혈우병 아동의 자폐 스펙트럼 장애(ASD) 유병률

배경 혈우병 A와 B는 자발적인 출혈을 특징으로 하는 유전 질환입니다. 현재 치료는 결핍된 인자 VIII(FVIII) 또는 인자 IX(FIX)를 대체하는 것입니다. 혈우병은 1:50000의 남자 출생에서 발생하며 약 85%가 혈우병 A이고 약 15%가 혈우병 B입니다. 혈우병이 있는 어린이는 FVIII 또는 FIX의 순환 수준에 따라 중증, 중등도 또는 경증 질병을 갖는 것으로 설명될 수 있습니다. 중증 혈우병 소아는 1% 미만, 중등도 1-5%, 경증 >5-40%로 분류됩니다. 혈우병 진단을 받은 모든 어린이의 1/3은 출혈 장애의 가족력이 없습니다. 출혈 에피소드의 80%는 관절에서 발생합니다. 드물기는 하지만 두개강으로의 출혈은 두개내 출혈(ICH)이라고 하며 결과는 신경학적 손상(행동 장애)에서 사망(1-2)까지 다양합니다. Bladenet al. 2009년에는 Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust에서 두개내출혈 후 혈우병이 있는 어린이 코호트에서 행동상의 어려움을 확인했습니다(3).

혈우병 및 의사소통 장애 최근 연구에서는 혈우병이 있는 소년이 주의력 결핍/과잉 행동 장애(ADHD) 스펙트럼 장애, 특히 과잉 행동 충동(HI) 및 특수 교육 참여(4)의 위험이 있음을 강조했습니다. 자폐 스펙트럼 장애와 혈우병의 관계나 유병률을 자세히 설명하는 논문은 없습니다.

Bladen et al. 2009년 간행물 Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust 혈우병 센터에서 자폐 스펙트럼 장애(ASD)가 있는 소년에 대한 인식과 진단이 높아졌습니다. 이러한 문제로 인해 아이들은 교육적 잠재력을 극대화하기 위해 특수 교육이 필요하다는 설명을 얻을 수 있었습니다. ASD가 있는 어린이는 낙상의 위험을 증가시키는 운동 협응 장애를 나타낼 수도 있습니다. 움직임을 제어하지 못하는 이러한 경향은 혈우병이 있는 소년의 출혈 빈도를 증가시켜 더 큰 위험에 놓이게 할 수 있습니다. 이 아이들이 필요로 하는 추가가 달성되도록 이 소년들을 조기에 선별하고 식별하는 것이 중요합니다.

현재 문헌에 따르면 ASD는 일반 인구의 약 1%에 영향을 미칩니다(5-6). 자폐 스펙트럼 장애는 비정상적으로 강하고 편협한 관심사 및/또는 반복적이고 고정관념적인 행동과 함께 사회적 및 의사소통 장애의 존재로 진단됩니다(7). 언어 지연과 인지 능력의 어려움은 소아에게 흔하며 평균 이하의 지적 장애로 확장될 수 있습니다. 임상적 목적을 위해 진단은 자폐 특성이 일상 생활 기능을 상당히 방해하는 수준에서 설정됩니다. 현재 생물학적 지표가 없으며 아동의 행동 특성에 대한 종합적인 평가를 기반으로 진단이 이루어집니다.

연구 목적 이 연구의 목적은 부모와 교사가 작성하는 설문지를 사용하여 5-16세 혈우병 소년의 사회적 상호 작용, 실행 기능, 의사 소통 및 행동의 어려움을 선별하고 평가하는 것입니다.

이 연구는 일반 인구보다 혈우병이 있는 소년에서 ASD 증상 및 집행 기능 장애의 유병률이 더 높은지 여부를 확립할 것입니다. 이 지식은 영향을 받은 소년들이 적절한 학교 교육 지원을 통해 교육적 잠재력을 극대화할 수 있도록 교육 관리 전략에 도움이 될 것입니다. ASD 증상을 강조하면 조기 진단에 도움이 되고 초기 관리 전략을 용이하게 할 수 있습니다. 필요한 경우 특별한 교육적 필요성에 대한 진술. 제안된 연구는 ASD를 가진 어린이의 수가 증가한 것이 인공물인지 또는 실제로 혈우병이 있는 어린이의 ASD 유병률이 더 높은지 확인하기 위한 것입니다. 이러한 결과가 입증되면 향후 혈우병이 있는 모든 어린이는 적절하게 ASD에 대해 선별 검사를 받게 될 것입니다. 3가지 설문지 점수 모두에서 임계점 이상의 점수를 받은 아동은 추가 심리 평가 및 가능한 진단을 위해 지역적으로 의뢰됩니다. 추가 심리 평가를 위해 현지에서 의뢰된 모든 아동은 일상적인 임상 실습에 따라 진단이 내려졌는지 확인하기 위해 후속 조치를 취할 것입니다. 조기 진단을 통해 아동과 가족이 조기에 지원을 받고 아동의 잠재력을 극대화할 수 있기를 바랍니다. 이 연구가 완료되면 혈우병 및 자폐 스펙트럼 장애가 있는 남아의 전반적인 관리 및 관리를 개선하는 데 도움이 될 것으로 기대됩니다.

방법론 혈우병이 있는 5-16세 피험자는 아동 NHS 트러스트 혈우병 데이터베이스를 위한 Great Ormond St 병원에서 식별됩니다. 5세 미만, 16세 이상, 다른 출혈 장애가 있거나 이미 ASD 진단을 받은 피험자는 제외됩니다. 연구 모집단은 5-16세의 혈우병 진단을 받은 소년의 부모입니다. 총 코호트가 149명이므로 100명의 적격 피험자가 참여하기를 희망합니다. 5-16세 아동의 부모는 예정된 혈우병 검토(첨부 참조) 2주 전에 편지로 연락하여 설문 조사에 참여하도록 초대하고 참석 초대와 함께 정보 전단지도 제공됩니다. 가족이 참여에 동의하면 혈우병 센터에서 동의를 얻습니다(첨부된 부모 동의서 참조). 여기에는 자녀의 담임 교사, 학급 교사 및 G.P.에게 연락하는 것에 대한 동의가 포함됩니다. 자녀에게 문제가 있는지 여부에 관계없이 부모는 불안감이 커질 수 있음을 인정하며 GP가 가족의 이 연구 참여를 인식하는 것이 필수적입니다.

영어를 읽거나 말할 수 없는 부모를 위해 통역사가 제공됩니다. 통역사 배치는 평소와 같이 검토 약속을 위해 사전 예약됩니다. 양식 작성은 팀의 다른 구성원의 도움을 받아야 합니다.

동의를 얻은 후에는 자녀의 담임 교사와 학급 교사에게 교사 정보 시트(첨부 참조) 및 서명된 동의서 사본과 함께 편지를 보내 연락을 드릴 것입니다. 이것은 그들에게 연구에 대해 알리고 참여하도록 초대할 것입니다. 담임 선생님은 3개월 이상 아이를 알고 있어야 합니다. 설문지뿐만 아니라 출생 기록, 현재 약물, 교육 상태 등과 같은 의료 기록 및 부모로부터 추가 정보가 수집됩니다(모든 항목은 첨부된 추가 정보 참조). 정보 시트) 다음 설문지는 ASD가 있는 아동을 선별하는 데 신뢰할 수 있고 유효한 것으로 나타났습니다. 모든 설문지에는 비교를 위한 표준 데이터가 있으므로 대조군이 필요하지 않습니다. 이 3개 항목은 자녀가 일상적인 근골격 평가를 받는 동안 평가 당일 부모가 작성합니다. BRIEF 및 CCC 설문지는 교사가 작성하도록 초대장과 함께 발송됩니다. 질문이 있을 경우 교사에게 후속 전화 통화를 하여 논의할 것입니다.

사회 커뮤니케이션 설문지(SCQ) (8) SCQ는 정신 연령이 2세를 초과하는 한 4세 이상의 아동을 평가하는 데 사용할 수 있는 간단한 도구입니다. 설문지 작성에는 약 10-15분이 소요됩니다. 설문지는 영향을 받지 않은 개인에게서 드문 행동에 초점을 맞추고 있으며 자폐 스펙트럼 장애에 대한 스크리너로 사용할 수 있습니다.

소셜 커뮤니케이션 설문지는 특징적인 자폐 행동에 대해 묻는 40개 항목 예/아니오 응답 부모-보고 설문지입니다. 두 가지 형식이 있습니다. 지난 3개월 동안의 행동을 보는 자동 점수와 평생 점수. 총 점수는 자동 점수와 평생 점수의 조합이며 개인이 ASD를 가질 가능성을 나타내는 컷오프 점수와 관련하여 해석됩니다.

항목은 0 또는 1로 점수가 매겨집니다. 1점은 자폐증의 각 증상에 대한 승인입니다. 점수의 범위는 0-39까지이며 첫 번째 항목으로 언어 점수는 총점에 포함되지 않습니다. 19개 항목은 현재 행동을 평가하고 20개 항목은 아이가 4-5세였을 때의 행동을 평가합니다. 자폐 스펙트럼 장애 또는 전반적 발달 장애에 대한 권장 컷오프 점수는 >15입니다. SCQ는 ASD 증상을 다른 관련 행동 및 발달 장애와 구별하는 높은 판별 능력을 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. (9).

실행 기능의 행동 평가 인벤토리(BRIEF)(10) 실행 기능은 특히 능동적이고 새로운 문제 해결 중에 인지, 감정 및 행동 기능을 안내, 지시 및 관리하는 기능 모음입니다. 실행 기능이라는 용어는 의도적이고 목표 지향적인 문제 해결 행동을 담당하는 상호 관련된 기능 모음을 설명하는 포괄적인 용어입니다.

BRIEF 설문지는 전문가가 가정과 학교 환경에서 집행 기능을 평가할 수 있도록 학령기 아동의 부모와 교사를 위한 것입니다. 지난 6개월 동안 자녀에게 적용된 진술이 있는지 답변합니다. 5-18세의 어린이를 위해 설계되었으며 ADHD 및 ASD와 같은 광범위한 발달 및 신경계 상태를 가진 어린이에게 사용을 권장하며 실행 기능 장애의 위험이 높은 것으로 확인되었습니다 , 학습 장애, 주의력 장애 및 뇌 손상이 있는 사람들을 포함합니다. 설문지 작성에는 10~15분이 소요됩니다.

BRIEF는 실행 기능의 다양한 측면을 측정하고 모니터링하는 이론적 및 경험적으로 파생된 8가지 임상 척도(억제, 이동, 감정 제어, 시작, 작업 기억, 계획/구성, 자료 구성) 내에 86개 항목을 포함합니다.

억제 - 억제 제어, 즉 충동을 억제, 저항 또는 행동하지 않는 능력을 평가합니다.

이동- 상황이 요구하는 대로 한 상황이나 활동 또는 문제의 측면에서 다른 것으로 자유롭게 이동할 수 있는 능력을 평가합니다(문제 해결).

감정 조절 - 감정 조절(예: 감정적 불안정성 또는 감정적 폭발성)을 조절하는 능력을 평가합니다.

시작 - 작업 또는 활동 시작과 관련된 항목을 평가하고 독립적으로 아이디어, 응답 또는 문제 해결 전략을 생성합니다.

작업기억 - 작업을 완료하기 위해 정보를 기억하는 능력을 평가합니다. 작업 기억은 다단계 활동을 수행하고 암산을 완료하거나 복잡한 지시를 따르는 데 필수적입니다.

계획/구성 - 현재 및 미래 지향적인 작업을 관리하는 아동의 능력을 평가합니다. 계획 요소는 미래 사건을 예상하고, 목표를 설정하고, 작업을 완료하기 위한 적절한 단계를 설정하는 능력을 고려합니다. 정리 구성 요소는 정보에 질서를 부여하고 주요 아이디어나 개념을 평가하기 위해 서면 및 구두 정보를 평가하는 것을 포함합니다.

자료 구성 - 아동의 작업, 놀이 및 보관 공간의 질서를 평가합니다. 이것은 또한 질서가 어떻게 만들어지는지를 고려할 수 있습니다.

BRIEF는 신뢰성과 타당성이 좋은 것으로 나타났습니다(10-11). The Childrens Communication Checklist (CCC-2) (12-13) 이 설문지는 표준 점수와 백분위수가 있는 70개 항목으로 구성되어 있으며 부모나 교사가 작성할 수 있습니다. 이 설문지는 언어와 의사소통에 대해 묻습니다. 항목의 점수는 0('적용되지 않음'), 1('다소 적용됨'), 2('확실히 적용됨') 또는 누락된 값('판단할 수 없음')으로 분류됩니다. 이 설문지는 완료하는 데 약 10-15분 정도 소요됩니다.

CCC-2는 9개의 하위 척도로 나뉩니다. 두 개의 하위 척도는 언어 구조(구문 및 음성)의 측면을 평가합니다. 2개는 자폐증 행동의 측면(사회적 관계 및 관심사)을 평가합니다. 그리고 다섯 가지 실용적인 의사소통의 측면(부적절한 시작, 일관성, 상투적인 대화, 맥락의 사용 및 교감)을 평가하며, 이는 ASD가 있는 어린이에게서 손상된 것으로 밝혀졌습니다. 하위 척도의 원시 점수는 평균이 10이고 표준이 3인 오래된 척도 점수로 변환됩니다. 이러한 오래된 환산 점수와 GCC는 백분위수로 변환됩니다.

CCC-2(12)는 자폐 스펙트럼 장애(14)가 있는 사람과 없는 사람을 구별하는 실용적인 복합 하위 척도를 가지고 있습니다. CCC-2는 문학에서 장애가 없는 또래로부터 의사소통 장애가 있는 아동을 식별하는 데 사용되었습니다(15). (제안된 설문지 사본은 첨부 참조) 이 설문지의 감독 및 채점은 Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust의 사회 커뮤니케이션 팀에서 근무하는 임상 심리학자 Marianna Murin이 수행합니다. 감독은 초기 교육 세션과 관찰된 실습 세션으로 구성됩니다. 설문지 관리는 1차 조사관과 Nicola Hubert 물리치료 동료가 수행합니다.

선별 도구의 점수는 자폐 스펙트럼 장애 가능성을 나타내지만 정식 진단에는 충분하지 않습니다. 진단 평가를 위해서는 현재와 과거의 발달 및 행동에 대한 완전한 부모 면담과 가급적 또래 집단 환경을 포함하여 아동에 대한 구조화된 관찰이 필수적입니다. 추가 평가가 필요함을 시사하는 설문 결과를 가진 아동은 Marianna Murin과 논의할 것입니다. 일차 조사자인 Marianna Murin 또는 Nicola Hubert 물리치료 동료가 평가에서 제기한 우려 사항을 전화로 가족에게 알려야 합니다. 보고서는 작성되어 가족에게 발송됩니다. 가족과의 협의 및 동의를 통해 GP 또는 지역 소아과 의사를 통해 지역 심리학자에게 의뢰하여 추가 평가를 용이하게 하고 적절한 개입 및 지원과 함께 진단을 확립합니다. 가능성은 희박하지만 추천서 분실/편지 분실의 경우 1차 조사관은 추천서가 접수되고 평가 결과가 알려지도록 지역 서비스에 추천된 모든 아동을 추적할 것입니다. 이것은 현재의 임상 관행을 따를 것입니다. 진행 중인 평가에 대한 징후가 없는 아동은 보고서를 받지 못하지만 추가 조사에 대한 징후가 없다는 서신을 받게 됩니다.

결과 초대에서 평가 결과를 자세히 설명하는 서한을 받는 데 걸리는 시간 척도는 약 6주가 소요됩니다.

결과 분석은 아동 건강 연구소의 Angie Wade와 논의되었습니다.

혈우병 병동 내의 이전 연구는 이 인구 집단에서 높은 회수율을 보여주었고 따라서 5-10%의 탈락률은 이전 연구에서 일반적입니다.

제공된 전력 계산은 일부 개인이 참여를 거부할 수 있음을 고려했습니다. 149명의 피험자 중 140명의 샘플을 기반으로, 우리는 적어도 10%가 양성 반응을 보일 것으로 예상합니다. 이를 + 또는 - 5%로 추정합니다. 기껏해야 33%가 양성일 것으로 예상하며 이 경우 정밀도는 + 또는 - 8%가 됩니다. 따라서 샘플은 충분한 정밀도를 제공합니다.

연구의 전반적인 결과는 피어 리뷰 저널에 게재됩니다. 전체 조사 결과의 요약은 혈우병 아동이 있는 모든 가족에게 배포되는 Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust Haemophilia Center 뉴스레터에 게시됩니다.

연구 기간 데이터 수집은 1년이 소요될 것으로 예상되며 2013년 1월에 시작하여 2014년 1월에 완료될 예정입니다. 데이터 분석은 2014년 7월까지 완료되어야 합니다.