TCPE e resultado após cirurgia de câncer esofagogástrico

Visão geral e antecedentes do estudo

Nossa hipótese é que a aptidão física reduzida (medida objetivamente usando o teste de exercício cardiopulmonar (CPET)) resultará em pior resultado cirúrgico pós-operatório (redução da sobrevida global e aumento da morbidade intra-hospitalar medida pelo escore de Clavien-Dindo-Demartines). Propomos o recrutamento multicêntrico de pacientes e análises de dados clínicos coletados rotineiramente, na tentativa de questionar essa hipótese em pacientes antes da cirurgia de câncer gastrointestinal superior. Os pacientes submetidos a terapias contra o câncer no pré-operatório (quimioterapia neoadjuvante ou quimiorradioterapia) serão incluídos nas análises. Os pacientes que se tornarem inelegíveis para uma operação, principalmente devido a metástase ou progressão de seu câncer em tratamentos oncológicos neoadjuvantes também serão incluídos, mas serão analisados ​​separadamente.

Apesar dos avanços nas terapias anticancerígenas, a cirurgia continua sendo o tratamento mais importante para o câncer esofágico e gástrico. A grande cirurgia de câncer UGI acarreta morbidade e mortalidade substanciais, particularmente em pacientes idosos e naqueles com comorbidades. Recentes auditorias de câncer no Reino Unido mostram mortalidade em 30 dias de até 3% para cirurgia eletiva e uma taxa de mortalidade em 90 dias de 5,2%. Os resultados após uma grande cirurgia oncológica dependem de fatores modificáveis, como cuidados médicos perioperatórios e técnica intraoperatória, e do que antes se pensava serem componentes não modificáveis, como a capacidade do paciente de tolerar o trauma cirúrgico. A centralização dos serviços e a otimização das vias perioperatórias levaram a melhores resultados, mas ganhos substanciais ainda podem ser alcançados com a previsão precisa e objetiva do risco pré-operatório.

As abordagens atuais para a previsão de risco incluem uma infinidade de pontuações e testes de previsão, mas nenhum provou eficácia acima da perspicácia clínica experiente. Mais recentemente, a redução da aptidão física (objetivamente medida usando o teste de exercício cardiopulmonar - TCPE) foi associada ao aumento da morbidade pós-operatória em uma variedade de grandes coortes cirúrgicas. O TCPE fornece um método objetivo de avaliar a aptidão física sob estresse, imitando parcialmente o estresse de um grande evento cirúrgico. Métodos precisos de previsão de risco antes da cirurgia ou mesmo outras formas de 'trauma', como terapias pré-operatórias contra o câncer, podem permitir uma melhor seleção de pacientes, permitir a modificação do estado pré-operatório dos pacientes, bem como melhorar a otimização do gerenciamento intra e pós-operatório e melhorar tomada de decisão compartilhada. Além disso, o TCPE permite questionar as causas da intolerância ao exercício, quando a capacidade de exercício é reduzida, com a excitante oportunidade de modulação da intolerância para ganho terapêutico (Fit for Surgery).

Até o momento, 37 estudos de coorte (incluindo mais de 7.800 pacientes) relataram a relação entre as variáveis ​​derivadas do TCPE pré-operatório e o resultado pós-operatório. Esses dados foram reunidos em várias revisões sistemáticas que, em resumo, mostram uma correlação positiva notavelmente consistente entre a aptidão física e o resultado pós-operatório. O grupo Fit-4-Surgery baseado em Southampton demonstrou claramente isso em pacientes submetidos a cirurgia colorretal de grande porte, no entanto, a relação entre condicionamento físico e resultados pós-operatórios em cirurgia de câncer UGI ainda não está bem definida.

METODOLOGIA

Os pacientes em todos os centros de recrutamento serão submetidos a um TCPE máximo antes de uma grande cirurgia de câncer UGI (definida como um procedimento envolvendo ressecção de câncer esofágico, juncional ou gástrico) de acordo com o protocolo TCP definido no Apêndice 1 do protocolo. Se o CPET se desviar desse protocolo, o centro precisará limpar seu protocolo CPET local com o Investigador Chefe (CI). Todas as variáveis ​​medidas pelo TCPE que serão coletadas estão descritas no Anexo 2 do protocolo. Se o paciente estiver agendado para receber terapias neoadjuvantes, o local de recrutamento pode optar por testar os pacientes antes e depois da terapia neoadjuvante para estimar a mudança na aptidão. Isso se baseia nas mudanças observadas no condicionamento físico com quimioterapia neoadjuvante em UGI e quimiorradioterapia em pacientes com câncer retal.

Após a cirurgia, apenas dados observacionais de rotina clinicamente relevantes serão coletados. Esses dados estarão relacionados ao tempo de permanência no hospital, nível de cuidados necessários após a cirurgia, morbidade pós-operatória (Postoperative Morbidity Survey - POMS e/ou Clavien-Dindo-Demartins Score) e o processo de recuperação. A maioria dessas informações pode ser acessada a partir de bancos de dados de recuperação aprimorados mantidos prospectivamente; no entanto, registros eletrônicos de pacientes mantidos e registrados prospectivamente também são alternativas aceitáveis.

Cada local também contribuiria com dados existentes mantidos no banco de dados de pacientes do hospital, além de recrutar pacientes à medida que se apresentassem no hospital conforme a metodologia acima. Todos os dados de cada hospital individual serão anonimizados na fonte pelo PI antes da transferência para o IC e quaisquer análises. Variáveis ​​de TCPE, dados de resultados pós-operatórios e dados demográficos básicos do paciente (descritos no Apêndice 2 do protocolo) não podem ser vinculados ao paciente original.

Todos os pacientes submetidos a TCPE em cada local do NHS recebem uma folha de informações do paciente relacionada aos riscos e benefícios relacionados ao TCPE e rotineiramente submetem-se a um consentimento por escrito antes do teste, solicitando também sua permissão para que esses dados sejam usados ​​para fins de pesquisa.

Contra-indicações ao TCPE com base nas Diretrizes ACCP/ATS. (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77)

Consulte também para mais informações:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Links

HIPÓTESE

Este estudo testa a hipótese de que variáveis ​​selecionadas do TCPE estão relacionadas à sobrevida global (1 e 3 anos) e à morbidade intra-hospitalar em pacientes submetidos a cirurgia oncológica UGI de grande porte.

Nosso principal objetivo é estabelecer uma relação confiável entre a sobrevida global de 1 ano (presente ou ausente) e o consumo de oxigênio (Vo2) no pico do exercício (Vo2 pico); um objetivo secundário é explorar a relação multivariada entre o Vo2 no limiar estimado de lactato (AT), outras variáveis ​​selecionadas do TCPE (peso, IMC e Área de Superfície Corporal (ASC) ajustadas) e outras variáveis ​​prognósticas importantes com complicações pós-operatórias em uma tentativa para estratificar o risco dos pacientes antes de uma cirurgia de grande porte.

3. ANÁLISES DE DADOS

Testes Cardiopulmonares de Exercício (CPET)

O TCPE envolve pedalar em uma bicicleta ergométrica por 8 a 12 minutos. Começando com uma resistência muito baixa nos pedais, o paciente pedalará a 60 rotações por minuto. Após 3 minutos de ciclismo, a resistência aumentará gradualmente até que o paciente não consiga mais girar os pedais na velocidade necessária. O teste será totalmente explicado ao paciente com antecedência e uma equipe treinada tornará a experiência o mais confortável possível. Os TCPEs serão interrompidos antecipadamente pelo pesquisador/médico do estudo na presença de quaisquer eventos adversos. Cada consulta de CPET durará aproximadamente uma hora.

TCPs carregam um pequeno risco (1:10.000) de infarto do miocárdio induzido por exercício ou disritmia. Os pacientes são monitorados continuamente usando um eletrocardiógrafo (ECG) de 12 derivações durante todos os testes e recuperação. O teste TCPE fará com que o paciente fique ligeiramente quente ou talvez suado, e roupas apropriadas devem ser usadas. O coração do paciente será monitorado por um eletrocardiograma. O paciente usará uma máscara de borracha macia para amostrar continuamente o ar expirado com um analisador de gás respiração a respiração online. Isso pode causar alguma claustrofobia leve. Detalhes completos do procedimento TCPE são fornecidos no apêndice 1. Médicos credenciados ou profissionais de saúde aliados com experiência em análise de testes de esforço analisarão todos os dados do exercício. Os pacientes serão anonimizados e a pessoa que realizar a análise de dados não terá acesso aos dados do resultado. Todos os dados serão armazenados, processados ​​e analisados ​​em computadores seguros do NHS em servidores criptografados e protegidos por senha do NHS.

4. METODOLOGIA ESTATÍSTICA

Curvas não paramétricas do operador receptor (ROC) serão construídas para Vo2 no AT, Vo2 no Pico, O2 Pulso no AT e equivalentes ventilatórios para dióxido de carbono (VE/Vco2 no AT) a fim de avaliar sua capacidade independente de discriminar entre pacientes com e sem morbidade pós-operatória. Todas as variáveis ​​selecionadas do TCPE serão ajustadas para peso, IMC e BSA. Os pontos de corte ideais serão obtidos minimizando a distância entre os pontos na curva ROC e o canto superior esquerdo. As variáveis ​​(para satisfazer os 10 eventos por regra variável) serão identificadas como candidatas para um modelo de regressão logística multivariada, incluindo, mas não limitado a: Vo2 no AT e no Pico, sexo, tipo de operação (laparoscópica/aberta) e Pulso de O2 no AT e VE/VCo2 no AT. Um modelo multivariável final será obtido usando seleção progressiva passo a passo (minimizando os Critérios de Informação de Akaike (AIC)). Sua sensibilidade à exclusão e reinclusão de variáveis ​​também será avaliada usando o AIC. O ajuste do modelo será avaliado usando o teste de adequação do ajuste de Hosmer-Lemeshow. A fim de explorar a relação univariada entre as variáveis ​​do TCPE e o tempo de internação, as variáveis ​​contínuas do TCPE serão dicotomizadas no ponto de corte ideal para a curva ROC e as curvas de Kaplan-Meier serão construídas. O teste de log rank será utilizado para comparar as curvas de sobrevida; os pacientes que morreram antes da alta serão tratados como censurados à direita. Todas as análises serão conduzidas usando Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: Versão 12. College Station, TX: StataCorp LP.). As variáveis ​​contínuas serão relatadas como média e desvio padrão (DP) ou mediana e intervalo interquartil (IQR), dependendo da distribuição. As variáveis ​​categóricas serão apresentadas como frequência (porcentagem). Os valores-p serão obtidos por meio de regressão logística univariada (contínua) e testes qui-quadrado ou exato de Fisher (categórico). A significância estatística será considerada a 5%.

Prevemos uma taxa de mortalidade geral de 33,5% em 12 meses após a cirurgia. Assumimos que a taxa de eventos de morte aumentaria no grupo de pacientes inaptos (controle) em até 50%, enquanto o grupo apto apresentaria a mesma taxa média de 33,5%, mostrando assim uma diferença de pelo menos 16,5%. Consideramos que este tamanho do efeito (50% reduzido para 33,5%) é clinicamente relevante. Assumindo significância de 5% (2 lados) e poder de 90%, são necessários 150 eventos para detectar esse tamanho de diferença em uma comparação de sobrevivência de classificação logarítmica dos dois grupos de teste. Isso requer 376 pacientes no total na análise. Inflaremos esse total em aproximadamente 20% para permitir o desgaste, dando uma meta de recrutamento de 470 pacientes (com dados completos sobre variáveis ​​e resultados do TCPE).