POWER: Oficina de pré-habilitação e programa de exercícios orientados em pacientes com reparo eletivo de aneurisma da aorta (POWER)

Introdução

A otimização do condicionamento físico antes da cirurgia, conhecida como pré-habilitação, tem o potencial de reduzir o risco e melhorar os resultados pós-operatórios, aumentando a capacidade funcional e a reserva fisiológica. As estratégias de pré-habilitação incluem educar os pacientes com modificações no estilo de vida, como parar de fumar, nutrição, exercícios e redução da ansiedade. Foi demonstrado que o descondicionamento e a sarcopenia preveem um custo mais alto entre os pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande porte [1] e foram recentemente identificados como um preditor independente do tempo de internação [2], portanto, otimizar a funcionalidade pode prevenir a morbidade.

Há uma necessidade crescente de melhorar os resultados em cirurgia vascular, mas existem poucos exemplos de pré-habilitação vascular. O relatório Get It Right First Time (GIRFT) de 2018 [3] afirma que uma das principais recomendações é melhorar o uso da pré-habilitação e torná-la mais consistente por meio do comissionamento do NHS England.

Vários estudos com várias estratégias de pré-habilitação foram publicados na última década [4]. A pré-habilitação tem sido associada a resultados encorajadores em grandes cirurgias de câncer colorretal e gastrointestinal superior [5],[6]. Dados como esses também levaram ao desenvolvimento de serviços de pré-habilitação dentro do NHS Trusts [7].

Programas de treinamento supervisionado demonstraram melhorar o limiar anaeróbico e o condicionamento físico em pacientes com reparos de aneurisma da aorta [8],[9],[10]. Um recente estudo randomizado controlado forneceu evidências para apoiar o treinamento físico supervisionado, sugerindo melhorias no resultado pós-operatório, tempo de internação, dor pós-operatória e complicações [11]. Historicamente, havia preocupações sobre o exercício nessa coorte de pacientes, no entanto, estudos recentes mostraram que a expansão do aneurisma não ocorre com o exercício e o exercício é seguro [11],[12].

O St. Thomas' Hospital é um centro de referência terciário que realiza anualmente entre 200 e 250 operações de reparo de aneurisma da aorta. Atendemos um grande grupo demográfico do sudeste da Inglaterra e recebemos referências de todo o Reino Unido, dificultando o fornecimento e o apelo de um programa de exercícios supervisionados de pré-habilitação.

A educação pré-habilitação fornecida é especialmente eficaz se fornecida no momento certo, por exemplo, a necessidade de cirurgia de alto risco; o chamado 'momento ensinável' [13]. Apesar do recente aumento de evidências em torno dos benefícios da pré-habilitação, ela ainda não faz parte dos caminhos estabelecidos. Tem havido alguma orientação sobre como alcançar de forma prática a pré-habilitação em nossa prática clínica, mas ainda há trabalho a ser feito em termos de integrá-la às vias perioperatórias [14].

Um programa de pré-habilitação orientado que não requer exercício supervisionado é generalizável e viável, mas ainda não mostrou melhorias nos resultados dos pacientes.

Nos últimos 12 meses, temos oferecido um workshop de pré-habilitação e exercícios em grupo chamado 'Road to Recovery'. Este é um workshop de pré-habilitação conduzido por fisioterapeutas e anestesistas, destinado a fornecer educação e conselhos valiosos aos pacientes e suas famílias sobre sua cirurgia, internação e expectativas de alta, dieta, estilo de vida e exercícios antes da cirurgia de aneurisma. O conselho enfatiza a importância de capacitar os pacientes para assumir o controle de sua própria saúde. O workshop é projetado para educar os pacientes e aliviar seus medos e ansiedades em relação à internação e cirurgia.

O fisioterapeuta então fornece uma palestra detalhada sobre o exercício e a relevância da força no período de recuperação. Em seguida, é realizada uma demonstração interativa em grupo de vários exercícios práticos seguros e aprovados. O feedback dos pacientes tem sido positivo.

Como parte do estudo, além da oficina de pré-habilitação, também pretendemos examinar os benefícios potenciais de uma abordagem orientada, por meio do uso de tecnologia e comunicação.

Nossos pacientes geralmente moram a longas distâncias do hospital, portanto, visitas frequentes ao hospital e sessões de exercícios supervisionados não são plausíveis. Portanto, um programa de pré-habilitação orientado pode ser considerado mais prático e generalizável.

Nossa hipótese é que um workshop de pré-habilitação e o envolvimento contínuo do paciente têm o benefício potencial de melhorar o bem-estar físico e psicológico dos pacientes que aguardam o reparo do aneurisma da aorta.

Um estudo piloto inicial examinando o desenho do estudo e a capacidade de entrega de um programa de pré-habilitação de abordagem orientada por mentor é justificado.

Referências

1. F. Gani et al., "A sarcopenia prevê custos entre pacientes submetidos a grandes operações abdominais", Surg. (Estados Unidos), vol. 160, nº. 5, pp. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah et al., "A associação do músculo abdominal com resultados após reparo agendado de aneurisma da aorta abdominal," Anesthesia, vol. 72, nº. 9, pp. 1107-1111, 2017.
3. B. J. Orandi e J. H. Black, "Vascular Surgery," Curr. Cirurg. Ter., não. Março, pp. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, I. G. van de Port, J. J. Dronkers, W. R. de Vries, E. Lindeman e F. J. Backx, "Os efeitos da terapia de exercícios pré-operatórios no resultado pós-operatório: uma revisão sistemática," Clin. Reabilitação, vol. 25, não. 2, pp. 99-111, 2011.
5. C. Li et al., "Impacto de um programa de pré-habilitação trimodal na recuperação funcional após cirurgia de câncer colorretal: um estudo piloto e outras técnicas de intervenção", Surg Endosc, vol. 27, pp. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen et al., "O programa de pré-habilitação de quatro semanas é suficiente para modificar comportamentos de exercício e melhorar a capacidade de caminhada funcional pré-operatória em pacientes com câncer colorretal," Support. Cuidado Câncer.
7. "Programa Imperial College Healthcare | PREPARE." [On-line]. Disponível: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [Acesso: 06-set-2018].
8. E. Kothmann et al., "Efeito do treinamento físico de curto prazo na aptidão aeróbica em pacientes com aneurismas da aorta abdominal: um estudo piloto," Br. J. Anaesth., vol. 103, nº. 4, pp. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, E. M. Willigendael, M. R. van Sambeek, S. W. Nienhuijs, P. W. Cuypers e J. A. Teijink, "Beneficial Effects of Pre-operative Exercise Therapy in Patients with an Abdominal Aortic Aortic Aneurysm: A Systematic Review," Eur J Vasc Endovasc Surg, vol . 49, nº. 1, pp. 66-76, 2015.
10. G. A. Tew et al., "Teste de viabilidade randomizado de treinamento intervalado de alta intensidade antes do reparo eletivo de aneurisma da aorta abdominal," Br. J. Surg., vol. 104, nº. 13, pp. 1791-1801, 2017.
11. H. M. Barakat, Y. Shahin, J. A. Khan, P. T. Mccollum e I. C. Chetter, "O exercício supervisionado pré-operatório melhora os resultados após o reparo eletivo de aneurisma da aorta abdominal," Ann. Cirurg., vol. 264, nº. 1, pp. 47-53, 2016.
12. J. Myers et al., "Um estudo randomizado de treinamento de exercícios na doença do aneurisma da aorta abdominal", Med. ciência Sports Exerc., vol. 46, nº. 1, pp. 2-9, 2014.
13. P. Banugo e D. Amoako, "Pré-habilitação", BJA Educ., vol. 17, não. 12, pp. 401-405, 2017.
14. G. A. Tew, R. Ayyash, J. Durrand e G. R. Danjoux, "Diretriz clínica e recomendações sobre treinamento de exercícios pré-operatórios em pacientes aguardando cirurgia não cardíaca importante", Anesthesia, vol. 73, nº. 6, pp. 750-768, 2018.

Nossa hipótese é que um programa de pré-habilitação orientado beneficiará pacientes submetidos à cirurgia eletiva de aneurisma da aorta. Essa abordagem deve ser testada em um estudo piloto para garantir o desenho do estudo, os processos e a aceitação do programa pelos pacientes.

Objetivos primários

Para determinar a viabilidade da entrega de um estudo randomizado controlado, examinando o seguinte:

1. Viabilidade de triagem e recrutamento. Definição: triagem: proporção de recrutamento de 3:1
2. Retenção do sujeito e adesão ao acompanhamento de 8 semanas e cegamento

Definição:

• Sujeito usando rastreador de atividade por mais de 80% do tempo.
• 80% ou mais de atendimento ao acompanhamento de 8 semanas

• 80% ou mais de manutenção da cegueira

  3. Adesão ao protocolo do estudo comparando a atividade física semanal entre os três grupos do estudo.

• Definição: aumento na atividade em grupos de intervenção de 30% ou mais em comparação com o grupo de controle

Objetivos secundários

Para determinar os dados de resultados da linha de base que podem ser usados ​​para alimentar um estudo de controle randomizado completo, examinando o seguinte:

1. Composto de complicações pós-operatórias cardíacas, respiratórias e renais em 30 dias

   Definido como:

   Cardíaco: infarto do miocárdio, arritmia de início recente, suporte inotrópico prolongado (> 12 horas pós-operatório) Renal: insuficiência renal com necessidade de hemofiltração, aumento >20% na creatinina em relação ao valor basal.

   Respiratório: intubação prolongada > 12 horas, paciente necessitando de reintubação, pneumonia pós-operatória

2. Mortalidade em 30 dias
3. Duração da internação
4. Qualidade de vida (QoL) EQ-5D-basal, pré-operatório, 6 semanas pós-operatório

5. Testes de atividade e função usando as seguintes ferramentas de avaliação no início e no pré-operatório:

   - Pontuação do Duke Activity Status Index (DASI).

   • Time up and Go (TUAG)
   • Velocidade de marcha
   • Força muscular da perna

   Desenho do estudo Este será um estudo piloto de centro único, cego, randomizado e controlado.

   Critério de inclusão

   • Agendado para cirurgia de aneurisma da aorta

   • Capacidade de andar
   • Disposição para usar o rastreador de atividade por 8 semanas.
   • Disposição para retornar em 8 semanas para avaliação de desfechos secundários

   Critério de exclusão

   • Correção de aneurisma de urgência ou emergência
   • Os pacientes que forem internados de emergência durante o período de 8 semanas serão removidos do estudo em andamento, mas seus dados serão usados ​​até esse ponto.
   • Contra-indicações ao exercício
   • Distúrbios musculoesqueléticos graves que impedem o exercício

   Recrutamento

   Os pacientes elegíveis serão identificados a partir de encaminhamentos terciários ou durante a reunião multidisciplinar semanal de aneurisma pelo enfermeiro clínico especialista em aorta (CNS).

   O CNS enviará os folhetos informativos aos participantes elegíveis 2 a 3 semanas antes de sua primeira consulta cirúrgica.

   A equipe de pesquisa então recrutará e consentirá os participantes no dia de seu comparecimento à clínica cirúrgica.

   A oficina acontecerá duas sextas-feiras por mês. Os participantes serão então randomizados para um dos três grupos nesta data. Todos os participantes recrutados receberão o monitor de atividade e serão instruídos sobre seu uso para o estudo.

   Os participantes recrutados para as intervenções não orientadas (Grupo 2) e orientadas (Grupo 3) participarão do workshop no próximo dia disponível. Os participantes do braço 3 receberão treinamento sobre o uso do aplicativo.

   Os participantes serão reembolsados ​​por todos os custos de viagem relacionados ao estudo.

   Randomização

   Os participantes recrutados serão randomizados em um dos três grupos de intervenção em uma proporção de alocação de 1:1:1. Uma técnica de randomização de blocos com sequência de números aleatórios gerada por computador será produzida usando o software Sealed Envelope (www.sealedenvelope.com).

   Braço de Estudo 1 (Controle):

   - Prática usual atual, sem oficina de pré-habilitação.

   Braço de estudo 2 (pré-habilitação não orientada):

   - Oficina de pré-habilitação sem mais contato com o paciente.

   - Os participantes receberão um 'pacote' pré-hab que inclui conselhos sobre estilo de vida.

   Grupo de estudo 3 (pré-habilitação orientada):

   - Workshop de pré-habilitação com 'mentoring' regular até 8 semanas após o workshop, antes da cirurgia.

   • Os participantes receberão um 'pacote' pré-hab que inclui conselhos sobre estilo de vida.
   • Telefonema semanal de um membro da equipe de pesquisa para lembrar e encorajar o participante a aumentar a atividade.
   • Os participantes receberão um smartphone com um aplicativo 'Prehab Activity'. Este aplicativo foi desenvolvido e distribuído pela Medopad (Londres, Reino Unido). O aplicativo incluirá notificações push motivacionais, documentos incorporados e videoclipes resumindo a importância da pré-habilitação e demonstração de exercícios.
   • Os participantes deste grupo receberão treinamento sobre como usar o aplicativo pela equipe de pesquisa.
   • Os participantes terão a oportunidade de acessar aconselhamento especializado de um fisioterapeuta designado em horário normal de trabalho.

   Medopad é uma empresa de software que fornece informações de saúde e uma plataforma de aprendizado para pacientes. Todos os dados são anonimizados e os médicos poderão visualizar quaisquer comentários feitos pelos participantes (usando apenas sua identidade) - isso será apagado assim que o participante terminar o teste.

   O Medopad receberá feedback anônimo dos participantes por meio da equipe de pesquisa.

   Rastreadores de atividade Todos os pacientes devem ter seus níveis de atividade monitorados por um rastreador de atividade Actiwatch Spectrum (PHILIPS Healthcare, Eindhoven, Holanda). Este é um dispositivo leve, à prova d'água e usado no pulso. Todos os dados serão armazenados nos rastreadores e baixados anonimamente em computadores de pesquisa seguros para análise.

   Os avaliadores de resultados serão cegos para a intervenção.

   Seguir

   Os pacientes serão acompanhados em dois momentos no estudo, antes da cirurgia, após o período de intervenção de oito semanas (Acompanhamento 1) e seis semanas após a cirurgia (Acompanhamento 2).

   Acompanhamento 1: Oito semanas após o recrutamento, antes da cirurgia

   - O participante será solicitado a comparecer ao St Thomas' Hospital para preencher um questionário de qualidade de vida e avaliações funcionais.

   - O avaliador de resultados permanecerá cego para a alocação do grupo do participante.

   Acompanhamento 2: Após seis semanas de pós-operatório, os indivíduos serão contatados para preencher um questionário de qualidade de vida. Registros eletrônicos de pacientes e cartas de alta serão usados ​​para coletar dados sobre complicações pós-operatórias, mortalidade em 30 dias e tempo de internação.

   Registro de Dados Todos os dados serão registrados em CRFs de papel que serão então transferidos para o banco de dados CASTOR.

   Coleção de dados

   Dados demográficos Comorbidades Tamanho e tipo de aneurisma Método cirúrgico

   Dados da linha de base: Dia 1; Consulta Cirúrgica Comorbidades Função renal QV: EQ-5D

   Avaliação funcional:

   - Pontuação do Índice de Status de Atividade Duke

   - Velocidade de marcha

   • 'Chegou o tempo e vai'

   • Força de flexão do quadril

     8 semanas: Após a OPA cirúrgica, antes da cirurgia. Repetição das avaliações funcionais e avaliação da QV.

   Dados pós-operatórios:

   - Composto de complicações pós-operatórias cardíacas, respiratórias e renais em 30 dias

   • Morte em 30 dias
   • Duração da internação
   • EQ-5D