Catéter ESP versus inyección única ESP para cirugía a corazón abierto en bebés (ESPINFANT)

La vía rápida a la extubación después de la cirugía cardiotorácica pediátrica se está volviendo más común después de una serie de informes que muestran que es segura y eficaz. Sin embargo, ha introducido nuevos desafíos para el control del dolor. Los pacientes intubados requieren dosis más altas de opioides y benzodiazepinas para sentirse cómodos. En pacientes que están despiertos y respiran espontáneamente, el dolor y la agitación no pueden tratarse con dosis más bajas.

Algunos centros todavía administran infusiones continuas de opioides y benzodiazepinas a pacientes extubados. Estas infusiones pueden no ser necesarias e incluso pueden ser perjudiciales.

En un estudio piloto de pacientes adultos que se sometieron a cirugía a corazón abierto en los hospitales VinMec, analgesia regional perioperatoria mediante bloqueo del plano erector de la columna (ESP) bilateral continuo, los investigadores demostraron que el alivio del dolor fue eficiente y el requerimiento de opiáceos en las primeras 48 horas posteriores -la cirugía fue cero.

Confirmó que el impacto de las técnicas de anestesia regional en los principales resultados postoperatorios específicos del procedimiento es muy importante para disminuir el uso de opioides en el contexto de los programas de recuperación acelerada que se recomiendan después de la cirugía cardíaca.

Desde abril de 2017, los investigadores están realizando bloqueos de disparo único ESP bilaterales en cirugía cardíaca en bebés y niños. En el período postoperatorio, los pacientes aún necesitan 30 horas después del final de la cirugía, pequeñas dosis de opioides para aliviar su dolor de acuerdo con la evaluación de las Escalas Comfort-B o/y FLACC después de que se recuperaron los bloques de un solo disparo. Desde diciembre de 2017, los investigadores están realizando estas cirugías con catéteres ESP bilaterales con una infusión intermitente de dosis muy bajas de anestésico local de acuerdo con las pautas ] en analgesia de anestesia regional en pediatría para mejorar la analgesia posoperatoria y evitar los opioides.

El bloqueo ESP es un bloqueo interfascial descrito como una técnica bastante sencilla, alejada de estructuras anatómicas de riesgo. Desde la primera publicación en noviembre de 2016 solo se ha publicado un estudio en niños, en cirugía torácica.

Esta técnica ha sido presentada en el Congreso Mundial de Anestesia Regional y Medicina del Dolor de 2018 como una técnica libre de opioides y sin dolor para cirugía a corazón abierto en adultos.

Investigadores de la Universidad de Stanford informaron también de un caso en cirugía a corazón abierto que anuncia una nueva era en la anestesia cardíaca en adultos. Un estudio en prensa muestra el interés de un bloqueo torácico similar denominado bloqueo del plano de Serratus en la cirugía de la aorta torácica en recién nacidos y lactantes.

El estudio será un ensayo controlado aleatorio doble ciego. Después del consentimiento informado de los tutores o padres, los bebés y los niños serán asignados al azar a través de un generador de números aleatorios en uno de los dos grupos de tratamiento.

• El grupo 1 (control) recibirá una dosis única de anestésico local ropivacaína a través de catéteres ESP y 6 horas después una infusión continua de solución salina Iso con analgesia de rescate en caso de dolor.
• El grupo 2 (tratamiento) recibirá una dosis única de anestésico local ropivacaína a través de catéteres ESP y 6 horas después una infusión continua de ropivacaína con analgesia de rescate en caso de dolor.

Rendimiento del catéter El equipo de anestesia verificará que el catéter se inserte en el espacio interfascial en lugar de intravascular. Este procedimiento será bilateral. El catéter tendrá una etiqueta amarilla en el conector Huer®-Lock para identificar claramente que se trata de un catéter de analgesia regional para evitar errores por falta de inyección. (El amarillo es la identificación internacional de las líneas de anestesia/analgesia regionales).

Luego de este control se inyecta una dosis de inducción de acuerdo a las guías de analgesia en anestesia regional pediátrica.

• Si < 1 año Ropivacaína 0,1% 0,25 mg/kg/lado
• Si >= 1 año Ropivacaína 0,2% 0,50 mg/kg/lado

A las 7h de haber colocado el catéter ESP, una de las enfermeras de investigación clínica procederá a la aleatorización del paciente según la tabla de aleatorización, y preparará la solución (100 mL) en la bomba según protocolo. Pondrán el número de identificación del paciente en la bomba. La enfermera recibirá instrucciones para mantener estrictamente confidencial el contenido de las bombas. Entregarán las bombas preparadas al anestesiólogo y enfermera de anestesia a cargo del paciente. Conectarán las bombas al paciente y comenzarán la infusión 8 horas después de la inducción de la anestesia regional según el protocolo.

• El grupo 1 (grupo de control) recibirá una infusión automática de Iso Saline a través de los 2 catéteres ESP. El régimen de infusión será en bolo automático intermitente (IAB) cada 8 horas de 0,5 ml/kg/lado. El bolo del segundo catéter se retrasará 2 horas.
• El Grupo 2 (Grupo de analgesia regional continua) recibirá una infusión automática de Ropivacaína (ver arriba para la concentración según la edad) a través de los 2 catéteres ESP. El régimen de infusión será BIA cada 8 horas 0,5mL/kg-lado. El bolo en el segundo catéter se retrasará 2 horas para reducir la concentración plasmática máxima tanto como sea posible.

Ambos grupos recibirán paracetamol 15 mg/kg cada 6 h.

Para todos los grupos el dolor se definirá según la escala COMFORT > 17 o la escala FLACC > 3.

Manejo del dolor

1. Si el dolor aparece antes del próximo BIA, la demora entre 2 BIA se reducirá a 6 horas sin agregar ningún medicamento. Esta es una práctica común en el manejo de los nervios periféricos.
2. Si la extensión del bloqueo es insuficiente (T1 a T9), el IAB se incrementará en 0,1 mL/catéter de la solución dentro de la bomba en el lado afectado: al aumentar el volumen en un 10 % Los investigadores aumentarán la extensión del bloqueo analgésico . Este aumento de volumen se limitará a un aumento.

1+ 2/ Si el dolor persiste después de 1 hora, se cambiará al paciente a la analgesia de rescate que se describe a continuación (3) .

3/ Si ninguno de esos (1 o 2) pacientes recibirá analgesia de rescate, comience con ibuprofeno 10 mg/kg/12 h. Todos los participantes en los estudios fueron capacitados en el protocolo en enero de 2018; las enfermeras de investigación fueron capacitadas para la aleatorización y la recopilación de datos.

El dolor será reevaluado 1 hora después de 3a si FLACC < 3: continuar catéteres ESP y paracetamol+ibuprofeno/12h si FLACC >3 = mala analgesia Los investigadores agregarán analgesia por opioides como antes de esta técnica y comúnmente utilizada en cirugías a corazón abierto en lactantes o Morfina 30 mcg/kg/h.

Se realizará una inspección bidiaria de los puntos de inserción de los catéteres. Si hay enrojecimiento alrededor del punto de punción, se retirarán los catéteres y se cambiará a la analgesia IV clásica para prevenir cualquier infección. Se declarará como incidencia menor en el estudio.

Los catéteres ESP se retirarán 2 horas después de la extracción del drenaje, máximo 46 horas después de la inserción.

2 horas después de retirar el drenaje y retirar el catéter ESP la analgesia en ambos grupos será con los siguientes antálgicos: Efferalgan: 15-20 mg/kg/6h e Ibuprofeno sirop: 10 mg/kg/12h

Escalas de dolor que los investigadores utilizarán para evaluar el dolor:

Cuando el paciente sea intubado, los investigadores utilizarán la escala Comfort-B. en reposo y después de la presión en el esternón o la movilización de drenaje (Mob).

Después de la extubación y aún quedarán drenajes Los investigadores utilizarán la escala FLACC en reposo y en Mob (sentado en la cama rotación del tórax) análisis de la localización del dolor

• Esternón
• Dolor de espalda
• Drenajes o Después de la extracción de los drenajes, los investigadores utilizarán la Escala FLACC de reposo y Mob (rotación del tórax sentada en la cama) y localización del dolor.

Un mes después de la cirugía se realizará una valoración del dolor durante el 1er mes de seguimiento con una escala FLACC (reposo y Movilización) y además se analizará si el paciente juega con normalidad según sus padres o tutores

análisis estadístico

Basado en nuestros datos retrospectivos institucionales previos no publicados del consumo de morfina en las primeras 48 horas después de la cirugía (desde el final de la cirugía hasta las 48 horas después del final de la cirugía) en pacientes que recibieron bloqueos ESP de una sola inyección que se sometieron a cirugías a corazón abierto (grupo control) (media 0,998 mg /kg) con desviación estándar 0,323) Grupo tratado = 0 mg/kg Los investigadores determinan que se necesitará un total de 14 pacientes por brazo para lograr una diferencia de 0,4 entre los 2 grupos con una potencia del 90% en alfa =0,05. Los investigadores asumirán hasta un 10 % de pérdidas durante el seguimiento y que el 10 % de los pacientes no cumplirían, por lo que los investigadores inscribirán a 20 pacientes en cada grupo.