CPET ja tulos ruokatorven mahasyöpäleikkauksen jälkeen

Opintojen yleiskatsaus ja tausta

Oletamme, että heikentynyt fyysinen kunto (mitattu objektiivisesti Cardiopulmonary Exercise Testing (CPET) -testillä) johtaa huonompaan leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen (vähentynyt kokonaiseloonjääminen ja lisääntynyt sairaalasairaus Clavien-Dindo-Demartines Score -pisteillä mitattuna). Ehdotamme monikeskuspotilaiden rekrytointia ja rutiininomaisesti kerättyjen kliinisten tietojen analysointia yrittääksemme kyseenalaistaa tätä hypoteesia potilailla ennen ylemmän maha-suolikanavan syövän leikkausta. Potilaat, jotka saavat syöpähoitoja ennen leikkausta (neoadjuvanttikemoterapia tai kemoradioterapia), otetaan mukaan analyyseihin. Myös potilaat, jotka eivät kelpaa leikkaukseen pääasiassa syövän etäpesäkkeiden tai etenemisen vuoksi neoadjuvanttisyövän hoidossa, otetaan mukaan, mutta heidät analysoidaan erikseen.

Huolimatta syövänvastaisten hoitojen edistymisestä, leikkaus on edelleen tärkein ruokatorven ja mahasyövän hoitomuoto. Suuri UGI-syöpäleikkaus aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta ja kuolleisuutta erityisesti iäkkäillä potilailla ja niillä, joilla on muita sairauksia. Viimeaikaiset Yhdistyneen kuningaskunnan syöpätarkastukset osoittavat, että 30 päivän kuolleisuus on jopa 3 % elektiivisessä leikkauksessa ja 90 päivän kuolleisuus 5,2 %. Tulokset suuren syöpäleikkauksen jälkeen riippuvat muunnettavissa olevista tekijöistä, kuten perioperatiivisesta sairaanhoidosta ja leikkauksen sisäisestä tekniikasta sekä sellaisista komponenteista, joita aiemmin pidettiin muuttumattomina, kuten potilaan kyvystä sietää kirurgista traumaa. Palvelujen keskittäminen ja perioperatiivisten reittien optimointi ovat johtaneet parempiin tuloksiin, mutta huomattavia hyötyjä voidaan vielä saavuttaa tarkalla ja objektiivisella preoperatiivisella riskinennusteella.

Nykyiset lähestymistavat riskien ennustamiseen sisältävät lukuisia ennustepisteitä ja testejä, mutta mikään niistä ei ole osoittautunut tehokkaammaksi kuin kokenut kliininen älykkyys. Viime aikoina heikentynyt fyysinen kunto (objektiivisesti mitattuna CardioPulmonary Exercise Testing -CPET-testillä) on yhdistetty lisääntyneeseen postoperatiiviseen sairastumiseen useissa suurissa kirurgisissa kohortteissa. CPET tarjoaa objektiivisen menetelmän arvioida fyysistä kuntoa stressin aikana, osittain matkimalla suuren kirurgisen tapahtuman aiheuttamaa stressiä. Tarkat riskinennustusmenetelmät ennen leikkausta tai muita "trauman" muotoja, kuten leikkausta edeltävät syöpähoidot, voivat mahdollistaa paremman potilaan valinnan, mahdollistaa potilaan preoperatiivisen tilan muuttamisen sekä parantaa intra- ja postoperatiivisen hoidon optimointia ja tehostaa yhteinen päätöksenteko. Lisäksi CPET mahdollistaa liikunta-intoleranssin syiden tutkimisen, kun harjoituskapasiteetti on alentunut, ja jännittävä mahdollisuus intoleranssimodulaatioon terapeuttisen hyödyn saavuttamiseksi (Fit for Surgery).

Tähän mennessä 37 kohorttitutkimuksessa (mukaan lukien yli 7 800 potilasta) on raportoitu preoperatiivisten CPET-peräisten muuttujien ja postoperatiivisen tuloksen välisestä suhteesta. Nämä tiedot on koottu useisiin systemaattisiin katsauksiin, jotka yhteenvetona osoittavat huomattavan johdonmukaisen positiivisen korrelaation fyysisen kunnon ja postoperatiivisen tuloksen välillä. Southamptonissa toimiva Fit-4-Surgery -ryhmä on osoittanut tämän selkeästi potilailla, joille tehdään suuri paksusuolen- ja peräsuolenleikkaus, mutta suhdetta kuntoilun ja leikkauksen jälkeisten tulosten välillä UGI-syöpäleikkauksessa ei ole vielä tarkasti määritelty.

METODOLOGIA

Potilaille kaikissa rekrytointikeskuksissa tehdään maksimaalinen CPET ennen suurta UGI-syövän leikkausta (määritelty toimenpide, joka sisältää ruokatorven, risteyksen tai mahasyövän resektion) protokollan liitteessä 1 määritellyn CPET-protokollan mukaisesti. Jos CPET poikkeaa tästä protokollasta, keskuksen on tyhjennettävä paikallinen CPET-protokollansa Chief Investigatorin (CI) kanssa. Kaikki CPET:llä mitatut muuttujat, jotka kerätään, on kuvattu protokollan liitteessä 2. Jos potilaalle suunnitellaan neoadjuvanttisyöpähoitoja, rekrytointipiste voi päättää testata potilaat ennen ja jälkeen neoadjuvanttihoidon arvioidakseen muutosta kuntoon. Tämä perustuu muutoksiin, jotka on havaittu kuntoon käytettäessä neoadjuvanttikemoterapiaa UGI-potilailla ja kemoradioterapialla peräsuolen syöpäpotilailla.

Leikkauksen jälkeen kerätään vain rutiininomaisia ​​kliinisesti merkityksellisiä havainnointitietoja. Nämä tiedot koskevat sairaalahoidon kestoa, leikkauksen jälkeisen hoidon tasoa, leikkauksen jälkeistä sairastavuutta (Postoperative Morbidity Survey - POMS ja/tai Clavien-Dindo-Demartins Score) ja toipumisprosessia. Suurin osa näistä tiedoista voidaan saada jatkossa ylläpidettävistä parannetuista toipumistietokannoista, mutta myös sähköiset potilastiedot, joita ylläpidetään ja tallennetaan tulevaisuuteen, ovat myös hyväksyttäviä vaihtoehtoja.

Jokainen sivusto lisäisi myös olemassa olevia sairaalapotilastietokannassa olevia tietoja sen lisäksi, että rekrytoidaan potilaita, kun he ovat sairaalassa yllä olevan menetelmän mukaisesti. PI anonymisoi kaikki tiedot kustakin yksittäisestä sairaalasta lähteellä ennen siirtämistä CI:lle ja mahdollisia analyysejä. CPET-muuttujia, leikkauksen jälkeisiä tulostietoja ja peruspotilaiden demografisia tietoja (jotka on esitetty protokollan liitteessä 2) ei voida linkittää takaisin alkuperäiseen potilaaseen.

Kaikille potilaille, joille tehdään CPET kussakin NHS:n toimipisteessä, annetaan potilastietolomake CPET:hen liittyvistä riskeistä ja eduista, ja he saavat rutiininomaisesti kirjallisen suostumuksen ennen testausta, ja heiltä pyydetään myös lupa näiden tietojen käyttämiseen tutkimustarkoituksiin.

CPET:n vasta-aiheet perustuvat ACCP/ATS-ohjeisiin. (American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 167: 211-77)

Katso myös lisätietoja:

http://www.thoracic.org/statements/resources/pfet/cardioexercise.pdf http://www.pcpet.co.uk/Links

HYPOTEESI

Tämä tutkimus testaa hypoteesia, jonka mukaan valitut CPET-muuttujat liittyvät kokonaiseloonjäämiseen (1 ja 3 vuotta) ja sairaalasairauteen potilailla, joille tehdään suuri UGI-syöpäleikkaus.

Ensisijainen tavoitteemme on luoda luotettava suhde 1 vuoden kokonaiseloonjäämisen (olemassa tai poissa) ja hapenoton (Vo2) välille huippukunnossa (Vo2 Peak); toissijainen tavoite on tutkia monimuuttujasuhdetta arvioidulla laktaattikynnyksellä (AT), muiden valittujen CPET-muuttujien (paino, BMI ja kehon pinta-ala (BSA) mukautettu) ja muiden tärkeiden ennustemuuttujien välillä, joihin liittyy postoperatiivisia komplikaatioita. riskien kerrostaminen potilaille ennen suurta leikkausta.

3. TIETOJEN ANALyySIT

Kardiopulmonaaliset rasitustestit (CPET)

CPET sisältää pyöräilyn kuntopyörällä 8-12 minuuttia. Alkaen erittäin alhaisella polkimien vastuksella potilas polkee 60 kierrosta minuutissa. Kolmen minuutin pyöräilyn jälkeen vastus kasvaa vähitellen, kunnes potilas ei enää pysty kääntämään polkimia vaaditulla nopeudella. Testi selitetään potilaalle perusteellisesti etukäteen ja koulutettu henkilökunta tekee kokemuksesta mahdollisimman mukavan. Tutkimuksen tutkija/lääkäri keskeyttää CPET:t varhaisessa vaiheessa, jos havaitaan haittatapahtumia. Jokainen CPET-käynti kestää noin tunnin.

CPET:t sisältävät pienen riskin (1:10 000) rasituksen aiheuttaman sydäninfarktin tai rytmihäiriön. Potilaita seurataan jatkuvasti 12-kytkentäisellä elektrokardiografilla (EKG) kaikkien testien ja toipumisen aikana. CPET-testi johtaa siihen, että potilas kuumenee hieman tai hikoilee, ja asianmukaisia ​​vaatteita tulee käyttää. Potilaan sydäntä seurataan elektrokardiogrammilla. Potilas käyttää pehmeää kuminaamaria ottaakseen jatkuvasti näytteitä uloshengitysilmasta online-hengitys-kaasuanalysaattorilla. Tämä voi aiheuttaa lievää klaustrofobiaa. CPET-menettelyn täydelliset tiedot on esitetty liitteessä 1. Valtuutetut lääkärit tai liittolaiset terveydenhuollon ammattilaiset, joilla on kokemusta rasitustestien analysoinnista, analysoivat kaikki harjoitustiedot. Potilaat anonymisoidaan ja data-analyysin suorittaja sokennetaan näkemään tulostiedot. Kaikki tiedot tallennetaan, käsitellään ja analysoidaan suojatuilla NHS-tietokoneilla NHS:n salatuilla ja salasanalla suojatuilla palvelimilla.

4. TILASTOINEN MENETELMÄ

Ei-parametriset vastaanottimen operaattorin ominaiskäyrät (ROC) muodostetaan Vo2:lle AT:ssa, Vo2:lle huipulla, O2:lle pulssille AT:lle ja hengityselinten ekvivalenteille hiilidioksidille (VE/Vco2 at AT), jotta voidaan arvioida heidän riippumaton kykynsä erottaa potilaita. leikkauksen jälkeisen sairastuvuuden kanssa ja ilman. Kaikki valitut CPET-muuttujat säädetään painon, BMI:n ja BSA:n mukaan. Optimaaliset leikkauspisteet saadaan minimoimalla ROC-käyrän ja vasemman yläkulman pisteiden välinen etäisyys. Muuttujat (jotka täyttävät 10 tapahtumaa muuttujaa kohden) tunnistetaan ehdokkaiksi monimuuttujaiseen logistiseen regressiomalliin, mukaan lukien, mutta niihin rajoittumatta: Vo2 AT:ssa ja huipulla, sukupuoli, operaatiotyyppi (laparoskooppinen/avoin) ja O2-pulssi AT:ssa ja VE/VCo2 osoitteessa AT. Lopullinen monimuuttujamalli saadaan käyttämällä eteenpäin vaiheittaista valintaa (minimoimalla Akaike Information Criteria (AIC)). Sen herkkyys muuttuville poissulkemis- ja uudelleeninkluusioille arvioidaan myös AIC:n avulla. Mallin sopivuus arvioidaan Hosmer-Lemeshow-sovitustestillä. CPET-muuttujien ja oleskelun pituuden välisen yksimuuttujasuhteen tutkimiseksi jatkuvat CPET-muuttujat jaetaan ROC-käyrän optimaalisessa leikkauspisteessä ja muodostetaan Kaplan-Meier-käyrät. Log rank -testiä käytetään selviytymiskäyrien vertaamiseen; Ennen kotiutumista kuolleita potilaita kohdellaan oikeussensuroituina. Kaikki analyysit suoritetaan käyttämällä Stataa (StataCorp. 2011 Stata Statistical Software: julkaisu 12. College Station, TX: StataCorp LP.). Jatkuvat muuttujat raportoidaan keski- ja keskihajontana (SD) tai mediaani- ja kvartiilien välisenä vaihteluvälinä (IQR) jakauman mukaan. Kategoriset muuttujat esitetään frekvenssinä (prosenttina). P-arvot saadaan käyttämällä yksimuuttujaista logistista regressiota (jatkuva) ja Chi-neliö- tai Fisher's Exact -testejä (kategorinen). Tilastollinen merkitsevyys on 5 %.

Odotamme kokonaiskuolleisuuden olevan 33,5 % 12 kuukauden aikana leikkauksen jälkeen. Oletimme, että kuolemantapausten määrä lisääntyisi sopimattomien (verrokki)potilaiden ryhmässä jopa 50 %:iin, kun taas sopivassa ryhmässä olisi sama keskiarvo, 33,5 %, mikä osoittaa eron vähintään 16,5 %. Katsomme, että tämä vaikutuksen suuruus (50 % vähennetty 33,5 prosenttiin) on kliinisesti merkityksellinen. Olettaen, että merkitsevyys on 5 % (kaksipuolinen) ja teho 90 %, tarvitaan 150 tapahtumaa tämän suuruisen eron havaitsemiseksi kahden koeryhmän log-rank eloonjäämisvertailussa. Tämä vaatii analyysiin yhteensä 376 potilasta. Suurennamme tätä kokonaismäärää noin 20 % poistumisen mahdollistamiseksi. Tavoitteena on 470 potilaan rekrytointi (jossa on täydelliset tiedot CPET-muuttujista ja tuloksista).