CPET y resultado después de la cirugía del cáncer esofagogástrico

Descripción general y antecedentes del estudio

Presumimos que la aptitud física reducida (medida objetivamente mediante la prueba de ejercicio cardiopulmonar (CPET)) dará como resultado un peor resultado quirúrgico posoperatorio (supervivencia general reducida y aumento de la morbilidad hospitalaria medida por la puntuación de Clavien-Dindo-Demartines). Proponemos el reclutamiento de pacientes multicéntrico y el análisis de los datos clínicos recopilados de forma rutinaria, en un intento de cuestionar esta hipótesis en pacientes antes de la cirugía por cáncer gastrointestinal superior. Los pacientes que se someten a terapias contra el cáncer antes de la operación (quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia) se incluirán en los análisis. También se incluirán los pacientes que dejen de ser elegibles para una operación, principalmente debido a metástasis o progresión de su cáncer en tratamientos neoadyuvantes contra el cáncer, pero se analizarán por separado.

A pesar de los avances en las terapias contra el cáncer, la cirugía sigue siendo el tratamiento más importante para el cáncer de esófago y gástrico. La cirugía mayor de cáncer UGI conlleva una morbilidad y mortalidad sustanciales, particularmente en pacientes de edad avanzada y aquellos con comorbilidades. Auditorías de cáncer recientes en el Reino Unido muestran una mortalidad a los 30 días de hasta el 3 % para la cirugía electiva y una tasa de mortalidad a los 90 días del 5,2 %. Los resultados después de una cirugía mayor por cáncer dependen de factores modificables, como la atención médica perioperatoria y la técnica intraoperatoria, y de lo que antes se pensaba que eran componentes no modificables, como la capacidad del paciente para tolerar el trauma quirúrgico. La centralización de los servicios y la optimización de las vías perioperatorias han llevado a mejores resultados, pero aún se pueden lograr ganancias sustanciales con una predicción precisa y objetiva del riesgo preoperatorio.

Los enfoques actuales para la predicción del riesgo incluyen una plétora de puntajes y pruebas de predicción, pero ninguno ha demostrado una eficacia superior a la perspicacia clínica experimentada. Más recientemente, la aptitud física reducida (medida objetivamente mediante la Prueba de ejercicio cardiopulmonar - CPET) se ha asociado con una mayor morbilidad posoperatoria en una variedad de cohortes de cirugía mayor. CPET proporciona un método objetivo para evaluar la aptitud física bajo estrés, imitando en parte el estrés de un evento quirúrgico importante. Los métodos precisos de predicción del riesgo antes de la cirugía o, de hecho, otras formas de 'trauma', como las terapias preoperatorias contra el cáncer, podrían permitir una mejor selección de pacientes, permitir la modificación del estado preoperatorio de los pacientes, así como mejorar la optimización del manejo intraoperatorio y posoperatorio, y mejorar toma de decisiones compartida. Además, la CPET permite interrogar las causas de la intolerancia al ejercicio, cuando se reduce la capacidad de ejercicio, con la emocionante oportunidad de modular la intolerancia para obtener beneficios terapéuticos (Apto para la cirugía).

Hasta la fecha, 37 estudios de cohortes (que incluyen más de 7800 pacientes) han informado la relación entre las variables derivadas del CPET preoperatorio y el resultado posoperatorio. Estos datos se han reunido en varias revisiones sistemáticas que, en resumen, muestran una correlación positiva notablemente consistente entre el estado físico y el resultado postoperatorio. El grupo Fit-4-Surgery con sede en Southampton ha demostrado claramente esto en pacientes que se someten a una cirugía colorrectal mayor; sin embargo, la relación entre el estado físico y los resultados posoperatorios en la cirugía por cáncer de UGI aún no está bien definida.

METODOLOGÍA

Los pacientes en todos los centros de reclutamiento se someterán a una CPET máxima antes de una cirugía mayor de cáncer de UGI (definida como un procedimiento que involucra resección de cáncer esofágico, de unión o gástrico) de acuerdo con el protocolo de CPET definido en el Apéndice 1 del protocolo. Si el CPET se desvía de este protocolo, el centro deberá aprobar su protocolo CPET local con el Investigador Jefe (CI). Todas las variables medidas por CPET que se recopilarán se describen en el Apéndice 2 del protocolo. Si el paciente está programado para recibir terapias neoadyuvantes contra el cáncer, el sitio de reclutamiento podría optar por evaluar a los pacientes antes y después de la terapia neoadyuvante para estimar el cambio en el estado físico. Esto se basa en los cambios observados en el estado físico con quimioterapia neoadyuvante en UGI y quimiorradioterapia en pacientes con cáncer de recto.

Después de la cirugía, solo se recopilarán datos de observación clínicamente relevantes de rutina. Estos datos se relacionarán con la duración de la estadía en el hospital, el nivel de atención requerido después de la cirugía, la morbilidad postoperatoria (Encuesta de Morbilidad Postoperatoria - POMS y/o Clavien-Dindo-Demartins Score) y el proceso de recuperación. Se puede acceder a la mayor parte de esta información desde bases de datos de recuperación mejorada mantenidas prospectivamente, sin embargo, los registros electrónicos de pacientes que se mantienen y registran prospectivamente también son alternativas aceptables.

Cada sitio también contribuiría con los datos existentes en la base de datos de pacientes del hospital, además de reclutar pacientes a medida que se presenten en el hospital según la metodología anterior. El PI anonimizará todos los datos de cada hospital individual en la fuente antes de transferirlos al CI y cualquier análisis. Las variables de CPET, los datos de resultados postoperatorios y los datos demográficos básicos del paciente (descritos en el Apéndice 2 del protocolo) no se pueden vincular con el paciente original.

Todos los pacientes que se someten a CPET en cada sitio del NHS reciben una hoja de información del paciente relacionada con los riesgos y beneficios relacionados con CPET y, de manera rutinaria, reciben un consentimiento por escrito antes de la prueba, y también solicitan su permiso para que estos datos se utilicen con fines de investigación.

Contraindicaciones para la CPET según las pautas de la ACCP/ATS. (Revista Estadounidense de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos 2003; 167: 211-77)

Consulte también para obtener más información:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Enlaces

HIPÓTESIS

Este estudio prueba la hipótesis de que las variables seleccionadas de CPET están relacionadas con la supervivencia global (1 y 3 años) y con la morbilidad hospitalaria en pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer UGI.

Nuestro objetivo principal es establecer una relación fiable entre la supervivencia global a 1 año (presente o ausente) y el consumo de oxígeno (Vo2) en el ejercicio máximo (Vo2 Peak); un objetivo secundario es explorar la relación multivariable entre el Vo2 en el umbral de lactato estimado (AT), otras variables seleccionadas de CPET (peso, IMC y Área de Superficie Corporal (BSA) ajustadas) y otras variables pronósticas importantes con complicaciones postoperatorias en un intento para estratificar el riesgo de los pacientes antes de una cirugía mayor.

3. ANÁLISIS DE DATOS

Pruebas de ejercicio cardiopulmonar (CPET)

El CPET consiste en andar en bicicleta estática durante 8-12 minutos. Partiendo de una resistencia muy baja en los pedales, el paciente pedaleará a 60 revoluciones por minuto. Después de 3 minutos de pedaleo, la resistencia aumentará gradualmente hasta que el paciente ya no pueda girar los pedales a la velocidad requerida. La prueba se explicará detalladamente al paciente de antemano y el personal capacitado hará que la experiencia sea lo más cómoda posible. El investigador/médico del estudio suspenderá temprano los CPET en presencia de cualquier evento adverso. Cada cita de CPET durará aproximadamente una hora.

Los CPET conllevan un pequeño riesgo (1:10.000) de infarto de miocardio inducido por el ejercicio o arritmia. Los pacientes son monitoreados continuamente usando un electrocardiógrafo (ECG) de 12 derivaciones durante todas las pruebas y la recuperación. La prueba CPET implicará que el paciente se acalore un poco o tal vez sude, y se debe usar ropa adecuada. El corazón del paciente será monitoreado por un electrocardiograma. El paciente usará una máscara de goma blanda para tomar muestras continuamente del aire espirado con un analizador de gases en línea respiración a respiración. Esto puede causar cierta claustrofobia leve. El detalle completo del procedimiento CPET se proporciona en el apéndice 1. Los médicos acreditados o profesionales de la salud relacionados con experiencia en el análisis de pruebas de ejercicio analizarán todos los datos del ejercicio. Los pacientes serán anonimizados y la persona que realiza el análisis de datos no conocerá los datos de los resultados. Todos los datos se almacenarán, procesarán y analizarán en computadoras seguras del NHS en servidores encriptados y protegidos con contraseña del NHS.

4. METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

Se construirán curvas de características del operador del receptor (ROC) no paramétricas para Vo2 en AT, Vo2 en pico, pulso de O2 en AT y equivalentes ventilatorios para dióxido de carbono (VE/Vco2 en AT) con el fin de evaluar su capacidad independiente para discriminar entre pacientes. con y sin morbilidad postoperatoria. Todas las variables CPET seleccionadas se ajustarán por peso, IMC y BSA. Los puntos de corte óptimos se obtendrán minimizando la distancia entre los puntos de la curva ROC y la esquina superior izquierda. Las variables (para satisfacer la regla de los 10 eventos por variable) se identificarán como candidatas para un modelo de regresión logística multivariable que incluye, entre otros: Vo2 en AT y en Pico, sexo, tipo de operación (laparoscópica/abierta) y pulso de O2 en AT y VE/VCo2 en AT. Se obtendrá un modelo multivariable final utilizando la selección paso a paso hacia adelante (minimizando los criterios de información de Akaike (AIC)). Su sensibilidad a la exclusión y reinclusión de variables también se evaluará mediante AIC. El ajuste del modelo se evaluará mediante la prueba de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para explorar la relación univariada entre las variables CPET y la duración de la estancia, las variables continuas CPET se dicotomizarán en el punto de corte óptimo para la curva ROC y se construirán las curvas de Kaplan-Meier. Se utilizará la prueba de rango logarítmico para comparar las curvas de supervivencia; los pacientes que fallecieron antes del alta serán tratados como censurados por la derecha. Todos los análisis se realizarán utilizando Stata (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: Versión 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Las variables continuas se informarán como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC) según la distribución. Las variables categóricas se presentarán como frecuencia (porcentaje). Los valores de p se obtendrán mediante regresión logística univariada (continua) y pruebas de chi-cuadrado o exacta de Fisher (categórica). La significación estadística se tomará al 5%.

Anticipamos una tasa de mortalidad general del 33,5 % en los 12 meses posteriores a la cirugía. Asumimos que la tasa de eventos de muerte aumentaría en el grupo de pacientes no aptos (control) hasta un 50 %, mientras que el grupo apto mostraría la misma tasa promedio de 33,5 %, mostrando así una diferencia de al menos 16,5 %. Consideramos que este tamaño del efecto (50% reducido a 33,5%) es clínicamente relevante. Suponiendo una significancia del 5 % (bilateral) y un poder del 90 %, se necesitan 150 eventos para detectar este tamaño de diferencia en una comparación de supervivencia de rango logarítmico de los dos grupos de prueba. Esto requiere 376 pacientes en total en el análisis. Inflaremos este total en aproximadamente un 20 % para permitir el desgaste, dando un reclutamiento objetivo de 470 pacientes (con datos completos sobre las variables de CPET y el resultado).