Prevalence poruchy autistického spektra (ASD) u dětí s hemofilií

Pozadí Hemofilie A a B jsou dědičné poruchy charakterizované spontánním krvácením. Současná léčba spočívá v nahrazení deficitního faktoru VIII (FVIII) nebo faktoru IX (FIX). Hemofilie se vyskytuje u 1:50 000 narozených mužů a přibližně 85 % má hemofilii A a přibližně 15 % hemofilii B. Děti s hemofilií mohou být popsány jako děti s těžkým, středně těžkým nebo mírným onemocněním v závislosti na jejich cirkulujících hladinách FVIII nebo FIX. Děti s těžkou hemofilií jsou klasifikovány jako s <1%, středně 1-5% a mírnou >5-40%. Třetina všech dětí s diagnózou hemofilie nemá žádnou rodinnou anamnézu krvácivé poruchy. 80 % krvácivých příhod se vyskytuje v kloubech. Krvácení do lebeční dutiny, i když vzácné, se nazývá intrakraniální krvácení (ICH) a výsledek se může pohybovat od neurologického poškození (potíže s chováním) až po smrt (1-2). Bladen a kol. 2009 identifikoval problémy s chováním u kohorty dětí v nemocnici Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust s hemofilií po intrakraniálním krvácení (3).

Hemofilie a potíže s komunikací Nedávná studie zdůraznila, že chlapci s hemofilií riskují potíže se spektrem poruch pozornosti/hyperaktivity (ADHD), zejména hyperaktivitu impulzivitu (HI) a účast ve speciálním vzdělávání (4). Nebyly nalezeny žádné dokumenty popisující vztah nebo prevalenci poruchy autistického spektra a hemofilie.

Protože Bladen et al. V publikaci z roku 2009 došlo ke zvýšenému povědomí a diagnostikování chlapců s poruchou autistického spektra (ASD) v centru pro hemofilii Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust. Tyto problémy vyžadují, aby děti získaly prohlášení o potřebě speciálního vzdělávání, aby mohly maximalizovat svůj vzdělávací potenciál. Děti s PAS mohou mít také problémy s motorickou koordinací, které zvyšují riziko pádů. Tento sklon k nedostatečné kontrole jejich pohybu může zvýšit frekvenci krvácení u chlapců s hemofilií, což je vystavuje dalšímu riziku. Je nezbytné, aby tito chlapci byli včas vyšetřeni a identifikováni, aby bylo dosaženo potřebného dalšího, který tyto děti potřebují.

Současná literatura uvádí, že ASD postihuje přibližně 1 % běžné populace (5-6). Poruchy autistického spektra jsou diagnostikovány přítomností sociálních a komunikačních obtíží spolu s neobvykle silnými, úzkými zájmy a/nebo opakujícím se a stereotypním chováním (7). Zpoždění řeči a potíže s kognitivními schopnostmi jsou u dětí běžné a mohou se rozšířit až do podprůměrných mentálních postižení. Pro klinické účely je diagnóza nastavena na úroveň, kdy autistické rysy významně zasahují do fungování každodenního života; v současné době neexistuje biologický marker a diagnóza je stanovena na základě komplexního posouzení charakteristik chování dětí.

Cíl studie Cílem této studie je využít dotazníky, které vyplní rodiče a učitelé, ke screeningu a hodnocení obtíží v sociálních interakcích, exekutivním fungování, komunikaci a chování u chlapců s hemofilií ve věku 5-16 let.

Tento výzkum určí, zda je u chlapců s hemofilií vyšší prevalence symptomů ASD a obtíží s exekutivními funkcemi než u běžné populace. Tyto znalosti pomohou strategiím managementu vzdělávání, které pomohou postiženým chlapcům maximalizovat jejich vzdělávací potenciál prostřednictvím vhodné školní podpory. Zvýraznění příznaků ASD může pomoci včasné diagnóze a usnadnit dřívější strategie řízení, např. prohlášení o speciálních vzdělávacích potřebách, je-li požadováno. Cílem navrhované studie je zjistit, zda zvýšený počet dětí, které máme s PAS, je artefaktem, nebo zda skutečně existuje vyšší prevalence PAS u dětí s hemofilií. Pokud budou tato zjištění podložená, budou v budoucnu všechny děti s hemofilií podle potřeby vyšetřovány na ASD. Děti s nadprahovým skóre ve všech 3 skóre dotazníku by pak byly odeslány místně k dalšímu psychologickému posouzení a případné diagnóze. Všechny děti odeslané místně k dalšímu psychologickému vyšetření budou sledovány, aby se zjistilo, zda je diagnóza stanovena podle běžné klinické praxe. Dřívější diagnóza by doufejme zajistila, že se dítěti a rodině dostane dřívější podpory a maximalizoval by se potenciál dítěte. Očekává se, že dokončení této studie pomůže zlepšit celkovou péči a management chlapců s hemofilií a poruchou autistického spektra.

Metodika Subjekty ve věku 5-16 let s hemofilií budou identifikovány z databáze hemofilií NHS Trust pro děti v nemocnici Great Ormond St. Vyloučeni budou jedinci mladší 5 let, starší 16 let s jinými krvácivými poruchami nebo ti, kteří již mají diagnózu ASD. Studovanou populací jsou rodiče chlapců s diagnózou hemofilie ve věku 5-16 let. Očekává se, že se zúčastní 100 způsobilých subjektů, protože celková kohorta je 149. Rodiče dětí ve věku 5-16 let budou kontaktováni dopisem dva týdny před plánovaným vyšetřením hemofilie (viz příloha), aby byli pozváni k účasti na dotazníkovém výzkumu, a bude jim poskytnut informační leták s pozvánkou. v hemofilickém centru, pokud rodina souhlasí s účastí, bude získán souhlas (viz přiložený formulář souhlasu rodičů). To bude zahrnovat souhlas s kontaktováním vedoucího učitele dítěte, třídního učitele a G.P. Uznává se, že rodiče mohou pociťovat zvýšenou úzkost, zda jejich dítě má nebo nemá problémy, a proto je nezbytné, aby si praktický lékař byl vědom účasti rodiny na této studii.

Pro rodiče, kteří neumějí číst nebo mluvit anglicky, bude zajištěn tlumočník. Zajištění tlumočníka bude jako obvykle předem zarezervováno pro jejich schůzku s revizí. S vyplněním formuláře pomáhá další člen týmu.

Po obdržení souhlasu budou ředitel dítěte a třídní učitel kontaktováni dopisem spolu s informačním listem učitele (viz příloha) a kopií podepsaného formuláře souhlasu. Tím budou informováni o studii a budou vyzváni k účasti. Třídní učitel by měl znát dítě déle než 3 měsíce Kromě dotazníků budou z lékařských záznamů a rodičů shromažďovány další informace, jako je anamnéza narození, aktuální léky, stav vzdělání atd. (všechny položky viz přiložené Další informační list) Následující dotazníky se ukázaly jako spolehlivé a platné pro screening dětí s PAS, The Social Communication Questionnaire, The Childrens Communication Checklist (CCC-2) a Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Všechny dotazníky mají normativní údaje pro srovnání a jako taková není vyžadována kontrolní skupina. Tyto 3 vyplní rodič v den hodnocení, zatímco jeho dítě prochází rutinním vyšetřením pohybového aparátu. Dotazníky BRIEF a CCC budou zaslány učitelům s pozvánkou k vyplnění. Učitel bude následně telefonicky projednán s případnými dotazy.

Dotazník sociální komunikace (SCQ) (8) SCQ je stručný nástroj, který lze použít k hodnocení dětí starších 4 let, pokud jejich mentální věk přesahuje 2 roky věku. Vyplnění dotazníku zabere přibližně 10-15 minut. Dotazník se zaměřuje na chování, které je u nepostižených jedinců vzácné a lze jej použít jako screener poruchy autistického spektra.

Dotazník sociální komunikace je dotazník s 40 položkami ano/ne odpovědí rodičů, který se ptá na charakteristické autistické chování. Existují 2 formy; autoskóre sledující chování za poslední 3 měsíce a celoživotní skóre. Celkové skóre je kombinací autoskóre a celoživotního skóre a je interpretováno ve vztahu k cut-off skóre, které indikují pravděpodobnost, že jedinec bude mít ASD.

Položky jsou hodnoceny buď 0 nebo 1. Skóre 1 je potvrzením každého symptomu autismu. Rozsah skóre je od 0-39 jako první položka není jazykové skóre zahrnuto do celkového skóre. Devatenáct položek hodnotí současné chování a 20 hodnotí chování, když bylo dítěti 4–5 let. Doporučené hraniční skóre pro poruchu autistického spektra nebo pervazivní vývojovou poruchu je >15. Bylo zjištěno, že SCQ má vysokou rozlišovací schopnost při odlišení symptomatologie ASD od jiných souvisejících behaviorálních a vývojových obtíží. (9).

The Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (10) Výkonné fungování je soubor funkcí, které jsou zodpovědné za vedení, řízení a řízení kognitivních, emocionálních a behaviorálních funkcí, zejména během aktivního řešení nových problémů. Pojem výkonná funkce je zastřešujícím pojmem pro popis souboru vzájemně souvisejících funkcí, které jsou zodpovědné za účelné chování zaměřené na řešení problémů.

Dotazník BRIEF je určen pro rodiče a učitele dětí školního věku a umožňuje odborníkům zhodnotit výkonné fungování doma i ve školním prostředí. Odpověď, zda se některý z výroků týkal dítěte v posledních 6 měsících. Je určen pro děti ve věku 5-18 let a doporučuje se pro použití u dětí s širokou škálou vývojových a neurologických stavů, jako je ADHD a ASD, u kterých bylo zjištěno zvýšené riziko možných obtíží s exekutivními funkcemi. , včetně těch s poruchami učení, poruchami pozornosti a poraněním mozku. Vyplnění dotazníku zabere 10-15 minut.

BRIEF obsahuje 86 položek v rámci osmi teoreticky a empiricky odvozených klinických škál, které měří a monitorují různé aspekty exekutivního fungování: inhibice, posun, emoční kontrola, zahájení, pracovní paměť, plán/organizace, organizace materiálů.

Inhibovat – Posuzuje inhibiční kontrolu, tj. schopnost inhibovat, odolávat nebo nepůsobit na vlastní impulsy.

Posun – Posuzuje schopnost volně přecházet z jedné situace nebo činnosti nebo aspektu problému do jiného, ​​jak to okolnosti vyžadují (řešení problémů).

Emocionální kontrola – hodnotí schopnost modulovat emoční kontrolu, tj. emoční labilitu nebo emoční výbušnost.

Iniciovat – posuzuje položky související se zahájením úkolu nebo činnosti a také nezávisle generuje nápady, reakce nebo strategie řešení problémů.

Pracovní paměť – posuzuje schopnost udržet si informace v paměti za účelem dokončení úkolu. Pracovní paměť je nezbytná pro provádění vícekrokových činností, kompletní mentální aritmetiku nebo provádění složitých pokynů.

Plánovat / organizovat – Posuzuje schopnost dítěte zvládat současné i budoucí úkoly. Prvek plánu bere v úvahu schopnost předvídat budoucí události, stanovit cíle a stanovit vhodné kroky k dokončení úkolu. Organizační složka zahrnuje hodnocení písemných a ústních informací, aby se vnesl do informací pořádek a aby byly oceněny hlavní myšlenky nebo koncepty.

Organizace materiálů - Posuzuje uspořádanost dítěte v práci, hře a úložném prostoru. To může také vzít v úvahu, jak je nastolen pořádek.

Bylo prokázáno, že BRIEF má dobrou spolehlivost a validitu (10-11). The Childrens Communication Checklist (CCC-2) (12-13) Tento dotazník je dotazník o 70 položkách, který má standardní skóre a percentily a může jej vyplnit rodič nebo učitel. Dotazník se ptá na jazyk a komunikaci. Bodování položky je rozděleno na 0 („neplatí“), 1 („poněkud platí“), 2 („určitě platí“) nebo chybějící hodnotu („nelze posoudit“). Vyplnění tohoto dotazníku zabere přibližně 10-15 minut.

CCC-2 je rozdělena do 9 subškál: dvě subškály hodnotí aspekty struktury jazyka (syntax a řeč); dva hodnotí aspekty autistického chování (sociální vztahy a zájmy); a pět hodnotí aspekty pragmatické komunikace (nevhodná iniciace, koherence, stereotypní konverzace, použití kontextu a vztah), která byla u dětí s PAS narušena. Hrubá skóre dílčích škál se převedou na skóre škálovaná podle věku s průměrem 10 a standardní hodnotou 3. Tato věkově škálovaná skóre a GCC jsou převedeny na percentily.

CCC-2 (12) má pragmatickou složenou subškálu, u které bylo prokázáno, že rozlišuje mezi jednotlivci s poruchou autistického spektra a bez ní (14). CCC-2 se v literatuře používá k identifikaci dětí s narušenou komunikační schopností od nepostižených vrstevníků (15). (Kopie navrhovaných dotazníků viz příloha) Dohled a hodnocení těchto dotazníků bude provádět Marianna Murin, klinická psycholožka, která pracuje v týmu sociální komunikace v nemocnici Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust. Supervize se bude skládat z úvodního školení, po kterém budou následovat pozorované praktické části. Administraci dotazníků bude provádět primární řešitel a kolega z fyzioterapie Nicola Hubert.

Skóre na screeningovém přístroji ukazuje na pravděpodobnou poruchu autistického spektra, ale není dostatečné pro formální diagnózu. Pro diagnostické hodnocení je nezbytný úplný rodičovský rozhovor týkající se současného a minulého vývoje a chování a strukturované pozorování dítěte, pokud možno včetně prostředí vrstevnické skupiny. Děti s výsledky dotazníku, které naznačují, že je nutné další posouzení, budou prodiskutovány s Mariannou Murinovou. Rodina bude telefonicky informována o obavách vznesených z hodnocení, a to buď Mariannou Murinovou, primárním výzkumníkem, nebo fyzioterapeutickým kolegou Nicola Hubert. Zpráva bude sepsána a zaslána rodině. Po konzultaci a souhlasu s rodinou bude provedeno doporučení k místnímu psychologovi prostřednictvím praktického lékaře nebo místního pediatra, aby se usnadnilo další posouzení a stanovení diagnózy spolu s vhodnou intervencí a podporou. V nepravděpodobném případě ztraceného doporučení/ztraceného dopisu bude primární vyšetřovatel sledovat všechny děti odeslané do místních služeb, aby zajistil, že doporučení bude přijato a že bude znám výsledek jejich hodnocení. To by odpovídalo současné klinické praxi. Děti, u kterých není indikováno průběžné hodnocení, neobdrží zprávu, ale dopis, který uvádí, že neexistuje žádný důvod k dalšímu vyšetřování.

Výsledky Časový rozsah od výzvy k obdržení dopisu s podrobnými informacemi o výsledku posouzení trvá přibližně 6 týdnů.

Analýzy výsledků byly prodiskutovány s Angie Wade v Ústavu dětského zdraví.

Předchozí výzkum v rámci hemofilické jednotky prokázal vysokou míru návratnosti u této skupiny populace a jako taková je pro předchozí studie typická 5-10% míra předčasného ukončení.

Poskytnutý výpočet výkonu vzal v úvahu, že někteří jednotlivci mohou odmítnout účast. Na základě vzorku 140 ze 149 subjektů očekáváme, že alespoň 10 % bude pozitivní. Odhadujeme to na + nebo - 5 %. Očekáváme maximálně 33 % pozitivních testů a v tomto případě by přesnost byla + nebo - 8 %. Proto vzorek poskytuje dostatečnou přesnost.

Celkové výsledky studie budou zveřejněny v odborném časopise. Shrnutí celkových zjištění bude zveřejněno ve zpravodaji centra NHS Trust pro hemofilii Great Ormond Street Hospital for Children, který je distribuován všem rodinám s dítětem s hemofilií.

Délka studie Předpokládá se, že sběr dat bude trvat 1 rok a začne v lednu 2013 a skončí v lednu 2014. Analýza dat by měla být dokončena do července 2014.