ESP-katheter versus enkelvoudige ESP voor openhartchirurgie bij zuigelingen (ESPINFANT)

Snelle weg naar extubatie na cardiothoracale chirurgie bij kinderen komt steeds vaker voor na een aantal rapporten die aantonen dat het veilig en effectief is. Het heeft echter nieuwe uitdagingen voor pijnbeheersing geïntroduceerd. Geïntubeerde patiënten hebben grotere doses opioïden en benzodiazepinen nodig voor hun comfort. Bij patiënten die wakker zijn en spontaan ademen, kunnen pijn en agitatie niet met lagere doses worden behandeld.

Sommige centra dienen nog steeds continue infusies van opioïden en benzodiazepines toe aan geëxtubeerde patiënten. Deze infusies zijn misschien niet nodig en kunnen zelfs schadelijk zijn.

In een pilootstudie van volwassen patiënten die een openhartoperatie ondergingen in VinMec-ziekenhuizen, peri-operatieve regionale analgesie door continue bilaterale erector spinae plane (ESP) blokkade, toonden de onderzoekers aan dat de pijnverlichting efficiënt was en de behoefte aan opioïden in de eerste 48 uur na -operatie was nul.

Het bevestigde dat de impact van regionale anesthesietechnieken op de belangrijkste procedurespecifieke postoperatieve uitkomsten erg belangrijk is bij het verminderen van het gebruik van opioïden in de context van versnelde herstelprogramma's die worden aanbevolen na hartchirurgie.

Sinds april 2017 voeren onderzoekers bilateraal ESP enkelschotsblok uit bij hartchirurgie bij zuigelingen en kinderen. In de postoperatieve periode hebben de patiënten 30 uur na het einde van de operatie nog steeds kleine doses opioïden nodig om hun pijn te verminderen volgens de evaluatie door Comfort-B en/of FLACC-schalen nadat de eenmalige blokkades zijn hersteld. Sinds december 2017 voeren onderzoekers deze operaties uit met bilaterale ESP-katheters met een intermitterend infuus van zeer lage doses lokaal anestheticum volgens de richtlijnen] bij regionale anesthesie analgesie bij kinderen om de postoperatieve analgesie te verbeteren en opioïden te vermijden.

Het ESP-blok is een interfasciaal blok dat wordt beschreven als een vrij eenvoudige techniek, verre van risicovolle anatomische structuren. Sinds de eerste publicatie in november 2016 is er slechts één studie bij kinderen gepubliceerd, namelijk bij thoraxchirurgie.

Deze techniek is op het Wereldcongres over regionale anesthesie en pijngeneeskunde 2018 gepresenteerd als een opioïdvrije, pijnvrije techniek voor openhartoperaties bij volwassenen.

Onderzoekers van Stanford University rapporteerden ook een geval van openhartchirurgie, waarmee een nieuw tijdperk in cardiale anesthesie bij volwassenen werd aangekondigd. Een studie in de pers toont de interesse aan van een soortgelijk thoracaal blok genaamd Serratus-vlakblok bij thoracale aorta-chirurgie bij pasgeborenen en zuigelingen.

De studie zal een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie zijn. Na geïnformeerde toestemming van voogden of ouders, worden baby's en kinderen via een willekeurige nummergenerator gerandomiseerd in een van de twee behandelingsgroepen.

• Groep 1 (controlegroep) krijgt een enkelvoudige dosis lokaal anestheticum ropivacaïne via ESP-katheters en 6 uur later een continue infusie van Iso-zoutoplossing met een reddings-analgesie in geval van pijn.
• Groep 2 (behandeling) krijgt een enkelvoudige dosis lokaal anestheticum ropivacaïne via ESP-katheters en 6 uur later een continue infusie van ropivacaïne met een nood-analgesie in geval van pijn.

Katheterwerking Het anesthesieteam zal controleren of de katheter in de interfasciale ruimte is ingebracht in plaats van intravasculair. Deze procedure zal bilateraal zijn. De katheter heeft een geel label op de Huer®-Lock-connector om duidelijk aan te geven dat het een katheter voor regionale analgesie is, om fouten als gevolg van een verkeerde injectie te voorkomen. (Geel is de internationale identificatie van lijnen voor regionale anesthesie/analgesie).

Na deze controle wordt een inductiedosis geïnjecteerd volgens de richtlijnen voor pediatrische regionale anesthesie en analgesie.

• Indien < 1 jaar oud Ropivacaïne 0,1% 0,25 mg/kg/zijde
• Indien >= 1 jaar oud Ropivacaïne 0,2% 0,50 mg/kg/zijde

Nadat de ESP-katheter om 7 uur is geplaatst, gaat een van de klinisch onderzoeksverpleegkundigen over tot randomisatie van de patiënt volgens de randomisatietabel en bereidt de oplossing (100 ml) in de pomp voor volgens het protocol. Zij zetten het ID-nummer van de patiënt op de pomp. De verpleegkundige krijgt instructies om de inhoud van de pompen strikt geheim te houden. Zij bezorgen de voorbereide pompen aan de anesthesioloog en anesthesieverpleegkundige die verantwoordelijk zijn voor de patiënt. Ze zullen de pompen aansluiten op de patiënt en de infusie starten 8 uur na de inductie van de regionale anesthesie volgens het protocol.

• Groep 1 (controlegroep) krijgt een automatisch Iso Saline-infuus via de 2 ESP-katheters. Het infusieregime is een intermitterende automatische bolus (IAB) elke 8 uur van 0,5 ml/kg/zijde. De bolus op de tweede katheter wordt met 2 uur vertraagd.
• Groep 2 (groep met continue regionale analgesie) krijgt een automatische infusie van ropivacaïne (zie hierboven voor concentratie volgens leeftijd) via de 2 ESP-katheters. Het infusieregime is IAB elke 8 uur 0,5 ml/kg-zijde. De bolus op de tweede katheter wordt met 2 uur uitgesteld om de maximale plasmaconcentratie zoveel mogelijk te verlagen.

Beide groepen krijgen elke 6 uur paracetamol 15 mg/kg.

Voor alle groepen wordt pijn gedefinieerd volgens de COMFORT-schaal > 17 of de FLACC-schaal > 3.

Beheer van de pijn

1. Als pijn optreedt vóór de volgende IAB, wordt de vertraging tussen 2 IAB teruggebracht tot 6 uur zonder medicatie toe te voegen. Dit is een gangbare praktijk bij het beheer van perifere zenuwen.
2. Als de verlenging van het analgesieblok onvoldoende is (T1 tot T9), wordt IAB verhoogd met 0,1 ml/katheter van de oplossing in de pomp aan de betreffende kant: door het volume met 10% te verhogen Onderzoekers zullen de extensie van het analgesieblok vergroten . Deze volumestijging zal beperkt blijven tot één verhoging.

1+ 2/ Als de pijn na 1 uur nog steeds aanhoudt, wordt de patiënt verplaatst naar de hieronder beschreven reddings-analgesie (3) .

3/ Als geen van deze (1 of 2) patiënten nood-analgesie krijgt, start dan met Ibuprofen 10 mg/kg/12 uur. Alle deelnemers aan de onderzoeken werden in januari 2018 getraind volgens het protocol; de onderzoeksverpleegkundigen werden getraind in randomisatie en gegevensverzameling.

Pijn wordt 1 uur na 3a opnieuw beoordeeld als de FLACC < 3: ga door met ESP-katheters en paracetamol+ ibuprofen /12u als de FLACC >3 = slechte analgesie Morfine 30 mcg/kg/uur.

Er wordt een tweedaagse inspectie van de inbrengpunten van de katheters uitgevoerd. Als roodheid rond het prikpunt optreedt, worden de katheters verwijderd en wordt overgegaan op klassieke IV-analgesie om infectie te voorkomen. Het zal in het onderzoek als een klein incident worden aangemerkt.

ESP-katheters worden 2 uur na het verwijderen van de drain maximaal 46 uur na het inbrengen verwijderd.

2 uur. nadat de drain is verwijderd en de ESP-katheter is verwijderd, is de analgesie in beide groepen met de volgende antalgica: Efferalgan: 15-20 mg/kg/6 uur en Ibuprofen siroop: 10 mg/kg/12 uur

Pijnschalen Onderzoekers zullen gebruiken om de pijn te evalueren:

Wanneer de patiënt wordt geïntubeerd Onderzoekers gebruiken weegschaal Comfort-B. in rust en na druk op het borstbeen of drainmobilisatie (Mob).

Na extubatie blijven er drains achter Onderzoekers gebruiken de FLACC-schaal in rust en bij Mob (zittend in bed rotatie van de thorax) analyse van de lokalisatie van de pijn

• Borstbeen
• Rugpijn
• Drains o Na verwijdering van de drains Onderzoekers zullen FLACC-schaalrust en mob (zitten in bedrotatie van de thorax) en pijnlokalisatie gebruiken

Een maand na de operatie zal tijdens de eerste maand follow-up een pijnbeoordeling worden uitgevoerd met een FLACC-schaal (rust en mobilisatie) en zal ook worden geanalyseerd of de patiënt normaal speelt volgens zijn ouders of voogden

statistische analyse

Gebaseerd op onze eerdere institutionele niet-gepubliceerde retrospectieve gegevens van morfineconsumptie in de eerste 48 uur na de operatie (einde van de operatie tot 48 uur na het einde van de operatie) bij patiënten die enkelvoudige ESP-blokken kregen die openhartoperaties ondergingen (controlegroep) (gemiddeld 0,998 mg /kg) met standaarddeviatie 0,323) Behandelde groep = 0 mg/kg Onderzoekers stellen vast dat er in totaal 14 patiënten per arm nodig zullen zijn om een ​​verschil van 0,4 te bereiken tussen de 2 groepen met 90% vermogen bij alfa = 0,05. Onderzoekers gaan ervan uit dat tot 10% verloren gaat voor follow-up en dat 10% van de patiënten niet-compliant is, dus onderzoekers zullen 20 patiënten in elke groep inschrijven.