POWER: Prehabilitaatiotyöpaja ja mentoroitu harjoitusohjelma potilaille, joilla on elektiivinen aortan aneurysman korjaus (POWER)

Johdanto

Kunnon optimointi ennen leikkausta, eli esikuntoutus, voi vähentää riskiä ja parantaa leikkauksen jälkeisiä tuloksia lisäämällä toimintakykyä ja fysiologista varausta. Ennaltaehkäisystrategioihin kuuluu potilaiden kouluttaminen elämäntapamuutoksilla, kuten tupakoinnin lopettaminen, ravitsemus, liikunta ja ahdistuksen vähentäminen. Kuntohoidon ja sarkopenian on osoitettu ennustavan korkeampia kustannuksia potilailla, joille tehdään suuria vatsaleikkauksia [1], ja ne on äskettäin tunnistettu sairaalahoidon pituuden riippumattomaksi ennustajaksi [2], joten toiminnan optimointi voi estää sairastuvuutta.

Verisuonikirurgiassa on kasvava tarve parantaa tuloksia, mutta esimerkkejä verisuonten esikunnosta on vain vähän. Vuoden 2018 Get It Right First Time (GIRFT) -raportissa [3] todetaan, että yksi tärkeimmistä suosituksista on parantaa esikuntoutushoidon käyttöä ja tehdä siitä johdonmukaisempi NHS Englandin käyttöönoton avulla.

Viime vuosikymmenen aikana on julkaistu useita tutkimuksia erilaisilla esikuntoutusstrategioilla [4]. Ennaltaehkäisy on yhdistetty rohkaiseviin tuloksiin suurissa paksusuolen ja ylemmän maha-suolikanavan syövän leikkauksissa [5], [6]. Tämän kaltaiset tiedot ovat myös johtaneet esikuntoutuspalvelujen kehittämiseen NHS Trustsissa [7].

Valvotut harjoitusohjelmat ovat osoittaneet parantavan potilaan anaerobista kynnystä ja kuntoa potilailla, joilla on aortan aneurysmakorjaus [8], [9], [10]. Äskettäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa on saatu näyttöä ohjatun harjoittelun tukemisesta ehdottamalla parannuksia leikkauksen jälkeiseen lopputulokseen, oleskelun kestoon, leikkauksen jälkeiseen kipuun ja komplikaatioihin[11]. Historiallisesti tässä potilasryhmässä on ollut huolta harjoittelusta, mutta viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että aneurysman laajeneminen ei tapahdu harjoituksen aikana ja harjoittelu on turvallista [11],[12].

St. Thomas' Hospital on korkea-asteen lähetekeskus, joka suorittaa 200-250 aortan aneurysman korjausleikkausta vuosittain. Palvelemme laajaa väestöryhmää Kaakkois-Englannista ja saamme lähetteitä koko Iso-Britanniasta, mikä vaikeuttaa valvotun esikuntoutusohjelman tarjoamista ja vetoamista.

Tarjottava esikoulutus on erityisen tehokasta, jos se annetaan oikeaan aikaan, esimerkiksi riskialttiiden leikkausten tarve; niin kutsuttu "opetettava hetki" [13]. Huolimatta äskettäin lisääntyneestä esikunnon etuja koskevien todisteiden lisääntymisestä, se ei ole vielä osa vakiintuneita hoitomuotoja. On ollut jonkin verran ohjeita siitä, miten prehabilitaatio käytännössä saavutetaan kliiniseen käytäntöömme, mutta sen integroimiseksi perioperatiivisiin reitteihin on vielä tehtävää [14].

Mentoroitu esikuntoutusohjelma, joka ei edellytä valvottua harjoittelua, on yleistettävissä ja toteutettavissa, mutta se näyttää silti parannuksia potilaiden tuloksissa.

Viimeisen 12 kuukauden aikana olemme toimittaneet ryhmäpohjaista esikuntoutus- ja harjoitustyöpajaa nimeltä "Road to Recovery". Tämä on fysioterapeutin ja anestesialääkärin johtama esikuntoutustyöpaja, jonka tavoitteena on tarjota potilaille ja heidän perheilleen arvokasta koulutusta ja neuvoja heidän leikkauksestaan, sairaalassaolostaan ​​ja kotiutumisen odotuksista, ruokavaliosta, elämäntavoista ja liikunnasta ennen aneurysmaleikkausta. Neuvoissa korostetaan, kuinka tärkeää on antaa potilaille mahdollisuus hallita omaa terveyttään. Työpajan tarkoituksena on kouluttaa potilaita ja lievittää heidän pelkoaan ja ahdistusta sairaalahoitoon ja leikkaukseen liittyvistä asioista.

Tämän jälkeen fysioterapeutti pitää yksityiskohtaisen luennon harjoittelusta ja voiman merkityksestä palautumisjaksolla. Sen jälkeen toteutetaan interaktiivinen, ryhmäpohjainen esittely erilaisista turvallisista ja hyväksytyistä käytännön harjoituksista. Palaute potilailta on ollut positiivista.

Osana tutkimusta pyrimme esikuntoutustyöpajan lisäksi selvittämään mentoroidun lähestymistavan mahdollisia hyötyjä teknologian ja viestinnän avulla.

Potilaamme asuvat usein pitkiä etäisyyksiä sairaalasta, joten säännölliset sairaalakäynnit ja ohjatut harjoitukset eivät ole uskottavia. Siksi mentoroitua esikuntoutusohjelmaa voitaisiin pitää käytännöllisempänä ja yleistettävänä.

Oletamme, että esikuntoutustyöpajalla ja jatkuvalla potilaiden osallistumisella on potentiaalista hyötyä aortan aneurysman korjausta odottavien potilaiden fyysisen ja psyykkisen hyvinvoinnin parantamisessa.

Ensimmäinen pilottitutkimus, jossa tarkastellaan mentoroidun lähestymistavan esikuntoutusohjelman tutkimuksen suunnittelua ja toimitettavuutta, on perusteltu.

Viitteet

1. F. Gani et ai., "Sarcopenia ennustaa kustannuksia potilailla, joille tehdään suuria vatsaleikkauksia", Surg. (Yhdysvallat), voi. 160, ei. 5, s. 1162-1171, 2016.
2. N. Shah et ai., "The assosiaatio vatsalihaksen tuloksiin suunnitellun vatsa-aortan aneurysman korjauksen jälkeen", Anesthesia, voi. 72, nro. 9, s. 1107-1111, 2017.
3. B. J. Orandi ja J. H. Black, "Vascular Surgery", Curr. Surg. Siellä., ei. maaliskuu, s. 777-980, 2013.
4. K. Valkenet, I. G. van de Port, J. J. Dronkers, W. R. de Vries, E. Lindeman ja F. J. Backx, "The effects of preoperative exercise therapy on postoperative result: a systematic review", Clin. Rehabil., voi. 25, ei. 2, s. 99-111, 2011.
5. C. Li et ai., "Impact of a trimodaalisen esikuntoutusohjelman vaikutus toiminnalliseen palautumiseen paksusuolensyövän leikkauksen jälkeen: pilottitutkimus ja muut interventiotekniikat", Surg Endosc, voi. 27, s. 1072-1082, 2013.
6. B. P. Chen et al., "Neljän viikon esikuntoutusohjelma riittää muuttamaan harjoituskäyttäytymistä ja parantamaan ennen leikkausta toiminnallista kävelykykyä potilailla, joilla on paksusuolen syöpä", Support. Syövän hoito.
7. "Imperial College Healthcare | PREPARE-ohjelma." [Verkossa]. Saatavilla: https://www.imperial.nhs.uk/our-services/cancer-services/oesophago-gastric-cancer/prepare-programme. [Käytetty: 06-Sep-2018].
8. E. Kothmann et al., "Lyhytaikaisen harjoittelun vaikutus aerobiseen kuntoon potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma: pilottitutkimus", Br. J. Anaesth., voi. 103, nro. 4, s. 505-510, 2009.
9. S. Pouwels, E. M. Willigendael, M. R. van Sambeek, S. W. Nienhuijs, P. W. Cuypers ja J. A. Teijink, "Beneficial Effects of Pre-operative Exercise Therapy in Patients with an Abdominal Aortic Aneurysm: A Systematic Endovasc Euró S J. Vasc vol. . 49, nro. 1, s. 66–76, 2015.
10. G. A. Tew et ai., "Satunnaistettu toteutettavuuskoe korkean intensiteetin intervalliharjoittelusta ennen elektiivistä vatsa-aortan aneurysman korjausta", Br. J. Surg., voi. 104, nro. 13, s. 1791-1801, 2017.
11. H. M. Barakat, Y. Shahin, J. A. Khan, P. T. Mccollum ja I. C. Chetter, "Preoperative valvottu harjoitus parantaa tuloksia elektiivisen vatsa-aortan aneurysman korjauksen jälkeen", Ann. Surg., voi. 264, nro 1, s. 47–53, 2016.
12. J. Myers et ai., "Satunnaistettu koe harjoitusharjoittelusta vatsa-aortan aneurysmasairaudessa", Med. Sci. Sports Exerc., voi. 46, nro. 1, s. 2–9, 2014.
13. P. Banugo ja D. Amoako, "Prehabilitation", BJA Educ., voi. 17, ei. 12, s. 401-405, 2017.
14. G. A. Tew, R. Ayyash, J. Durrand ja G. R. Danjoux, "Klininen ohje ja suositukset preoperatiiviseen harjoitteluun potilailla, jotka odottavat suurta ei-sydänleikkausta", Anesthesia, voi. 73, nro. 6, s. 750-768, 2018.

Hypoteesimme on, että mentoroitu esikuntoutusohjelma hyödyttää potilaita, joilla on elektiivinen aortan aneurysmaleikkaus. Tätä lähestymistapaa tulisi testata pilottitutkimuksessa, jotta varmistetaan asianmukainen tutkimussuunnitelma, prosessit ja ohjelman ottaminen käyttöön potilaiden keskuudessa.

Ensisijaiset tavoitteet

Satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen toteuttamiskelpoisuuden määrittämiseksi tutkimalla seuraavaa:

1. Seulonnan ja rekrytoinnin toteutettavuus. Määritelmä: seulonta: rekrytointisuhde 3:1
2. Kohteen säilyttäminen ja noudattaminen 8 viikon seurannassa ja sokeuttamisessa

Määritelmä:

• Kohde käyttää aktiivisuusmittaria yli 80 % ajasta.
• 80 % tai enemmän osallistuja 8 viikon seurantaan

• 80 % tai enemmän sokeuden ylläpitoa

  3. Kokeiluprotokollan noudattaminen vertaamalla viikoittaista fyysistä aktiivisuutta kolmen koeryhmän välillä.

• Määritelmä: aktiivisuuden kasvu interventioryhmissä 30 % tai enemmän verrattuna kontrolliryhmään

Toissijaiset tavoitteet

Määrittääksesi lähtötilanteen tulostiedot, joita voidaan käyttää täyden satunnaistetun kontrollitutkimuksen tehostamiseen, tutkimalla seuraavia:

1. Yhdistelmä leikkauksen jälkeisistä sydän-, hengitys- ja munuaiskomplikaatioista 30 päivän kohdalla

   Määritelty:

   Sydän: MI, uusi rytmihäiriö, pitkittynyt inotrooppinen tuki (> 12 tuntia leikkauksen jälkeen) Munuaiset: hemofiltraatiota vaativa munuaisten vajaatoiminta, kreatiniinin nousu >20 % lähtötasosta.

   Hengityselimet: pitkittynyt intubaatio > 12 tuntia, potilas tarvitsee uudelleenintubaatiota, leikkauksen jälkeinen keuhkokuume

2. Kuolleisuus 30 päivän kohdalla
3. Sairaalahoidon pituus
4. Elämänlaatu (QoL) EQ-5D-perustila, ennen leikkausta, 6 viikkoa leikkauksen jälkeen

5. Aktiivisuuden ja toiminnan testit käyttämällä seuraavia arviointityökaluja lähtötilanteessa ja ennen leikkausta:

   - Duke Activity Status Index (DASI) -pisteet.

   • Aika ylös ja mene (TUAG)
   • Kävelynopeus
   • Jalkojen lihasvoima

   Tutkimuksen suunnittelu Tämä on yhden keskuksen, yksisokkoutettu, satunnaistettu, kontrolloitu pilottitutkimus.

   Sisällyttämiskriteerit

   • Suunniteltu aortan aneurysmaleikkaukseen

   • Kyky kävellä
   • Halukkuus käyttää aktiivisuusmittaria 8 viikkoa.
   • Halukkuus palata 8 viikon kuluttua arvioimaan toissijaisia ​​tuloksia

   Poissulkemiskriteerit

   • Aneurysman kiireellinen tai hätäkorjaus
   • Potilaat, jotka joutuvat ensiapuun 8 viikon aikana, poistetaan käynnissä olevasta tutkimuksesta, mutta heidän tietojaan käytetään siihen asti.
   • Harjoittelun vasta-aiheet
   • Liikuntaa estävät vakavat tuki- ja liikuntaelinten sairaudet

   Rekrytointi

   Sopivat potilaat tunnistaa joko kolmannen asteen lähetteistä tai viikoittaisessa aneurysma-monitieteellisessä tapaamisessa aortan kliinisen sairaanhoitajan (CNS) toimesta.

   Keskushermosto lähettää osallistujien tiedotteet osallistujille 2–3 viikkoa ennen ensimmäistä kirurgista konsultaatiota.

   Tutkimusryhmä rekrytoi ja hyväksyy osallistujat sinä päivänä, jona he saapuvat kirurgiselle klinikalle.

   Työpaja järjestetään kahtena perjantaina kuukaudessa. Tämän jälkeen osallistujat satunnaistetaan yhteen kolmesta ryhmästä tänä päivänä. Kaikille rekrytoiduille osallistujille annetaan aktiivisuusmittari ja opastetaan sen käyttöä tutkimuksessa.

   Osallistujat, jotka on värvätty ei-mentoroituihin (osa 2) ja mentoroituihin (osa 3) interventioihin, osallistuvat sitten työpajaan seuraavana vapaana päivänä. Osaan 3 osallistujat saavat koulutusta sovelluksen käytöstä.

   Osallistujille korvataan kaikki opintoihin liittyvät matkakulut.

   Satunnaistaminen

   Rekrytoidut osallistujat satunnaistetaan yhteen kolmesta interventioryhmästä jakosuhteella 1:1:1. Lohkosatunnaistustekniikka, jossa on tietokoneella luotu satunnaislukusarja, tuotetaan Sealed Envelope -ohjelmistolla (www.sealedenvelope.com).

   Tutkimusvarsi 1 (ohjaus):

   - Nykyinen normaali käytäntö, ei esikuntoutustyöpajaa.

   Tutkimusryhmä 2 (ei-mentoroitu esikuntoutus):

   - Esikuntoutustyöpaja ilman potilaskontaktia.

   - Osallistujille annetaan prehab-paketti, joka sisältää elämäntapaneuvoja.

   Tutkimusryhmä 3 (ohjattu esikuntoutus):

   - Prehabilitaatiotyöpaja säännöllisellä mentoroinnilla 8 viikkoa työpajan jälkeen ennen leikkausta.

   • Osallistujille annetaan prehab-paketti, joka sisältää elämäntapaneuvoja.
   • Tutkimusryhmän jäsenen viikoittainen puhelu muistuttaa ja kannustaa osallistujaa lisäämään aktiivisuutta.
   • Osallistujat saavat älypuhelimen, jossa on Prehab Activity -sovellus. Tämän sovelluksen on suunnitellut ja toimittanut Medopad (Lontoo, Iso-Britannia). Sovellus sisältää motivoivia push-ilmoituksia, upotettuja dokumentteja ja videoleikkeitä, jotka tiivistävät esikuntoutuksen tärkeyden ja harjoitusten esittelyn.
   • Tämän ryhmän osallistujat saavat tutkimusryhmältä koulutusta sovelluksen käyttöön.
   • Osallistujilla on mahdollisuus saada asiantuntija-apua nimetyltä fysioterapeutilta normaaleina työaikoina.

   Medopad on ohjelmistoyritys, joka tarjoaa potilaille terveystietoa ja oppimisalustan. Kaikki tiedot anonymisoidaan, ja kliinikot voivat tarkastella osallistujien kommentteja (vain heidän henkilöllisyystodistuksellaan) - tämä tyhjennetään, kun osallistuja on lopettanut tutkimuksen.

   Medopad saa anonymisoitua palautetta osallistujilta tutkimusryhmän kautta.

   Activity Trackers Kaikkien potilaiden aktiivisuustasoja seurataan Actiwatch Spectrum (PHILIPS Healthcare, Eindhoven, Alankomaat) aktiivisuusseurantalaitteella. Tämä on kevyt, vedenpitävä, ranteessa pidettävä laite. Kaikki tiedot tallennetaan seurantalaitteille ja ladataan anonyymisti suojatuille tutkimustietokoneille analysointia varten.

   Tulosarvioijat ovat sokeita interventiolle.

   Seuranta

   Potilaita seurataan kahdessa vaiheessa tutkimuksessa, ennen leikkausta kahdeksan viikon interventiojakson jälkeen (Seuranta 1) ja kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen (Seuranta 2).

   Seuranta 1: Kahdeksan viikkoa rekrytoinnin jälkeen, ennen leikkausta

   - Osallistuja pyydetään osallistumaan St Thomasin sairaalaan täyttämään QoL-kysely ja toiminnallisia arviointeja.

   - Tuloksen arvioija pysyy sokeana osallistujan ryhmäjaosta.

   Seuranta 2: Kuusi viikkoa leikkauksen jälkeen Koehenkilöihin otetaan yhteyttä QoL-kyselyn täyttämiseksi. Sähköisten potilaskertomusten ja kotiutuskirjeiden avulla kerätään tietoa leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista, 30 päivän kuolleisuudesta ja sairaalahoidon pituudesta.

   Tietojen tallennus Kaikki tiedot tallennetaan paperille CRF:lle, joka sitten siirretään CASTOR-tietokantaan.

   Tiedonkeruu

   Väestötiedot Samanaikaiset sairaudet Aneurysman koko ja tyyppi Kirurginen menetelmä

   Perustiedot: Päivä 1; Kirurginen konsultaatio Samanaikaiset sairaudet Munuaisten toiminta QoL: EQ-5D

   Toiminnallinen arviointi:

   - Duke Activity Status Index -pisteet

   - Kävelynopeus

   • "Ajastettu ja mene"

   • Lonkan taivutusvoima

     8 viikkoa: Leikkauksen OPA:n jälkeen, ennen leikkausta. Toista toiminta- ja QoL-arvioinnit.

   Leikkauksen jälkeiset tiedot:

   - Leikkauksen jälkeisten sydän-, hengitys- ja munuaiskomplikaatioiden yhdistelmä 30 päivän kohdalla

   • Kuolema 30 päivän iässä
   • Sairaalahoidon pituus
   • EQ-5D