식도위암 수술 후 CPET 및 결과

연구 개요 및 배경

체력 저하(심폐 운동 검사(CPET)를 사용하여 객관적으로 측정)가 수술 후 수술 결과를 악화시킬 것이라는 가설을 세웠습니다(전체 생존 감소 및 Clavien-Dindo-Demartines 점수로 측정한 병원 내 이환율 증가). 우리는 상부 위장관 암 수술 전에 환자에서 이 가설을 심문하기 위해 다기관 환자 모집 및 일상적으로 수집된 임상 데이터 분석을 제안합니다. 수술 전 암 치료(신보조 화학요법 또는 화학방사선요법)를 받는 환자가 분석에 포함될 것입니다. 주로 신보강 암 치료에서 암의 전이 또는 진행으로 인해 수술에 적합하지 않은 환자도 포함되지만 별도로 분석됩니다.

항암 요법의 발전에도 불구하고 수술은 여전히 ​​식도암 및 위암에 대한 가장 중요한 치료법입니다. 주요 UGI 암 수술은 특히 노인 환자와 동반 질환이 있는 환자에서 상당한 이환율과 사망률을 수반합니다. 최근 영국 암 감사에서는 선택적 수술의 경우 30일 사망률이 최대 3%, 90일 사망률이 5.2%인 것으로 나타났습니다. 주요 암 수술 후 결과는 수술 전후 의료 및 수술 중 기술과 같은 수정 가능한 요인과 수술 외상을 견딜 수 있는 환자의 능력과 같이 이전에는 수정할 수 없는 구성 요소로 생각되었던 요소에 따라 달라집니다. 서비스의 중앙 집중화 및 수술 전후 경로의 최적화로 결과가 개선되었지만 정확하고 객관적인 수술 전 위험 예측을 통해 상당한 이득을 얻을 수 있습니다.

위험 예측에 대한 현재 접근 방식에는 수많은 예측 점수와 테스트가 포함되어 있지만 경험이 풍부한 임상 통찰력을 능가하는 입증된 효능은 없습니다. 보다 최근에 감소된 체력(CardioPulmonary Exercise Testing - CPET를 사용하여 객관적으로 측정됨)은 다양한 주요 외과 코호트에서 수술 후 이환율 증가와 관련이 있습니다. CPET는 스트레스 하에서 체력을 평가하는 객관적인 방법을 제공하며 부분적으로 주요 수술 이벤트의 스트레스를 모방합니다. 수술 전 정확한 위험 예측 방법 또는 수술 전 암 치료와 같은 실제로 다른 형태의 '외상'은 더 나은 환자 선택을 허용하고 환자의 수술 전 상태를 수정할 수 있을 뿐만 아니라 수술 중 및 수술 후 관리의 최적화를 개선하고 향상시킬 수 있습니다. 공유 의사 결정. 또한 CPET를 사용하면 운동 능력이 감소할 때 운동 불내성의 원인을 조사할 수 있으며 치료적 이득(수술에 적합)을 위한 불내성 조절의 흥미로운 기회가 있습니다.

현재까지 37개의 코호트 연구(7,800명 이상의 환자 포함)에서 수술 전 CPET 파생 변수와 수술 후 결과 사이의 관계를 보고했습니다. 이러한 데이터는 요약하면 체력과 수술 후 결과 사이에 놀랍도록 일관된 양의 상관관계를 보여주는 여러 체계적 검토에 통합되었습니다. 사우샘프턴에 기반을 둔 Fit-4-Surgery 그룹은 주요 결장직장 수술을 받는 환자에서 이를 명확하게 입증했지만 UGI 암 수술에서 체력과 수술 후 결과 사이의 관계는 아직 잘 정의되지 않았습니다.

방법론

모든 모집 센터의 환자는 프로토콜의 부록 1에 정의된 CPET 프로토콜에 따라 주요 UGI 암 수술(식도암, 접합부암 또는 위암 절제를 포함하는 절차로 정의됨) 전에 최대 CPET를 받게 됩니다. CPET가 이 프로토콜에서 벗어나면 센터는 CI(Chief Investigator)와 함께 로컬 CPET 프로토콜을 지워야 합니다. 수집될 CPET에 의해 측정된 모든 변수는 프로토콜의 부록 2에 요약되어 있습니다. 환자가 신보강 암 치료를 받을 예정인 경우 모집 사이트는 신보조 요법 전후에 환자를 테스트하여 적합도의 변화를 추정하도록 선택할 수 있습니다. 이는 UGI에서 신보강 화학요법과 직장암 환자에서 화학방사선요법으로 적합성에서 관찰된 변화를 기반으로 합니다.

수술 후 일상적인 임상 관련 관찰 데이터만 수집됩니다. 이러한 데이터는 입원 기간, 수술 후 필요한 치료 수준, 수술 후 이환율(수술 후 이환율 조사 - POMS 및/또는 Clavien-Dindo-Demartins 점수) 및 회복 과정과 관련됩니다. 이 정보의 대부분은 전향적으로 유지 관리되는 향상된 복구 데이터베이스에서 액세스할 수 있지만 전향적으로 유지 및 기록되는 전자 환자 기록도 허용 가능한 대안입니다.

또한 각 사이트는 위의 방법론에 따라 병원에 있는 환자를 모집하는 것 외에도 병원 환자 데이터베이스에 있는 기존 데이터를 제공합니다. 각 개별 병원의 모든 데이터는 CI 및 분석으로 전송되기 전에 PI에 의해 소스에서 익명화됩니다. CPET 변수, 수술 후 결과 데이터 및 기본 환자 인구 통계(프로토콜의 부록 2에 설명됨)는 원래 환자와 다시 연결할 수 없습니다.

각 NHS 사이트에서 CPET를 받는 모든 환자에게는 CPET와 관련된 위험 및 이점과 관련된 환자 정보 시트가 제공되며 테스트 전에 정기적으로 서면 동의를 받고 이러한 데이터가 연구 목적으로 사용되도록 허가를 요청합니다.

ACCP/ATS 지침에 따른 CPET에 대한 금기 사항. (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77)

자세한 내용은 다음을 참조하십시오.

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/링크

가설

이 연구는 선택된 CPET 변수가 주요 UGI 암 수술을 받는 환자의 전체 생존(1년 및 3년) 및 병원 내 이환율과 관련된다는 가설을 테스트합니다.

우리의 주요 목표는 최대 운동(Vo2 Peak) 시 1년 전체 생존(존재 여부)과 산소 섭취량(Vo2) 사이의 신뢰할 수 있는 관계를 확립하는 것입니다. 2차 목표는 추정 젖산 역치(AT)에서의 Vo2, 기타 선택된 CPET 변수(체중, BMI 및 체표면적(BSA) 조정됨) 및 시도에서 수술 후 합병증이 있는 기타 중요한 예후 변수 사이의 다변량 관계를 탐색하는 것입니다. 대수술 전에 환자를 계층화할 위험이 있습니다.

3. 데이터 분석

심폐 운동 검사(CPET)

CPET는 8-12분 동안 운동용 자전거를 타고 자전거를 타는 것입니다. 페달에 대한 매우 낮은 저항으로 시작하여 환자는 분당 60회전으로 페달을 밟게 됩니다. 3분 동안 자전거를 타면 환자가 더 이상 필요한 속도로 페달을 돌릴 수 없을 때까지 저항이 점차 증가합니다. 사전에 환자에게 검사에 대해 충분히 설명하고 숙련된 직원이 최대한 편안하게 검사를 받을 수 있도록 합니다. 연구 연구원/의사는 부작용이 있는 경우 CPET를 조기에 중단할 것입니다. 각 CPET 약속은 약 1시간 동안 지속됩니다.

CPET는 운동으로 인한 심근 경색 또는 부정맥의 작은 위험(1:10,000)을 수반합니다. 모든 테스트 및 회복 중에 12 리드 심전계(ECG)를 사용하여 환자를 지속적으로 모니터링합니다. CPET 테스트는 환자가 약간 덥거나 땀이 날 수 있으므로 적절한 의복을 착용해야 합니다. 환자의 심장은 심전도에 의해 모니터링됩니다. 환자는 온라인 호흡별 가스 분석기로 호기 샘플을 지속적으로 샘플링하기 위해 부드러운 고무 마스크를 착용합니다. 이로 인해 약간의 밀실 공포증이 발생할 수 있습니다. CPET 절차에 대한 자세한 내용은 부록 1에 나와 있습니다. 운동 테스트 분석 경험이 있는 공인 의사 또는 관련 의료 전문가가 모든 운동 데이터를 분석합니다. 환자는 익명으로 처리되며 데이터 분석을 수행하는 사람은 결과 데이터를 볼 수 없습니다. 모든 데이터는 NHS 암호화 및 암호 보호 서버의 보안 NHS 컴퓨터에서 저장, 처리 및 분석됩니다.

4. 통계적 방법론

AT에서 Vo2, 피크에서 Vo2, AT에서 O2 펄스 및 이산화탄소에 대한 환기 등가물(AT에서 VE/Vco2)에 대해 비모수적 수신자 조작자 특성(ROC) 곡선을 구성하여 환자를 구별하는 독립적인 능력을 평가합니다. 수술 후 이환율의 유무에 관계없이. 선택한 모든 CPET 변수는 체중, BMI 및 BSA에 대해 조정됩니다. 최적의 절단점은 ROC 곡선의 점과 왼쪽 상단 모서리 사이의 거리를 최소화하여 얻을 수 있습니다. 변수(변수 규칙당 10개의 이벤트를 충족하기 위해)는 AT 및 피크에서의 Vo2, 성별, 수술 유형(복강경/개방) 및 AT에서의 O2 펄스를 포함하되 이에 국한되지 않는 다변수 로지스틱 회귀 모델의 후보로 식별됩니다 AT에서 VE/VCo2. 최종 다변수 모델은 정방향 단계적 선택(Akaike 정보 기준(AIC) 최소화)을 사용하여 얻을 수 있습니다. 변수 제외 및 재포함에 대한 민감도도 AIC를 사용하여 평가됩니다. 모델 적합도는 Hosmer-Lemeshow 적합도 테스트를 사용하여 평가됩니다. CPET 변수와 재원 기간 사이의 단변량 관계를 탐색하기 위해 연속 CPET 변수를 ROC 곡선의 최적 절단점에서 이분화하고 Kaplan-Meier 곡선을 구성합니다. 로그 순위 테스트는 생존 곡선을 비교하는 데 사용됩니다. 퇴원 전에 사망한 환자는 오른쪽 검열로 처리됩니다. 모든 분석은 Stata(StataCorp. 2011 Stata 통계 소프트웨어: 릴리스 12. College Station, TX: StataCorp LP.). 연속 변수는 분포에 따라 평균 및 표준 편차(SD) 또는 중앙값 및 사분위수 범위(IQR)로 보고됩니다. 범주형 변수는 빈도(백분율)로 표시됩니다. P-값은 단변량 로지스틱 회귀(연속) 및 카이 제곱 또는 피셔의 정확 검정(범주형)을 사용하여 얻을 수 있습니다. 통계적 유의성은 5%에서 취해질 것이다.

수술 후 12개월 동안 전체 사망률은 33.5%로 예상됩니다. 사망 사건 발생률은 부적합(대조군) 환자군에서 50%까지 증가하는 반면, 적합군은 평균 33.5%로 동일한 평균을 보여 최소 16.5%의 차이를 보일 것이라고 가정했습니다. 우리는 이 효과의 크기(50%에서 33.5%로 감소)가 임상적으로 관련이 있다고 생각합니다. 5%(2면) 유의성과 90% 검정력을 가정하면 두 시험 그룹의 로그 순위 생존 비교에서 이러한 차이 크기를 감지하려면 150개의 이벤트가 필요합니다. 분석에는 총 376명의 환자가 필요합니다. 우리는 감소를 허용하기 위해 이 총계를 약 20%까지 부풀려 470명의 환자 모집을 목표로 합니다(CPET 변수 및 결과에 대한 완전한 데이터 포함).