POWER: 선택적 대동맥류 수술을 받은 환자의 사전 워크숍 및 운동 멘토링 프로그램 (POWER)

소개

사전 훈련으로 알려진 수술 전 체력 최적화는 기능적 능력과 생리적 예비력을 증가시켜 위험을 줄이고 수술 후 결과를 개선할 수 있는 잠재력이 있습니다. 사전 재활 전략에는 금연, 영양, 운동 및 불안 감소와 같은 생활 습관 수정을 통해 환자를 교육하는 것이 포함됩니다. 쇠약과 근감소증은 대대적인 복부 수술을 받는 환자들 사이에서 더 높은 비용을 예측하는 것으로 나타났으며[1], 최근에는 병원 입원 기간의 독립적인 예측 인자로 확인되었습니다[2]. 따라서 기능을 최적화하면 이환율을 예방할 수 있습니다.

혈관 수술의 결과를 개선할 필요성이 증가하고 있지만 혈관 사전 재활의 예는 거의 없습니다. 2018년 GIRFT(Get It Right First Time) 보고서[3]에 따르면 주요 권장 사항 중 하나는 사전 훈련 사용을 개선하고 NHS 잉글랜드 커미셔닝을 통해 일관성을 높이는 것입니다.

지난 10년 동안 다양한 사전 준비 전략을 사용한 여러 연구가 발표되었습니다[4]. Prehabilitation은 주요 대장암 및 상부 위장관 암 수술에서 고무적인 결과와 관련이 있습니다[5],[6]. 이와 같은 데이터는 또한 NHS 트러스트[7] 내에서 사전 재활 서비스의 개발로 이어졌습니다.

감독 훈련 프로그램은 대동맥류 수리를 받은 환자의 무산소 역치와 체력을 향상시키는 것으로 나타났습니다[8],[9],[10]. 최근의 무작위 통제 시험은 수술 후 결과, 입원 기간, 수술 후 통증 및 합병증의 개선을 제안함으로써 감독 운동 훈련을 뒷받침하는 증거를 제공했습니다[11]. 역사적으로 이 환자 집단에서 운동에 대한 우려가 있었지만 최근 연구에 따르면 동맥류 확장은 운동으로 발생하지 않으며 운동은 안전합니다[11,12].

세인트 토마스 병원은 매년 200-250건의 대동맥류 수리 수술을 수행하는 3차 의뢰 센터입니다. 우리는 사우스 이스트 잉글랜드에서 대규모 인구 통계에 서비스를 제공하고 영국 전역에서 추천을 받아 감독 사전 훈련 운동 프로그램의 제공 및 호소를 어렵게 만듭니다.

제공되는 사전 교육은 예를 들어 고위험 수술이 필요한 경우와 같이 적시에 제공되는 경우 특히 효과적입니다. 소위 '가르칠 수 있는 순간'[13]. 사전 재활의 이점을 둘러싼 최근의 증거 급증에도 불구하고 사전 재활은 아직 확립된 경로의 일부가 아닙니다. 우리의 임상 실습에 사전 훈련을 실제로 달성하는 방법에 대한 몇 가지 지침이 있었지만 이를 수술 전후 경로에 통합하는 측면에서 수행해야 할 작업이 여전히 남아 있습니다[14].

감독 운동이 필요하지 않은 멘토링 사전 재활 프로그램은 일반화 가능하고 실현 가능하지만 아직 환자 결과의 개선을 보여주지 못하고 있습니다.

지난 12개월 동안 우리는 'Road to Recovery'라는 그룹 기반 사전 재활 및 운동 워크숍을 진행했습니다. 이것은 물리치료사 및 마취과 의사가 주도하는 사전 재활 워크샵으로 환자와 그 가족에게 수술, 입원, 퇴원에 대한 기대, 식이요법, 라이프스타일 및 동맥류 수술 전 운동에 대한 귀중한 교육과 조언을 제공하는 것을 목표로 합니다. 이 조언은 환자가 자신의 건강을 관리할 수 있도록 권한을 부여하는 것의 중요성을 강조합니다. 워크숍은 환자를 교육하고 병원 입원 및 수술에 대한 두려움과 불안을 완화하기 위해 고안되었습니다.

그런 다음 물리 치료사는 운동 및 회복 기간의 근력 관련성에 대한 자세한 강의를 제공합니다. 그런 다음 다양한 안전하고 승인된 실습의 대화식 그룹 기반 시연이 시작됩니다. 환자들의 피드백은 긍정적이었습니다.

연구의 일환으로 사전 훈련 워크숍 외에도 기술 및 커뮤니케이션을 사용하여 멘토링 방식의 잠재적 이점을 조사하는 것을 목표로 합니다.

우리 환자들은 병원에서 먼 거리에 사는 경우가 많기 때문에 자주 병원을 방문하고 감독하에 운동을 하는 것은 그럴듯하지 않습니다. 따라서 멘토링된 사전 재활 프로그램은 보다 실용적이고 일반화할 수 있는 것으로 간주될 수 있습니다.

우리는 사전 재활 워크숍과 지속적인 환자 참여가 대동맥류 수리를 기다리는 환자의 신체적 및 심리적 웰빙을 모두 개선할 수 있는 잠재적인 이점이 있다고 가정합니다.

멘토링 방식 사전 재활 프로그램의 연구 설계 및 전달 가능성을 조사하는 초기 파일럿 연구가 필요합니다.

참조

1. F. Gani et al., "근감소증은 주요 복부 수술을 받는 환자들 사이에서 비용을 예측합니다." Surg. (미국), vol. 160, 아니. 5, pp. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah et al., "예정된 복부 대동맥류 수술 후 결과와 복부 근육의 연관성," Anaesthesia, vol. 72, 아니. 9쪽. 1107-1111, 2017.
3. B. J. Orandi 및 J. H. Black, "혈관 수술", Curr. 수술 아니. 3월, pp. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, I. G. van de Port, J. J. Dronkers, W. R. de Vries, E. Lindeman 및 F. J. Backx, "수술 후 결과에 대한 수술 전 운동 요법의 효과: 체계적 검토", Clin. 재활, 권. 25, 아니. 2쪽. 99-111, 2011.
5. C. Li et al., "결장직장암 수술 후 기능 회복에 대한 트리모달 사전 재활 프로그램의 영향: 파일럿 연구 및 기타 개입 기법", Surg Endosc, vol. 27쪽. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen et al., "4주 사전 재활 프로그램은 결장직장암 환자의 운동 행동을 수정하고 수술 전 기능적 보행 능력을 향상시키기에 충분합니다." 지지. 케어 암.
7. "Imperial College Healthcare | PREPARE 프로그램." [온라인]. 이용 가능: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [접근일: 2018년 9월 6일].
8. E. Kothmann 등, "복부 대동맥류 환자의 유산소 체력에 대한 단기 운동 훈련의 효과: 파일럿 연구", Br. J. Anaesth., vol. 103, 아니오. 4쪽. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, E. M. Willigendael, M. R. van Sambeek, S. W. Nienhuijs, P. W. Cuypers 및 J. A. Teijink, "복부 대동맥류 환자에서 수술 전 운동 요법의 유익한 효과: 체계적 검토", Eur J Vasc Endovasc Surg, vol . 49, 아니. 1, 66-76면, 2015.
10. G. A. Tew 등, "선택적 복부 대동맥류 수리 전 고강도 간격 훈련의 무작위 타당성 시험", Br. J. Surg., vol. 104, 아니오. 13쪽. 1791-1801, 2017.
11. H. M. Barakat, Y. Shahin, J. A. Khan, P. T. McCollum 및 I. C. Chetter, "수술 전 감독 운동은 선택적 복부 대동맥류 수리 후 결과를 향상시킵니다." Ann. Surg., vol. 264, 아니. 1, 47-53페이지, 2016.
12. J. Myers 등, "복부 대동맥류 질환에 대한 운동 훈련의 무작위 시험", Med. 과학. 스포츠 운동, vol. 46, 아니. 1, 2014년 2-9페이지.
13. P. Banugo 및 D. Amoako, "Prehabilitation," BJA Educ., vol. 17, 아니. 12쪽. 401-405, 2017.
14. G. A. Tew, R. Ayyash, J. Durrand 및 G. R. Danjoux, "심장 외 주요 수술을 기다리는 환자의 수술 전 운동 훈련에 대한 임상 지침 및 권장 사항", Anaesthesia, vol. 73, 아니. 6쪽. 750-768, 2018.

우리의 가설은 멘토링된 사전 재활 프로그램이 선택적 대동맥류 수술을 받는 환자에게 도움이 될 것이라는 것입니다. 이 접근법은 적절한 연구 설계, 프로세스 및 환자의 프로그램 이해를 보장하기 위해 파일럿 연구에서 테스트되어야 합니다.

주요 목표

다음을 조사하여 무작위 통제 시험의 실행 가능성을 결정합니다.

1. 심사 및 채용의 타당성. 정의: 선별: 모집 비율 3:1
2. 8주 추적 관찰 및 눈가림에 대한 피험자 유지 및 준수

정의:

• 피험자는 80% 이상의 시간 동안 활동 추적기를 착용했습니다.
• 8주 후속 조치까지 출석률 80% 이상

• 눈가림 80% 이상 유지

  3. 3개의 시험 그룹 간의 주간 신체 활동을 비교하여 시험 프로토콜 준수.

• 정의: 대조군에 비해 중재군에서 30% 이상의 활동 증가

보조 목표

다음을 검사하여 전체 무작위 대조 시험을 강화하는 데 사용할 수 있는 기본 결과 데이터를 결정합니다.

1. 30일째 수술 후 심장, 호흡기 및 신장 합병증의 복합

   로써 정의 된:

   심장: MI, 새로운 발병 부정맥, 장기간 근수축 지원(수술 후 > 12시간) 신장: 혈액여과가 필요한 신기능 부전, 기준선에서 >20% 크레아티닌 증가.

   호흡기: 장기 삽관 > 12시간, 재삽관이 필요한 환자, 수술 후 폐렴

2. 30일째 사망
3. 입원 기간
4. 삶의 질(QoL) EQ-5D-기준선, 수술 전, 수술 후 6주

5. 기준선 및 수술 전 다음 평가 도구를 사용하여 활동 및 기능 테스트:

   - 듀크 활동 상태 지수(DASI) 점수.

   • 타임 업 앤 고(TUAG)
   • 보행 속도
   • 다리 근력

   연구 설계 이것은 단일 센터, 단일 맹검, 무작위, 통제 파일럿 연구입니다.

   포함 기준

   • 대동맥류 수술 예정

   • 걷는 능력
   • 8주 동안 활동 추적기를 착용할 의향이 있습니다.
   • 2차 결과 평가를 위해 8주에 돌아올 의사가 있음

   제외 기준

   • 긴급 또는 응급 동맥류 수리
   • 8주 기간 동안 응급 입원을 한 환자는 진행 중인 임상시험에서 제외되지만 데이터는 해당 시점까지만 사용됩니다.
   • 운동 금기 사항
   • 운동을 방해하는 심각한 근골격계 장애

   신병 모집

   자격이 있는 환자는 3차 의뢰 또는 대동맥 임상 전문 간호사(CNS)의 주간 동맥류 다학문 회의 중에 식별됩니다.

   CNS는 자격이 있는 참가자에게 첫 수술 상담 2-3주 전에 참가자 정보 전단지를 게시합니다.

   그런 다음 연구팀은 외과 클리닉에 참석하는 날 참가자를 모집하고 동의합니다.

   워크숍은 한 달에 두 번 금요일에 진행됩니다. 그런 다음 참가자는 이 날짜에 세 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. 모집된 모든 참가자에게는 활동 모니터가 제공되고 연구를 위한 사용에 대한 지침이 제공됩니다.

   비 멘토링(Arm 2) 및 멘토링(Arm 3) 개입에 모집된 참가자는 다음 가능한 날짜에 워크숍에 참석합니다. 팔 3의 참가자는 앱 사용에 대한 교육을 받습니다.

   참가자는 모든 연구 관련 여행 비용을 상환받습니다.

   무작위화

   모집된 참가자는 1:1:1 할당 비율로 세 개입 그룹 중 하나로 무작위 배정됩니다. Sealed Envelope 소프트웨어(www.sealedenvelope.com)를 사용하여 컴퓨터에서 생성된 난수 시퀀스를 사용한 블록 무작위화 기술이 생성됩니다.

   연구 아암 1(대조군):

   - 현재 일반적인 관행, 사전 훈련 워크숍 없음.

   연구 부문 2(비멘토링 사전 재활):

   - 추가 환자 접촉이 없는 사전 재활 워크숍.

   - 참가자에게는 라이프스타일 조언이 포함된 프리햅 '팩'이 제공됩니다.

   연구 부문 3(멘토링된 사전 재활):

   - 수술 전 워크숍 후 최대 8주까지 정기적인 '멘토링'을 통한 사전 워크숍.

   • 참가자에게는 라이프스타일 조언이 포함된 프리햅 '팩'이 제공됩니다.
   • 참가자가 활동을 늘리도록 상기시키고 격려하기 위해 연구팀 구성원이 매주 전화를 겁니다.
   • 참가자에게는 'Prehab Activity' 앱이 설치된 스마트폰이 제공됩니다. 이 앱은 Medopad(영국 런던)에서 설계하고 제공합니다. 이 앱에는 동기 부여 푸시 알림, 포함된 문서, 사전 훈련 및 운동 데모의 중요성을 요약한 비디오 클립이 포함됩니다.
   • 이 그룹의 참가자는 연구팀으로부터 앱 사용 방법에 대한 교육을 받게 됩니다.
   • 참가자는 정규 근무 시간에 지정된 물리치료사의 전문적인 조언을 받을 수 있습니다.

   메도패드는 환자를 위한 건강 정보 및 학습 플랫폼을 제공하는 소프트웨어 회사입니다. 모든 데이터는 익명으로 처리되며 임상의는 참가자의 모든 의견을 볼 수 있습니다(ID만 사용). 이는 참가자가 시험을 마치면 삭제됩니다.

   Medopad는 연구 팀을 통해 참여자로부터 익명화된 피드백을 받게 됩니다.

   활동 추적기 모든 환자는 Actiwatch Spectrum(PHILIPS Healthcare, Eindhoven, 네덜란드) 활동 추적기로 활동 수준을 추적해야 합니다. 가볍고 방수가 되는 손목 착용 장치입니다. 모든 데이터는 추적기에 저장되고 분석을 위해 안전한 연구 컴퓨터에 익명으로 다운로드됩니다.

   결과 평가자는 개입에 대해 눈이 멀게 됩니다.

   후속 조치

   8주간의 개입 기간 후 수술 전(후속 조치 1)과 수술 후 6주 후(후속 조치 2)의 두 시점에서 환자를 추적할 것입니다.

   후속 조치 1: 모집 후 8주, 수술 전

   - 참가자는 QoL 설문지 및 기능 평가를 완료하기 위해 St Thomas' Hospital에 참석해야 합니다.

   - 결과 평가자는 참가자의 그룹 할당에 대해 눈이 멀게 유지됩니다.

   후속 조치 2: 수술 후 6주 동안 QoL 설문지를 작성하기 위해 피험자에게 연락할 것입니다. 전자 환자 기록 및 퇴원 서한은 수술 후 합병증, 30일 사망률 및 입원 기간에 대한 데이터를 수집하는 데 사용됩니다.

   데이터 기록 모든 데이터는 종이 CRF에 기록되어 CASTOR 데이터베이스로 전송됩니다.

   데이터 수집

   인구통계 동반질환 동맥류의 크기 및 유형 수술적 방법

   기준선 데이터: 1일; 외과 상담 합병증 신장 기능 QoL: EQ-5D

   기능 평가:

   - 공작 활동 상태 지수 점수

   - 보행 속도

   • '시간 초과 및 이동'

   • 고관절 굴곡 강도

     8주 : 수술 OPA 후, 수술 전. 기능 평가 및 QoL 평가를 반복합니다.

   수술 후 데이터:

   - 30일째 수술 후 심장, 호흡기 및 신장 합병증의 복합

   • 30일에 사망
   • 입원 기간
   • EQ-5D