POWER: Taller de Prehabilitación y Programa de Ejercicio Tutorizado en Pacientes Sometidos a Reparación Electiva de Aneurisma Aórtico (POWER)

Introducción

La optimización del estado físico antes de la cirugía, conocida como prehabilitación, tiene el potencial de reducir el riesgo y mejorar los resultados posoperatorios al aumentar la capacidad funcional y la reserva fisiológica. Las estrategias de prehabilitación incluyen educar a los pacientes con modificaciones en el estilo de vida, como dejar de fumar, nutrición, ejercicio y reducción de la ansiedad. Se ha demostrado que el desacondicionamiento y la sarcopenia predicen un mayor costo entre los pacientes que se someten a una cirugía abdominal mayor [1] y se ha identificado recientemente como un predictor independiente de la duración de la estancia hospitalaria [2], por lo que optimizar la funcionalidad puede prevenir la morbilidad.

Existe una necesidad creciente de mejorar los resultados en la cirugía vascular, aunque existen pocos ejemplos de prehabilitación vascular. El informe Get It Right First Time (GIRFT) de 2018 [3] establece que una de las recomendaciones clave es mejorar el uso de la prehabilitación y hacerlo más consistente a través de la puesta en servicio del NHS de Inglaterra.

En la última década se han publicado múltiples estudios con distintas estrategias de prehabilitación [4]. La prehabilitación se ha asociado con resultados alentadores en la cirugía mayor de cáncer colorrectal y del tubo digestivo alto [5],[6]. Datos como estos también han llevado al desarrollo de servicios de prehabilitación dentro de NHS Trusts [7].

Los programas de entrenamiento supervisados ​​han demostrado mejorar el umbral anaeróbico y la condición física de los pacientes sometidos a reparación de aneurisma aórtico [8],[9],[10]. Un ensayo controlado aleatorizado reciente proporcionó evidencia para respaldar el entrenamiento físico supervisado, al sugerir mejoras en el resultado posoperatorio, la duración de la estancia, el dolor posoperatorio y las complicaciones[11]. Históricamente hubo preocupaciones sobre el ejercicio en esta cohorte de pacientes, sin embargo, estudios recientes han demostrado que la expansión del aneurisma no ocurre con el ejercicio y que el ejercicio es seguro [11],[12].

St. Thomas' Hospital es un centro de referencia terciario que realiza anualmente entre 200 y 250 operaciones de reparación de aneurisma aórtico. Servimos a un gran grupo demográfico del sureste de Inglaterra y recibimos referencias de todo el Reino Unido, lo que dificulta la provisión y el atractivo de un programa de ejercicio de prehabilitación supervisado.

La educación de prehabilitación proporcionada es especialmente eficaz si se imparte en el momento adecuado, por ejemplo, la necesidad de una cirugía de alto riesgo; el llamado 'momento de enseñanza' [13]. A pesar del reciente aumento de la evidencia en torno a los beneficios de la prehabilitación, aún no forma parte de las vías establecidas. Ha habido alguna orientación sobre cómo lograr prácticamente la prehabilitación en nuestra práctica clínica, pero aún queda trabajo por hacer en términos de integrarla en las vías perioperatorias [14].

Un programa de prehabilitación con mentores que no requiere ejercicio supervisado es generalizable y factible, pero aún debe mostrar mejoras en los resultados de los pacientes.

Durante los últimos 12 meses, hemos estado impartiendo un taller grupal de ejercicios y prehabilitación llamado 'Camino a la recuperación'. Este es un taller de prehabilitación dirigido por fisioterapeutas y anestesistas, cuyo objetivo es brindar educación y consejos valiosos a los pacientes y sus familias sobre su cirugía, estadía en el hospital y expectativas de alta, dieta, estilo de vida y ejercicio antes de la cirugía de aneurisma. El consejo enfatiza la importancia de capacitar a los pacientes para que tomen el control de su propia salud. El taller está diseñado para educar a los pacientes y disipar sus miedos y ansiedades en torno a la admisión al hospital y la cirugía.

Luego, el fisioterapeuta brinda una conferencia detallada sobre el ejercicio y la relevancia de la fuerza en el período de recuperación. Luego se lleva a cabo una demostración interactiva en grupo de varios ejercicios prácticos seguros y aprobados. Los comentarios de los pacientes han sido positivos.

Como parte del estudio, además del taller de prehabilitación, también pretendemos examinar los beneficios potenciales de un enfoque de tutoría, mediante el uso de la tecnología y la comunicación.

Nuestros pacientes a menudo viven a largas distancias del hospital, por lo que las visitas frecuentes al hospital y las sesiones de ejercicio supervisadas no son plausibles. Por lo tanto, un programa de prehabilitación con tutores podría considerarse más práctico y generalizable.

Nuestra hipótesis es que un taller de prehabilitación y la participación continua de los pacientes tiene el beneficio potencial de mejorar el bienestar físico y psicológico de los pacientes que esperan la reparación de un aneurisma aórtico.

Se justifica un estudio piloto inicial que examine el diseño del estudio y la capacidad de entrega de un programa de prehabilitación con enfoque de tutoría.

Referencias

1. F. Gani et al., "La sarcopenia predice los costos entre los pacientes que se someten a operaciones abdominales mayores", Surg. (Estados Unidos), vol. 160, núm. 5, págs. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah et al., "La asociación del músculo abdominal con los resultados después de la reparación programada del aneurisma aórtico abdominal", Anaesthesia. vol. 72, núm. 9, págs. 1107-1111, 2017.
3. B. J. Orandi y J. H. Black, "Cirugía vascular", Curr. Cirugía Ther., no. marzo, págs. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, I. G. van de Port, J. J. Dronkers, W. R. de Vries, E. Lindeman y F. J. Backx, "Los efectos de la fisioterapia preoperatoria sobre el resultado posoperatorio: una revisión sistemática", Clin. Rehabilitación, vol. 25, núm. 2, págs. 99-111, 2011.
5. C. Li et al., "Impacto de un programa de prehabilitación trimodal en la recuperación funcional después de la cirugía de cáncer colorrectal: un estudio piloto y otras técnicas de intervención", Surg Endosc, vol. 27, págs. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen et al., "El programa de prehabilitación de cuatro semanas es suficiente para modificar los comportamientos de ejercicio y mejorar la capacidad de caminar funcional preoperatoria en pacientes con cáncer colorrectal", Support. Cuidado Cáncer.
7. "Imperial College Healthcare | Programa PREPARE". [En línea]. Disponible: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [Consultado: 06-sep-2018].
8. E. Kothmann et al., "Efecto del entrenamiento físico a corto plazo sobre la aptitud aeróbica en pacientes con aneurismas aórticos abdominales: un estudio piloto", Br. J. Anaesth., vol. 103, núm. 4, págs. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, E. M. Willigendael, M. R. van Sambeek, S. W. Nienhuijs, P. W. Cuypers y J. A. Teijink, "Efectos beneficiosos del tratamiento con ejercicios preoperatorios en pacientes con aneurisma aórtico abdominal: una revisión sistemática", Eur J Vasc Endovasc Surg, vol. . 49, núm. 1, págs. 66-76, 2015.
10. G. A. Tew et al., "Prueba de viabilidad aleatoria de entrenamiento de intervalos de alta intensidad antes de la reparación electiva de aneurisma aórtico abdominal", Br. J. Surg., vol. 104, núm. 13, págs. 1791-1801, 2017.
11. H. M. Barakat, Y. Shahin, J. A. Khan, P. T. McCollum e I. C. Chetter, "El ejercicio supervisado preoperatorio mejora los resultados después de la reparación electiva del aneurisma aórtico abdominal", Ann. Cirugía, vol. 264, núm. 1, págs. 47-53, 2016.
12. J. Myers et al., "Un ensayo aleatorizado de entrenamiento físico en la enfermedad del aneurisma de la aorta abdominal", Med. ciencia Ejercicio deportivo, vol. 46, núm. 1, págs. 2-9, 2014.
13. P. Banugo y D. Amoako, "Prehabilitación", BJA Educ., vol. 17, núm. 12, págs. 401-405, 2017.
14. G. A. Tew, R. Ayyash, J. Durrand y G. R. Danjoux, "Guía clínica y recomendaciones sobre el entrenamiento físico preoperatorio en pacientes que esperan una cirugía mayor no cardíaca", Anaesthesia. vol. 73, núm. 6, págs. 750-768, 2018.

Nuestra hipótesis es que un programa de prehabilitación con tutores beneficiará a los pacientes que se someten a una cirugía electiva de aneurisma aórtico. Este enfoque debe probarse en un estudio piloto para garantizar un diseño de estudio, procesos y adopción del programa apropiados por parte de los pacientes.

Objetivos principales

Determinar la viabilidad de la entrega de un ensayo controlado aleatorio mediante el examen de lo siguiente:

1. Viabilidad de selección y reclutamiento. definición: tamizaje: proporción de reclutamiento de 3:1
2. Retención de sujetos y adherencia al seguimiento de 8 semanas y cegamiento

Definición:

• Sujeto usando rastreador de actividad por más del 80% del tiempo.
• 80% o más de asistencia al seguimiento de 8 semanas

• 80% o más mantenimiento del cegamiento

  3. Cumplimiento del protocolo del ensayo comparando la actividad física semanal entre los tres grupos del ensayo.

• Definición: aumento de la actividad en los grupos de intervención del 30 % o más en comparación con el grupo de control

Objetivos secundarios

Para determinar los datos de resultados de referencia que se pueden usar para potenciar un ensayo de control aleatorizado completo mediante el examen de lo siguiente:

1. Compuesto de complicaciones cardíacas, respiratorias y renales posoperatorias a los 30 días

   Definido como:

   Cardíaco: infarto de miocardio, arritmia de nueva aparición, soporte inotrópico prolongado (> 12 horas después de la operación) Renal: insuficiencia renal que requiere hemofiltración, aumento de >20 % en la creatinina desde el inicio.

   Respiratorio: intubación prolongada > 12 horas, paciente que necesita reintubación, neumonía postoperatoria

2. Mortalidad a los 30 días
3. Duración de la estancia hospitalaria
4. Calidad de vida (QoL) EQ-5D-basal, preoperatorio, 6 semanas después de la operación

5. Pruebas de actividad y función utilizando las siguientes herramientas de evaluación al inicio y antes de la operación:

   - Puntuación del índice de estado de actividad de Duke (DASI).

   • Tiempo arriba y listo (TUAG)
   • Velocidad de marcha
   • Fuerza de los músculos de las piernas

   Diseño del estudio Este será un estudio piloto controlado, aleatorizado, simple ciego y de un solo centro.

   Criterios de inclusión

   • Programado para cirugía de aneurisma aórtico

   • habilidad para caminar
   • Disponibilidad para usar el rastreador de actividad durante 8 semanas.
   • Voluntad de regresar a las 8 semanas para la evaluación de los resultados secundarios

   Criterio de exclusión

   • Reparación de aneurisma urgente o de emergencia
   • Los pacientes que se sometan a una admisión de emergencia durante el período de 8 semanas serán eliminados del ensayo en curso, pero sus datos se utilizarán hasta ese momento.
   • Contraindicaciones para hacer ejercicio
   • Trastornos musculoesqueléticos graves que impiden el ejercicio.

   Reclutamiento

   Los pacientes elegibles serán identificados a partir de referencias terciarias o durante la reunión multidisciplinaria semanal de aneurisma por parte de la enfermera clínica especializada en aorta (CNS).

   El CNS publicará los folletos de información del participante para los participantes elegibles de 2 a 3 semanas antes de su primera consulta quirúrgica.

   Luego, el equipo de investigación reclutará y consentirá a los participantes el día de su asistencia a la clínica quirúrgica.

   El taller se desarrollará dos viernes al mes. Luego, los participantes serán asignados aleatoriamente a uno de tres grupos en esta fecha. A todos los participantes reclutados se les entregará el monitor de actividad y se les instruirá sobre su uso para el estudio.

   Los participantes reclutados en las intervenciones sin mentor (Brazo 2) y con mentor (Brazo 3) asistirán al taller el próximo día disponible. Los participantes en el brazo 3 recibirán capacitación sobre el uso de la aplicación.

   A los participantes se les reembolsarán todos los gastos de viaje relacionados con el estudio.

   Aleatorización

   Los participantes reclutados serán asignados aleatoriamente a uno de los tres grupos de intervención en una proporción de asignación de 1:1:1. Se producirá una técnica de aleatorización de bloques con una secuencia de números aleatorios generada por computadora usando el software Sealed Envelope (www.sealedenvelope.com).

   Brazo de estudio 1 (control):

   - Práctica habitual actual, sin taller de prehabilitación.

   Grupo de estudio 2 (prehabilitación sin tutoría):

   - Taller de prehabilitación sin más contacto con el paciente.

   - Los participantes recibirán un 'paquete' de prehabilitación que incluye consejos sobre el estilo de vida.

   Grupo de estudio 3 (prehabilitación con mentores):

   - Taller de prehabilitación con 'tutoría' regular hasta 8 semanas después del taller, antes de su cirugía.

   • Los participantes recibirán un "paquete" de prehabilitación que incluye consejos sobre el estilo de vida.
   • Llamada telefónica semanal de un miembro del equipo de investigación para recordar y alentar al participante a aumentar la actividad.
   • Los participantes recibirán un teléfono inteligente con una aplicación de 'Actividad Prehab'. Esta aplicación está diseñada y distribuida por Medopad (Londres, Reino Unido). La aplicación incluirá notificaciones automáticas motivacionales, documentos integrados y videoclips que resumen la importancia de la prehabilitación y la demostración de ejercicios.
   • Los participantes de este grupo recibirán formación en el uso de la aplicación por parte del equipo de investigación.
   • Los participantes tendrán la oportunidad de acceder al asesoramiento experto de un fisioterapeuta designado en el horario laboral habitual.

   Medopad es una empresa de software que proporciona información de salud y una plataforma de aprendizaje para pacientes. Todos los datos se anonimizan y los médicos podrán ver los comentarios realizados por los participantes (usando solo su identificación); esto se borrará una vez que el participante finalice la prueba.

   Medopad recibirá comentarios anónimos de los participantes a través del equipo de investigación.

   Rastreadores de actividad Todos los pacientes deben tener sus niveles de actividad rastreados por un rastreador de actividad Actiwatch Spectrum (PHILIPS Healthcare, Eindhoven, Países Bajos). Se trata de un dispositivo ligero, resistente al agua y que se lleva en la muñeca. Todos los datos se almacenarán en los rastreadores y se descargarán de forma anónima en computadoras de investigación seguras para su análisis.

   Los evaluadores de resultado estarán cegados a la intervención.

   Hacer un seguimiento

   Los pacientes serán seguidos en dos momentos del ensayo, antes de la cirugía después del período de intervención de ocho semanas (Seguimiento 1) y seis semanas después de la operación (Seguimiento 2).

   Seguimiento 1: ocho semanas después del reclutamiento, antes de la cirugía

   - Se solicitará al participante que asista al Hospital St Thomas para completar un cuestionario de CdV y evaluaciones funcionales.

   - El evaluador de resultados permanecerá cegado a la asignación de grupo del participante.

   Seguimiento 2: Seis semanas después de la operación Se contactará a los sujetos para que completen un cuestionario de calidad de vida. Los registros electrónicos de pacientes y las cartas de alta se utilizarán para recopilar datos sobre las complicaciones posoperatorias, la mortalidad a los 30 días y la duración de la estancia hospitalaria.

   Registro de datos Todos los datos se registrarán en CRF en papel que luego se transferirán a la base de datos CASTOR.

   Recopilación de datos

   Datos demográficos Comorbilidades Tamaño y tipo de aneurisma Método quirúrgico

   Datos de referencia: Día 1; Consulta Quirúrgica Comorbilidades Función renal CV: EQ-5D

   Evaluación funcional:

   - Puntuación del índice de estado de actividad de Duke

   - Velocidad de marcha

   • 'Se agotó el tiempo y listo'

   • Fuerza de flexión de la cadera

     8 semanas: Después de la OPA quirúrgica, antes de la cirugía. Repetición de las evaluaciones funcionales y evaluación de calidad de vida.

   Datos postoperatorios:

   - Compuesto de complicaciones cardíacas, respiratorias y renales posoperatorias a los 30 días

   • Muerte a los 30 días
   • Duración de la estancia hospitalaria
   • EQ-5D