POWER: Warsztaty Prehabilitacyjne i Program Gimnastyki Mentorskiej u Pacjentów po Elektywnej Naprawie Tętniaka Aorty (POWER)

Wstęp

Optymalizacja sprawności przed operacją, znana jako prehabilitacja, może potencjalnie zmniejszyć ryzyko i poprawić wyniki pooperacyjne poprzez zwiększenie wydolności funkcjonalnej i rezerwy fizjologicznej. Strategie prerehabilitacyjne obejmują edukację pacjentów w zakresie modyfikacji stylu życia, takich jak zaprzestanie palenia, odżywianie, ćwiczenia fizyczne i redukcja lęku. Wykazano, że dekondycja i sarkopenia przewidują wyższe koszty wśród pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym [1] i zostały niedawno zidentyfikowane jako niezależny predyktor długości pobytu w szpitalu [2], stąd optymalizacja funkcjonalności może zapobiegać chorobom.

Istnieje rosnąca potrzeba poprawy wyników w chirurgii naczyniowej, jednak istnieje niewiele przykładów prehabilitacji naczyniowej. Raport Get It Right First Time (GIRFT) z 2018 r. [3] stwierdza, że ​​jednym z kluczowych zaleceń jest poprawa wykorzystania prehabilitacji i uczynienie jej bardziej spójną poprzez zlecenie NHS England.

W ostatniej dekadzie opublikowano wiele badań z różnymi strategiami prehabilitacji [4]. Prerehabilitacja wiąże się z zachęcającymi wynikami w dużych operacjach raka jelita grubego i górnego odcinka przewodu pokarmowego [5], [6]. Dane takie jak te doprowadziły również do rozwoju usług prehabilitacyjnych w ramach NHS Trusts [7].

Wykazano, że nadzorowane programy treningowe poprawiają próg beztlenowy i sprawność pacjentów po zabiegach naprawczych tętniaka aorty [8],[9],[10]. Niedawne randomizowane badanie kontrolne dostarczyło dowodów na poparcie nadzorowanego treningu fizycznego, sugerując poprawę wyników pooperacyjnych, długości pobytu, bólu pooperacyjnego i powikłań [11]. W przeszłości istniały obawy dotyczące ćwiczeń w tej kohorcie pacjentów, jednak ostatnie badania wykazały, że podczas ćwiczeń nie dochodzi do poszerzenia tętniaka, a ćwiczenia są bezpieczne [11], [12].

Szpital św. Tomasza to ośrodek referencyjny trzeciego stopnia, w którym rocznie wykonuje się od 200 do 250 operacji naprawczych tętniaka aorty. Obsługujemy dużą grupę demograficzną z południowo-wschodniej Anglii i otrzymujemy skierowania z całej Wielkiej Brytanii, co utrudnia zapewnienie i odwołanie nadzorowanego programu ćwiczeń prehabilitacyjnych.

Prowadzona edukacja przedrehabilitacyjna jest szczególnie skuteczna, jeśli jest prowadzona we właściwym czasie, na przykład w przypadku konieczności przeprowadzenia operacji wysokiego ryzyka; tak zwany „moment uczenia się” [13]. Pomimo niedawnego wzrostu liczby dowodów dotyczących korzyści płynących z prehabilitacji, nie jest ona jeszcze częścią ustalonych ścieżek. Istnieją pewne wskazówki, jak praktycznie wprowadzić prehabilitację do naszej praktyki klinicznej, ale nadal pozostaje wiele do zrobienia w zakresie włączenia jej do ścieżek okołooperacyjnych [14].

Program prehabilitacji z mentorem, który nie wymaga nadzorowanych ćwiczeń, jest możliwy do uogólnienia i wykonalny, ale jeszcze nie wykazał poprawy wyników pacjentów.

W ciągu ostatnich 12 miesięcy prowadziliśmy grupowe warsztaty prehabilitacyjno-ćwiczeniowe pod nazwą „Droga do wyzdrowienia”. To prowadzone przez fizjoterapeutów i anestezjologów warsztaty prehabilitacyjne, których celem jest zapewnienie cennej edukacji i porad pacjentom i ich rodzinom na temat operacji, pobytu w szpitalu i oczekiwań co do wypisu, diety, stylu życia i ćwiczeń przed operacją tętniaka. Porada podkreśla znaczenie umożliwienia pacjentom przejęcia kontroli nad własnym zdrowiem. Warsztaty mają na celu edukację pacjentów oraz rozwianie ich lęków i niepokojów związanych z przyjęciem do szpitala i operacją.

Następnie fizjoterapeuta udziela szczegółowego wykładu na temat ćwiczeń i znaczenia siły w okresie rekonwalescencji. Następnie przeprowadzana jest interaktywna, grupowa demonstracja różnych bezpiecznych i zatwierdzonych ćwiczeń praktycznych. Informacje zwrotne od pacjentów są pozytywne.

W ramach badania, oprócz warsztatów prehabilitacyjnych, chcemy również zbadać potencjalne korzyści z podejścia mentorskiego, poprzez wykorzystanie technologii i komunikacji.

Nasi pacjenci często mieszkają daleko od szpitala, więc częste wizyty w szpitalu i nadzorowane sesje ćwiczeń nie są wiarygodne. Dlatego program prehabilitacji z mentorem można uznać za bardziej praktyczny i możliwy do uogólnienia.

Stawiamy hipotezę, że warsztaty prehabilitacyjne i stałe zaangażowanie pacjentów mogą przynieść potencjalne korzyści w zakresie poprawy zarówno fizycznego, jak i psychicznego samopoczucia pacjentów oczekujących na operację tętniaka aorty.

Uzasadnione jest wstępne badanie pilotażowe sprawdzające projekt badania i możliwości realizacji programu prehabilitacji opartego na podejściu mentorskim.

Bibliografia

1. F. Gani i wsp., „Sarcopenia przewiduje koszty wśród pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym”, Surg. (Stany Zjednoczone), cz. 160, nr. 5, str. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah i wsp., „Związek mięśni brzucha z wynikami po planowej naprawie tętniaka aorty brzusznej”, Anestezja, tom. 72, nr. 9, str. 1107-1111, 2017.
3. BJ Orandi i JH Black, „Chirurgia naczyniowa”, Curr. Surg. Ter., nie. marzec, str. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, IG van de Port, JJ Dronkers, WR de Vries, E. Lindeman i FJ Backx, „Wpływ przedoperacyjnej terapii ruchowej na wyniki pooperacyjne: przegląd systematyczny”, Clin. Rehabilitacja, tom. 25, nie. 2, s. 99-111, 2011.
5. C. Li i wsp., „Wpływ trójmodalnego programu prehabilitacji na przywrócenie funkcji po operacji raka jelita grubego: badanie pilotażowe i inne techniki interwencyjne”, Surg Endosc, tom. 27, s. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen i wsp., „Czterotygodniowy program prehabilitacyjny jest wystarczający do modyfikacji zachowań związanych z ćwiczeniami i poprawy przedoperacyjnej funkcjonalnej zdolności chodzenia u pacjentów z rakiem jelita grubego”, Wsparcie. Opieka nad rakiem.
7. „Opieka zdrowotna Imperial College | Program PREPARE”. [Online]. Dostępne: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [Dostęp: 06-09-2018].
8. E. Kothmann i wsp., „Wpływ krótkotrwałego treningu fizycznego na wydolność tlenową u pacjentów z tętniakami aorty brzusznej: badanie pilotażowe”, Br. J. Anaesth., tom. 103, nr. 4, str. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, EM Willigendael, MR van Sambeek, SW Nienhuijs, PW Cuypers i JA Teijink, „Korzystne efekty przedoperacyjnej terapii ruchowej u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej: przegląd systematyczny”, Eur J Vasc Endovasc Surg, tom . 49, nie. 1, s. 66-76, 2015.
10. GA Tew i wsp., „Randomizowana próba wykonalności treningu interwałowego o wysokiej intensywności przed planową naprawą tętniaka aorty brzusznej”, Br. J. Surg., tom. 104, nr. 13, str. 1791-1801, 2017.
11. HM Barakat, Y. Shahin, JA Khan, PT McCollum i IC Chetter, „Przedoperacyjne ćwiczenia nadzorowane poprawiają wyniki po planowej naprawie tętniaka aorty brzusznej”, Ann. Surg., tom. 264, nr. 1, s. 47-53, 2016.
12. J. Myers i wsp., „Randomizowana próba treningu fizycznego w chorobie tętniaka aorty brzusznej”, Med. nauka Ćwiczenia sportowe, tom. 46, nr. 1, s. 2-9, 2014.
13. P. Banugo i D. Amoako, "Prehabilitacja", BJA Educ., tom. 17, nie. 12, s. 401-405, 2017.
14. GA Tew, R. Ayyash, J. Durrand i GR Danjoux, „Wytyczne kliniczne i zalecenia dotyczące przedoperacyjnego treningu wysiłkowego u pacjentów oczekujących na poważną operację niekardiochirurgiczną”, Znieczulenie, tom. 73, nr. 6, str. 750-768, 2018.

Nasza hipoteza jest taka, że ​​program prehabilitacji pod opieką mentora przyniesie korzyści pacjentom po planowej operacji tętniaka aorty. Podejście to powinno zostać przetestowane w badaniu pilotażowym, aby zapewnić odpowiedni projekt badania, procesy i wykorzystanie programu przez pacjentów.

Główne cele

Aby określić wykonalność przeprowadzenia randomizowanego, kontrolowanego badania, badając następujące elementy:

1. Wykonalność selekcji i rekrutacji. Definicja: screening: stosunek rekrutacji 3:1
2. Utrzymanie pacjenta i przestrzeganie 8-tygodniowej obserwacji i zaślepienia

Definicja:

• Podmiot nosi tracker aktywności przez ponad 80% czasu.
• 80% lub więcej obecności do 8-tygodniowej obserwacji

• 80% lub więcej utrzymania zaślepienia

  3. Przestrzeganie protokołu badania poprzez porównanie tygodniowej aktywności fizycznej pomiędzy trzema grupami badania.

• Definicja: wzrost aktywności w grupach interwencyjnych o 30% lub więcej w porównaniu z grupą kontrolną

Cele drugorzędne

Aby określić wyjściowe dane wynikowe, które można wykorzystać do zasilania pełnej randomizowanej próby kontrolnej, badając następujące elementy:

1. Zbiór pooperacyjnych powikłań sercowych, oddechowych i nerkowych po 30 dniach

   Zdefiniowana jako:

   Serce: zawał mięśnia sercowego, nowa arytmia, przedłużone wspomaganie inotropowe (> 12 godzin po operacji) Nerki: niewydolność nerek wymagająca hemofiltracji, >20% wzrost stężenia kreatyniny w stosunku do wartości wyjściowych.

   Układ oddechowy: przedłużona intubacja > 12 godzin, pacjent wymagający ponownej intubacji, pooperacyjne zapalenie płuc

2. Śmiertelność po 30 dniach
3. Długość pobytu w szpitalu
4. Jakość życia (QoL) EQ-5D — wartość wyjściowa, przed operacją, 6 tygodni po operacji

5. Testy aktywności i funkcji przy użyciu następujących narzędzi oceny na początku badania i przed operacją:

   - Wskaźnik stanu aktywności Duke'a (DASI).

   • Czas i ruszaj (TUAG)
   • Szybkość chodu
   • Siła mięśni nóg

   Projekt badania Będzie to jednoośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie pilotażowe z pojedynczą ślepą próbą.

   Kryteria przyjęcia

   • Zaplanowana operacja tętniaka aorty

   • Zdolność do chodzenia
   • Gotowość do noszenia monitora aktywności przez 8 tygodni.
   • Gotowość do powrotu po 8 tygodniach w celu oceny drugorzędnych wyników

   Kryteria wyłączenia

   • Pilna lub awaryjna naprawa tętniaka
   • Pacjenci, którzy zostaną przyjęci w trybie pilnym w ciągu 8 tygodni, zostaną usunięci z trwającego badania, ale ich dane będą wykorzystywane do tego momentu.
   • Przeciwwskazania do ćwiczeń
   • Ciężkie zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego uniemożliwiające wysiłek fizyczny

   Rekrutacja

   Kwalifikujący się pacjenci zostaną zidentyfikowani albo na podstawie skierowań trzeciego stopnia, albo podczas cotygodniowych multidyscyplinarnych spotkań dotyczących tętniaka przez pielęgniarkę kliniczną zajmującą się aortą (CNS).

   CNS wyśle ​​ulotki informacyjne dla kwalifikujących się uczestników na 2-3 tygodnie przed pierwszą konsultacją chirurgiczną.

   Następnie zespół badawczy będzie rekrutował i wyrażał zgodę uczestników w dniu ich zgłoszenia do poradni chirurgicznej.

   Warsztaty odbywać się będą w dwa piątki w miesiącu. W tym dniu uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup. Wszyscy zrekrutowani uczestnicy otrzymają monitor aktywności i zostaną poinstruowani, jak używać go do badania.

   Uczestnicy zrekrutowani do interwencji bez mentora (ramię 2) i z mentorem (ramię 3) wezmą udział w warsztatach w następnym dostępnym dniu. Uczestnicy ramienia 3 zostaną przeszkoleni w zakresie korzystania z aplikacji.

   Uczestnikom zostaną zwrócone wszystkie koszty podróży związane z badaniem.

   Randomizacja

   Zrekrutowani uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup interwencyjnych w stosunku alokacji 1:1:1. Technika randomizacji bloków z generowaną komputerowo sekwencją liczb losowych zostanie utworzona przy użyciu oprogramowania Sealed Envelope (www.sealedenvelope.com).

   Ramię badania 1 (kontrola):

   - Obecna zwykła praktyka, brak warsztatu prehabilitacyjnego.

   Ramię badania 2 (prehabilitacja bez mentora):

   - Warsztat prerehabilitacji bez dalszego kontaktu z pacjentem.

   - Uczestnicy otrzymają „pakiet” prehab, który zawiera porady dotyczące stylu życia.

   Ramię badania 3 (prehabilitacja mentorska):

   - Warsztaty prerehabilitacyjne z regularnym „mentoringiem” do 8 tygodni po warsztatach, przed ich operacją.

   • Uczestnicy otrzymają „pakiet” przedodwykowy, który zawiera porady dotyczące stylu życia.
   • Cotygodniowa rozmowa telefoniczna członka zespołu badawczego w celu przypomnienia i zachęcenia uczestnika do wzmożenia aktywności.
   • Uczestnicy otrzymają smartfon z aplikacją „Prehab Activity”. Ta aplikacja została zaprojektowana i dostarczona przez Medopad (Londyn, Wielka Brytania). Aplikacja będzie zawierała motywacyjne powiadomienia push, osadzone dokumenty i klipy wideo podsumowujące znaczenie prehabilitacji i demonstrację ćwiczeń.
   • Uczestnicy tej grupy przejdą szkolenie z obsługi aplikacji przez zespół badawczy.
   • Uczestnicy będą mieli możliwość skorzystania z porad ekspertów wyznaczonego fizjoterapeuty w normalnych godzinach pracy.

   Medopad to firma zajmująca się oprogramowaniem, która zapewnia informacje zdrowotne i platformę edukacyjną dla pacjentów. Wszystkie dane są anonimizowane, a klinicyści będą mogli przeglądać wszelkie komentarze uczestników (wyłącznie przy użyciu ich identyfikatora) — zostaną one usunięte po zakończeniu badania przez uczestnika.

   Medopad będzie otrzymywać anonimowe informacje zwrotne od uczestników za pośrednictwem zespołu badawczego.

   Monitory aktywności Wszyscy pacjenci mają monitorować poziom aktywności za pomocą monitora aktywności Actiwatch Spectrum (PHILIPS Healthcare, Eindhoven, Holandia). Jest to lekkie, wodoodporne urządzenie noszone na nadgarstku. Wszystkie dane będą przechowywane na urządzeniach śledzących i pobierane anonimowo na bezpieczne komputery badawcze w celu analizy.

   Oceniający wyniki będą ślepi na interwencję.

   Podejmować właściwe kroki

   Pacjenci będą obserwowani w dwóch punktach czasowych badania, przed operacją po ośmiotygodniowym okresie interwencji (obserwacja 1) i sześć tygodni po operacji (obserwacja 2).

   Kontynuacja 1: Osiem tygodni po rekrutacji, przed operacją

   - Uczestnik zostanie poproszony o udanie się do szpitala St Thomas' Hospital w celu wypełnienia kwestionariusza QoL i oceny funkcjonalnej.

   - Oceniający wynik pozostanie ślepy na przydział uczestnika do grupy.

   Kontynuacja 2: Sześć tygodni po operacji Pacjenci zostaną skontaktowani w celu wypełnienia kwestionariusza QoL. Elektroniczna dokumentacja pacjentów i listy wypisowe będą wykorzystywane do gromadzenia danych na temat powikłań pooperacyjnych, 30-dniowej śmiertelności i długości pobytu w szpitalu.

   Rejestracja danych Wszystkie dane zostaną zapisane na papierowych kartach CRF, które następnie zostaną przeniesione do bazy danych CASTOR.

   Zbieranie danych

   Demografia Choroby współistniejące Wielkość i rodzaj tętniaka Metoda chirurgiczna

   Dane wyjściowe: dzień 1; Konsultacja chirurgiczna Choroby współistniejące Czynność nerek QoL: EQ-5D

   Ocena funkcjonalna:

   - Wynik wskaźnika statusu aktywności Duke'a

   - Szybkość chodu

   • „Zmierz czas i idź”

   • Siła zgięcia biodra

     8 tygodni: Po chirurgicznej OPA, przed operacją. Powtórzenie oceny funkcjonalnej i oceny QoL.

   Dane pooperacyjne:

   - Zbiór pooperacyjnych powikłań sercowych, oddechowych i nerkowych po 30 dniach

   • Śmierć po 30 dniach
   • Długość pobytu w szpitalu
   • EQ-5D