POWER: Præhabiliteringsworkshop og mentoreret træningsprogram hos patienter, der har elektiv reparation af aortaaneurisme (POWER)

Introduktion

Optimering af konditionen forud for operationen, kendt som præhabilitering, har potentialet til at reducere risikoen og forbedre postoperative resultater ved at øge funktionel kapacitet og fysiologisk reserve. Præhabiliteringsstrategier omfatter uddannelse af patienter med livsstilsændringer såsom rygestop, ernæring, motion og angstreduktion. Dekonditionering og sarkopeni har vist sig at forudsige en højere omkostning blandt patienter, der gennemgår større abdominal kirurgi [1] og er for nylig blevet identificeret som en uafhængig forudsigelse for hospitalsindlæggelsens længde [2], og derfor kan optimering af funktionalitet forhindre morbiditet.

Der er et stigende behov for at forbedre resultaterne inden for karkirurgi, men alligevel findes der få eksempler på vaskulær præhabilitering. 2018-rapporten Get It Right First Time (GIRFT) [3] angiver, at en af ​​de vigtigste anbefalinger er at forbedre brugen af ​​præhabilitering og gøre den mere konsistent via NHS England idriftsættelse.

Flere undersøgelser med forskellige præhabiliteringsstrategier er blevet publiceret i det sidste årti [4]. Præhabilitering er blevet forbundet med opmuntrende resultater i større kolorektal og øvre gastrointestinale cancerkirurgi [5],[6]. Data som disse har også ført til udviklingen af ​​præhabiliteringstjenester inden for NHS Trusts [7].

Overvågede træningsprogrammer har vist sig at forbedre patientens anaerobe tærskel og kondition hos patienter med reparation af aortaaneurisme [8],[9],[10]. Et nyligt randomiseret kontrolleret forsøg har givet evidens til at understøtte superviseret træningstræning ved at foreslå forbedringer i postoperativt resultat, liggetid, postoperative smerter og komplikationer[11]. Historisk har der været bekymringer omkring træning i denne gruppe af patienter, men nyere undersøgelser har vist, at aneurismeudvidelse ikke forekommer ved træning, og træning er sikkert [11],[12].

St. Thomas' Hospital er et tertiært henvisningscenter, der udfører mellem 200-250 aortaaneurismereparationsoperationer årligt. Vi betjener et stort demografisk område fra det sydøstlige England og modtager henvisninger fra hele Storbritannien, hvilket gør leveringen og appellen af ​​et overvåget præhabiliteringsprogram vanskeligt.

Præhabiliteringsundervisning er særlig effektiv, hvis den leveres på det rigtige tidspunkt, for eksempel behovet for højrisikokirurgi; det såkaldte "læremoment" [13]. På trods af den seneste stigning i beviser omkring fordelene ved præhabilitering, er det endnu ikke en del af etablerede veje. Der har været en vis vejledning i, hvordan man praktisk kan opnå præhabilitering i vores kliniske praksis, men der er stadig arbejde at gøre med hensyn til at integrere det i perioperative forløb [14].

Et mentoreret præhabiliteringsprogram, der ikke kræver superviseret træning, er generaliserbart og gennemførligt, men viser endnu ikke forbedringer i patientresultater.

I løbet af de sidste 12 måneder har vi afholdt en gruppebaseret præhabiliterings- og træningsworkshop med navnet 'Road to Recovery'. Dette er en fysioterapeut og anæstesilæge ledet præhabiliteringsworkshop, målrettet mod at give værdifuld undervisning og rådgivning til patienter og deres familier om deres operation, hospitalsophold og forventninger til udskrivelse, kost, livsstil og motion før deres aneurismeoperation. Rådene understreger vigtigheden af ​​at give patienterne mulighed for at tage kontrol over deres eget helbred. Workshoppen er designet til at uddanne patienter og dæmpe deres frygt og angst omkring hospitalsindlæggelse og operation.

Fysioterapeuten holder derefter et detaljeret foredrag om træning og styrkens relevans i restitutionsperioden. Derefter gennemføres en interaktiv, gruppebaseret demonstration af forskellige sikre og godkendte praktiske øvelser. Tilbagemeldingerne fra patienterne har været positive.

Som en del af undersøgelsen sigter vi udover præhabiliteringsværkstedet også på at undersøge de potentielle fordele ved en mentortilgang, ved brug af teknologi og kommunikation.

Vores patienter bor ofte lange afstande fra hospitalet, så hyppige hospitalsbesøg og overvågede træningssessioner er ikke plausible. Derfor kunne et mentoreret præhabiliteringsprogram betragtes som mere praktisk og generaliserbart.

Vi antager, at en præhabiliteringsworkshop og fortsat patientengagement har den potentielle fordel for at forbedre både det fysiske og psykiske velbefindende hos patienter, der venter på reparation af aortaaneurisme.

En indledende pilotundersøgelse, der undersøger studiedesignet og leveringsdygtigheden af ​​et præhabiliteringsprogram med mentortilgang, er berettiget.

Referencer

1. F. Gani et al., "Sarkopeni forudsiger omkostninger blandt patienter, der gennemgår større abdominale operationer," Surg. (USA), vol. 160, nr. 5, s. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah et al., "Forbindelsen mellem mavemuskler og resultater efter planlagt reparation af abdominal aortaaneurisme," Anaesthesia, vol. 72, nr. 9, s. 1107-1111, 2017.
3. B. J. Orandi og J. H. Black, "Vascular Surgery," Curr. Surg. Ther., nej. marts, s. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, I. G. van de Port, J. J. Dronkers, W. R. de Vries, E. Lindeman og F. J. Backx, "Effekterne af præoperativ træningsterapi på postoperativt resultat: en systematisk gennemgang," Clin. Rehabil., vol. 25, nr. 2, s. 99-111, 2011.
5. C. Li et al., "Effekten af ​​et trimodalt præhabiliteringsprogram på funktionel genopretning efter kolorektal cancerkirurgi: en pilotundersøgelse og andre interventionelle teknikker," Surg Endosc, vol. 27, s. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen et al., "Fire ugers præhabiliteringsprogram er tilstrækkeligt til at ændre træningsadfærd og forbedre præoperativ funktionel gangkapacitet hos patienter med kolorektal cancer," Support. Omsorg Kræft.
7. "Imperial College Healthcare | PREPARE-program." [Online]. Tilgængelig: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [Få adgang: 06-sep-2018].
8. E. Kothmann et al., "Effekt af kortvarig træningstræning på aerob kondition hos patienter med abdominale aortaaneurismer: En pilotundersøgelse," Br. J. Anaesth., bind. 103, nr. 4, s. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, E. M. Willigendael, M. R. van Sambeek, S. W. Nienhuijs, P. W. Cuypers og J. A. Teijink, "Gennagtige virkninger af præoperativ træningsterapi hos patienter med en abdominal aortaaneurysm: En systematisk gennemgang," Eur J Vasgc Endova, vol. . 49, nr. 1, s. 66-76, 2015.
10. G. A. Tew et al., "Randomiseret gennemførlighedsundersøgelse af højintensiv intervaltræning før elektiv reparation af abdominal aortaaneurisme," Br. J. Surg., bind. 104, nr. 13, s. 1791-1801, 2017.
11. H. M. Barakat, Y. Shahin, J. A. Khan, P. T. Mccollum og I. C. Chetter, "Preoperativ overvåget træning forbedrer resultaterne efter elektiv reparation af abdominal aortaaneurisme," Ann. Surg., bind. 264, nr. 1, s. 47-53, 2016.
12. J. Myers et al., "Et randomiseret forsøg med træning i abdominal aortaaneurisme," Med. Sci. Sportsøvelse, bd. 46, nr. 1, s. 2-9, 2014.
13. P. Banugo og D. Amoako, "Prehabilitation," BJA Educ., vol. 17, nr. 12, s. 401-405, 2017.
14. G. A. Tew, R. Ayyash, J. Durrand og G. R. Danjoux, "Klinisk retningslinje og anbefalinger om præoperativ træningstræning hos patienter, der afventer større ikke-hjertekirurgi," Anaesthesia, vol. 73, nr. 6, s. 750-768, 2018.

Vores hypotese er, at et mentoreret præhabiliteringsprogram vil gavne patienter, der får foretaget elektiv aortaaneurismeoperation. Denne tilgang bør afprøves i en pilotundersøgelse for at sikre passende undersøgelsesdesign, processer og patienters optagelse af programmet.

Primære mål

For at bestemme gennemførligheden af ​​levering af et randomiseret kontrolleret forsøg ved at undersøge følgende:

1. Gennemførlighed af screening og rekruttering. Definition: screening: rekrutteringsforhold på 3:1
2. Forsøgsretention og overholdelse af 8-ugers opfølgning og blinding

Definition:

• Emnet bærer aktivitetsmåler i mere end 80 % af tiden.
• 80 % eller mere fremmøde til 8 ugers opfølgning

• 80 % eller mere vedligeholdelse af blænding

  3. Overholdelse af forsøgsprotokol ved at sammenligne ugentlig fysisk aktivitet mellem de tre forsøgsgrupper.

• Definition: stigning i aktivitet i interventionsgrupper på 30 % eller mere sammenlignet med kontrolgruppen

Sekundære mål

For at bestemme baseline udfaldsdata, der kan bruges til at drive et komplet randomiseret kontrolforsøg ved at undersøge følgende:

1. Sammensat af postoperative hjerte-, luftvejs- og nyrekomplikationer efter 30 dage

   Defineret som:

   Hjerte: MI, nyopstået arytmi, forlænget inotropisk støtte (> 12 timer post op) Renal: nyreinsufficiens, der kræver hæmofiltrering, >20 % stigning i kreatinin fra baseline.

   Respiratorisk: forlænget intubation > 12 timer, patient med behov for reintubation, postoperativ lungebetændelse

2. Dødelighed ved 30 dage
3. Længde af hospitalsophold
4. Livskvalitet (QoL) EQ-5D-baseline, præ-operativ, 6 uger post-operativ

5. Test af aktivitet og funktion ved hjælp af følgende vurderingsværktøjer ved baseline og præoperativt:

   - Duke Activity Status Index (DASI) score.

   • Tid op og gå (TUAG)
   • Ganghastighed
   • Ben muskelstyrke

   Studiedesign Dette vil være et enkelt center, enkelt blindet, randomiseret, kontrolleret pilotstudie.

   Inklusionskriterier

   • Planlagt til aortaaneurismeoperation

   • Evne til at gå
   • Vilje til at bære aktivitetsmåleren i 8 uger.
   • Vilje til at vende tilbage efter 8 uger for vurdering af sekundære resultater

   Eksklusionskriterier

   • Haster eller akut aneurisme reparation
   • Patienter, der gennemgår akut indlæggelse i løbet af den 8-ugers tidsramme, vil blive fjernet fra det igangværende forsøg, men deres data vil blive brugt indtil det tidspunkt.
   • Kontraindikationer til træning
   • Alvorlige muskuloskeletale lidelser, der forhindrer træning

   Rekruttering

   Berettigede patienter vil blive identificeret enten fra tertiære henvisninger eller under det ugentlige aneurisme-multidisciplinære møde af den kliniske aorta-sygeplejerske (CNS).

   CNS vil udsende deltagerinformationsfolderne til kvalificerede deltagere 2-3 uger før deres første kirurgiske konsultation.

   Forskerholdet vil derefter rekruttere og give samtykke til deltagerne på dagen for deres deltagelse i den kirurgiske klinik.

   Workshoppen løber to fredage om måneden. Deltagerne vil derefter blive randomiseret til en af ​​tre grupper på denne dato. Alle rekrutterede deltagere vil få udleveret aktivitetsmonitoren og instrueret i brugen af ​​den til undersøgelsen.

   Deltagerne rekrutteret til de ikke-mentorerede (arm 2) og mentorerede (arm 3) interventioner vil derefter deltage i workshoppen den næste ledige dag. Deltagerne i arm 3 vil få undervisning i brugen af ​​appen.

   Deltagerne vil få refunderet alle studierelaterede rejseudgifter.

   Randomisering

   Rekrutterede deltagere vil blive randomiseret i en af ​​tre interventionsgrupper i et tildelingsforhold på 1:1:1. En blokrandomiseringsteknik med computergenereret sekvens af tilfældige tal vil blive produceret ved hjælp af Sealed Envelope-software (www.sealedenvelope.com).

   Studiearm 1 (kontrol):

   - Nuværende sædvanlig praksis, ingen præhabiliteringsværksted.

   Studiearm 2 (ikke-mentoreret præhabilitering):

   - Præhabiliteringsværksted uden yderligere patientkontakt.

   - Deltagerne får en præhab-pakke, som inkluderer livsstilsråd.

   Studiearm 3 (mentoreret præhabilitering):

   - Præhabiliteringsworkshop med regelmæssig 'mentoring' op til 8 uger efter workshoppen, forud for deres operation.

   • Deltagerne får en præhab-pakke, som inkluderer livsstilsråd.
   • Ugentlig telefonopkald fra et medlem af forskerteamet for at minde og opmuntre deltageren til at øge aktiviteten.
   • Deltagerne får udleveret en smartphone med en 'Prehab Activity'-app. Denne app er designet og leveret af Medopad (London, UK). Appen vil inkludere motiverende push-notifikationer, indlejrede dokumenter og videoklip, der opsummerer vigtigheden af ​​præhabilitering og demonstration af øvelser.
   • Deltagerne i denne gruppe vil modtage undervisning i, hvordan man bruger appen af ​​forskerholdet.
   • Deltagerne vil have mulighed for at få adgang til ekspertråd fra en udpeget fysioterapeut i normal arbejdstid.

   Medopad er en softwarevirksomhed, der leverer sundhedsinformation og en læringsplatform til patienter. Alle data er anonymiserede, og klinikerne vil være i stand til at se eventuelle kommentarer fra deltagerne (kun ved hjælp af deres ID) - dette vil blive slettet, når deltageren afslutter forsøget.

   Medopad vil modtage anonymiseret feedback fra deltagerne via forskerholdet.

   Aktivitetsmålere Alle patienter skal have deres aktivitetsniveau sporet af en Actiwatch Spectrum (PHILIPS Healthcare, Eindhoven, Holland) aktivitetsmåler. Dette er en let, vandtæt, håndledsbåret enhed. Alle data vil blive gemt på trackerne og downloadet anonymt til sikre forskningscomputere til analyse.

   Resultatbedømmere vil blive blindet over for interventionen.

   Opfølgning

   Patienterne vil blive fulgt på to tidspunkter i forsøget, før operationen efter den otte uger lange interventionsperiode (opfølgning 1) og seks uger efter operationen (opfølgning 2).

   Opfølgning 1: Otte uger efter rekruttering, før operation

   - Deltageren vil blive bedt om at tage på St Thomas' Hospital for at udfylde et QoL-spørgeskema og funktionsvurderinger.

   - Resultatbedømmeren forbliver blind over for deltagerens gruppetildeling.

   Opfølgning 2: Seks uger postoperativt Forsøgspersoner vil blive kontaktet for at udfylde et QoL-spørgeskema. Elektroniske patientjournaler og udskrivningsbreve vil blive brugt til at indsamle data om postoperative komplikationer, 30-dages dødelighed og varighed af hospitalsophold.

   Dataregistrering Alle data vil blive registreret på papir-CRF'er, som derefter vil blive overført til CASTOR-databasen.

   Dataindsamling

   Demografi Komorbiditeter Størrelse og type af aneurisme Kirurgisk metode

   Baseline data: Dag 1; Kirurgisk konsultation Komorbiditeter Nyrefunktion QoL: EQ-5D

   Funktionsvurdering:

   - Duke Activity Status Index Score

   - Ganghastighed

   • 'Timed up and Go'

   • Hoftebøjningsstyrke

     8 uger: Efter den kirurgiske OPA, før operationen. Gentagelse af funktionsvurderingerne og QoL-vurderingen.

   Postoperative data:

   - Sammensat af postoperative hjerte-, luftvejs- og nyrekomplikationer efter 30 dage

   • Død 30 dage
   • Længde af hospitalsophold
   • EQ-5D