ESP-kateter vs Single Shot ESP til åben hjertekirurgi hos spædbørn (ESPINFANT)

Hurtig vej til ekstubation efter pædiatrisk kardiothoraxkirurgi er ved at blive mere almindelig efter en række rapporter, der viser, at det er sikkert og effektivt. Det har dog introduceret nye udfordringer for smertekontrol. Intuberede patienter har brug for større doser af opioider og benzodiazepiner for komfort. Hos patienter, der er vågne og spontant trækker vejret, kan smerter og agitation ikke behandles med lavere doser.

Nogle centre administrerer stadig kontinuerlige infusioner af opioid og benzodiazepiner til ekstuberede patienter. Disse infusioner er muligvis ikke nødvendige og kan endda være skadelige.

I et pilotstudie af voksne patienter, der gennemgår åben hjertekirurgi på VinMec hospitaler, perioperativ regional analgesi ved kontinuerlig bilateral erector spinae plane (ESP) blok, viste efterforskerne, at smertelindringen var effektiv og behovet for opioider i de første 48 timer efter - operationen var nul.

Det bekræftede, at indvirkningen af ​​regionale anæstesiteknikker på hovedprocedurespecifikke postoperative resultater er meget vigtig for at reducere opioidbrug i forbindelse med hurtige genopretningsprogrammer, der anbefales efter hjertekirurgi.

Siden april 2017 har efterforskere udført bilateral ESP-enkeltskudsblokering i hjertekirurgi på spædbørn og børn. I den postoperative periode har patienterne stadig brug for 30 timer efter afslutningen af ​​operationen små doser opioider for at frigøre deres smerte i henhold til evalueringen af ​​Comfort-B eller/og FLACC-skalaer, efter at enkeltskudsblokkene er genvundet. Siden december 2017 har efterforskerne udført disse operationer med bilaterale ESP-katetre med en intermitterende infusion af meget lave doser af lokalbedøvelse i henhold til retningslinjerne ] i regional anæstesi analgesi i pædiatrisk for at forbedre den postoperative analgesi og undgå opioider.

ESP-blokken er en interfascial blok, der beskrives som en ganske simpel teknik, langt fra risikable anatomiske strukturer. Siden den første udgivelse i november 2016 er der kun blevet publiceret én undersøgelse om børn inden for thoraxkirurgi.

Denne teknik er blevet præsenteret på 2018 verdenskongressen om regional anæstesi og smertemedicin som en opioidfri smertefri til åben hjertekirurgi hos voksne.

Forskere fra Stanford University rapporterede også et tilfælde i åben hjertekirurgi, der annoncerer en ny æra inden for hjerteanæstesi hos voksne. En undersøgelse i pressen viser interessen for en lignende thoraxblok ved navn Serratus plane block i thoraxaortakirurgi hos nyfødte og spædbørn.

Studiet vil være et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg. Efter informeret samtykke fra værger eller forældre vil spædbørn og børn blive randomiseret via en tilfældig talgenerator i en af ​​to behandlingsgrupper.

• Gruppe 1 (kontrol) vil modtage en enkelt skuddosis af lokalbedøvende ropivacain gennem ESP-katetre og 6 timer senere kontinuerlig infusion af Iso saltvand med en redningsanalgesi i tilfælde af smerte.
• Gruppe 2 (behandling) vil modtage en enkelt skuddosis lokalbedøvende ropivacain gennem ESP-katetre og 6 timer senere en kontinuerlig infusion af ropivacain med en redningsanalgesi i tilfælde af smerte.

Kateterydelse Anæstesiteamet vil kontrollere, at kateteret er indsat i det interfasciale rum i stedet for intravaskulært. Denne procedure vil være bilateral. Kateteret vil have en gul etiket på Huer®-Lock-stikket for tydeligt at identificere, at det er regionalt analgesikateter for at forhindre fejl ved fejlinjektion. (Gul er den internationale identifikation af regionale anæstesi/analgesi linjer).

Efter denne kontrol injiceres en induktionsdosis i henhold til retningslinjerne for regional anæstesi for børn.

• Hvis < 1 år gammel Ropivacain 0,1 % 0,25 mg/kg/side
• Hvis >= 1 år gammel Ropivacain 0,2 % 0,50 mg/kg/side

Efter 7 timer er ESP-kateteret blevet placeret, vil en af ​​de kliniske forskningssygeplejersker gå videre til randomiseringen af ​​patienten i henhold til randomiseringstabellen og forberede opløsningen (100 ml) i pumpen i henhold til protokol. De vil sætte patientens ID-nummer på pumpen. Sygeplejersken vil modtage instruktion i at holde indholdet af pumperne strengt fortroligt. De vil levere de klargjorte pumper til den patientansvarlige anæstesilæge og anæstesisygeplejerske. De vil forbinde pumperne til patienten og starte infusionen 8 timer efter regional anæstesi-induktion i henhold til protokol.

• Gruppe 1 (kontrolgruppe) vil modtage en automatisk Iso Saline-infusion gennem de 2 ESP-katetre. Infusionsregimet vil være intermitterende automatisk bolus (IAB) hver 8. time på 0,5 ml/kg/side. Bolus på det andet kateter vil blive forsinket med 2 timer.
• Gruppe 2 (Kontinuerlig regional analgesigruppe) vil modtage en automatisk infusion af Ropivacain (se ovenfor for koncentration efter alder) gennem de 2 ESP-katetre. Infusionsregimet vil være IAB hver 8. time 0,5 ml/kg side. Bolus på det andet kateter vil blive forsinket med 2 timer for at reducere den maksimale plasmakoncentration så meget som muligt.

Begge grupper vil modtage paracetamol 15 mg/kg hver 6. time.

For alle grupper vil smerte blive defineret efter COMFORT-skala > 17 eller FLACC-skala > 3.

Håndtering af smerten

1. Hvis der opstår smerter før næste IAB, vil forsinkelsen mellem 2 IAB blive reduceret til 6 timer uden tilføjelse af medicin. Dette er en almindelig praksis i perifer nervebehandling.
2. Hvis blokforlængelsen er utilstrækkelig (T1 til T9), vil IAB øges med 0,1 ml/kateter af opløsningen inde i pumpen på den pågældende side: Ved at øge volumen med 10 % vil efterforskerne øge forlængelsen af ​​analgesiblokken . Denne stigning i volumen vil være begrænset til én stigning.

1+ 2/ Hvis smerten stadig vedvarer efter 1 time, vil patienten blive flyttet til redningsanalgesi beskrevet nedenfor (3) .

3/ Hvis ingen af ​​disse (1 eller 2) patienter vil modtage redningsanalgesi, start Ibuprofen 10mg/kg/12 timer. Alle deltagere i undersøgelserne blev trænet til protokollen i januar 2018; forskningssygeplejerskerne blev uddannet til randomisering og dataindsamling.

Smerter vil blive revurderet 1 time efter 3a, hvis FLACC < 3: Fortsæt ESP katetre og paracetamol+ ibuprofen /12 timer, hvis FLACC >3 = dårlig analgesi Undersøgere vil tilføje analgesi med opioider som før denne teknik og almindeligvis brugt i åbne hjerteoperationer hos spædbørn o Morfin 30 mcg/kg/h.

En Bi-Daglig inspektion af katetrenes indføringspunkter vil blive udført. Hvis rødme omkring punkteringspunktet vil katetrene blive fjernet og skifte til klassisk IV analgesi for at forhindre enhver infektion. Det vil blive erklæret som en mindre hændelse i undersøgelsen.

ESP katetre vil blive fjernet 2 timer efter drænfjernelse maksimalt 46 timer efter indsættelse.

2 timer. efter fjernelse af dræn og fjernelse af ESP-kateter vil smertestillende i begge grupper være med følgende antalgika: Efferalgan: 15-20 mg/kg /6t og Ibuprofen sirop: 10 mg/kg/12t.

Smerteskalaer Efterforskere vil bruge til at evaluere smerten:

Når patienten skal intuberes, vil efterforskerne bruge skalaen Comfort-B. i hvile og efter tryk på brystbenet eller drænmobilisering (Mob).

Efter ekstubering og stadig dræn vil efterforskerne bruge FLACC skala i hvile og ved Mob (siddende i seng rotation af thorax) analyse af lokaliseringen af ​​smerten

• Sternum
• Rygsmerte
• Dræn o Efter fjernelse af dræn Efterforskere vil bruge FLACC Scale rest and Mob (siddende i sengen rotation af thorax) og smertelokalisering

En måned efter operationen vil der blive foretaget en smertevurdering i løbet af den første månedsopfølgning med en FLACC-skala (hvile og mobilisering) og også analysere, om patienten spiller normalt ifølge sine forældre eller værger

Statistisk analyse

Baseret på vores tidligere institutionelle upublicerede retrospektive data om morfinforbrug i de første 48 timer efter operationen (afslutningen af ​​operationen til 48 timer efter operationens afslutning) hos patienter, der modtog enkelt skud ESP-blokke, som gennemgik åbne hjerteoperationer (kontrolgruppe) (gennemsnitlig 0,998 mg /kg) med standardafvigelse 0,323) Behandlet gruppe = 0 mg/kg Efterforskere fastslår, at der vil være behov for i alt 14 patienter pr. arm for at opnå en forskel på 0,4 mellem de 2 grupper med 90 % effekt ved alfa =0,05. Efterforskerne vil antage, at op til 10 % tabte for at følge op, og 10 % af patienterne ville være ikke-kompatible, så efterforskerne vil indskrive 20 patienter i hver gruppe.