem nächsten IAB Schmerzen auftreten, wird die Verzögerung zwischen 2 IAB auf 6 Stunden reduziert, ohne dass Medikamente hinzugefügt werden müssen. Dies ist eine gängige Praxis bei der Behandlung peripherer Nerven.
2. Wenn die Blockverlängerung unzureichend ist (T1 bis T9), wird der IAB um 0,1 ml/Katheter der Lösung in der Pumpe auf der betroffenen Seite erhöht: durch Erhöhung des Volumens um 10 % erhöhen die Prüfärzte die Verlängerung der Analgesieblockade . Diese Volumenerhöhung ist auf eine Erhöhung begrenzt.

1+ 2/ Wenn der Schmerz nach 1 Stunde immer noch anhält, wird der Patient auf die unten beschriebene Notfall-Analgesie verlegt (3) .

3/ Wenn keiner dieser (1 oder 2) Patienten Notfall-Analgetika erhält, beginnen Sie mit Ibuprofen 10 mg/kg/12 h. Alle Studienteilnehmer wurden im Januar 2018 im Protokoll geschult; Die Forschungskrankenschwestern wurden in Randomisierung und Datenerhebung geschult.

Schmerz wird 1 Stunde nach 3a neu bewertet, wenn FLACC < 3: weiterhin ESP-Katheter und Paracetamol + Ibuprofen /12 h, wenn FLACC > 3 = schlechte Analgesie Morphin 30 mcg/kg/h.

Eine zweitägige Inspektion der Kathetereinführungspunkte wird durchgeführt. Bei Rötungen um die Punktionsstelle werden die Katheter entfernt und auf klassische intravenöse Analgesie umgestellt, um Infektionen vorzubeugen. Es wird in der Studie als geringfügiger Zwischenfall deklariert.

ESP-Katheter werden 2 Stunden nach Entfernung der Drainage entfernt, maximal 46 Stunden nach dem Einsetzen.

2 Std. nach Entfernung der Drainage und Entfernung des ESP-Katheters erfolgt die Analgesie in beiden Gruppen mit den folgenden Analgika: Efferalgan: 15–20 mg/kg/6 h und Ibuprofen sirop: 10 mg/kg/12 h

Schmerzskalen, mit denen die Ermittler den Schmerz bewerten:

Wenn der Patient intubiert wird, verwenden die Ermittler die Skala Comfort-B. in Ruhe und nach Druck auf das Brustbein oder Drainagemobilisation (Mob).

Nach Extubation und noch Drainagen bleiben die Ermittler die FLACC-Skala in Ruhe und bei Mob (im Bett sitzend Rotation des Thorax) Analyse der Lokalisation des Schmerzes

• Sternum
• Rückenschmerzen
• Drainagen o Nach Entfernung der Drainagen verwenden die Ermittler FLACC Scale Ruhe und Mob (Rotation des Brustkorbs im Bett) und Schmerzlokalisierung

Einen Monat nach der Operation wird während des ersten Monats eine Schmerzbewertung mit einer FLACC-Skala (Ruhe und Mobilisation) durchgeführt und auch analysiert, ob der Patient laut seinen Eltern oder Erziehungsberechtigten normal spielt

statistische Analyse

Basierend auf unseren früheren institutionellen, unveröffentlichten retrospektiven Daten zum Morphinkonsum in den ersten 48 Stunden nach der Operation (Ende der Operation bis 48 Stunden nach Ende der Operation) bei Patienten, die Einzelschuss-ESP-Blöcke erhielten und sich Operationen am offenen Herzen unterzogen (Kontrollgruppe) (Mittelwert 0,998 mg /kg) mit einer Standardabweichung von 0,323) Behandelte Gruppe = 0 mg/kg Die Forscher stellen fest, dass insgesamt 14 Patienten pro Arm benötigt werden, um eine Differenz von 0,4 zwischen den 2 Gruppen mit 90 % Power bei Alpha = 0,05 zu erreichen. Die Ermittler gehen davon aus, dass bis zu 10 % der Nachsorge verloren gehen und 10 % der Patienten nicht konform sind, sodass die Ermittler 20 Patienten in jede Gruppe aufnehmen werden.