Częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD) u dzieci z hemofilią

Wstęp Hemofilia A i B to choroby dziedziczne charakteryzujące się spontanicznymi krwawieniami. Obecne leczenie polega na uzupełnieniu niedoboru czynnika VIII (FVIII) lub czynnika IX (FIX). Hemofilia występuje z częstością 1:50000 urodzeń płci męskiej, a około 85% ma hemofilię A i około 15% hemofilię B. Dzieci z hemofilią można opisać jako cierpiące na ciężką, umiarkowaną lub łagodną chorobę, w zależności od poziomu FVIII lub FIX we krwi. Dzieci z ciężką hemofilią klasyfikuje się jako mające <1%, umiarkowaną 1-5% i łagodną >5-40%. Jedna trzecia wszystkich dzieci, u których zdiagnozowano hemofilię, nie miała w rodzinie przypadków skazy krwotocznej. 80% krwawień występuje w stawach. Krwawienie do jamy czaszki, choć rzadkie, nazywane jest krwotokiem śródczaszkowym (ICH), a jego skutki mogą wahać się od zaburzeń neurologicznych (zaburzenia zachowania) do śmierci (1-2). Bladen i in. 2009 zidentyfikowali trudności behawioralne w kohorcie dzieci z szpitala Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust z hemofilią po krwotoku śródczaszkowym (3).

Hemofilia i problemy z komunikacją Niedawne badania wykazały, że chłopcy z hemofilią są narażeni na trudności ze spektrum zaburzeń koncentracji uwagi/zespołu nadpobudliwości ruchowej (ADHD), zwłaszcza nadpobudliwość impulsywną (HI) i udział w edukacji specjalnej (4). Nie można było znaleźć żadnych artykułów szczegółowo opisujących związek lub częstość występowania zaburzeń ze spektrum autyzmu i hemofilii.

Ponieważ Bladen i in. Publikacja z 2009 roku wykazała zwiększoną świadomość i diagnozę chłopców z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD) w ośrodku hemofilii Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust. Problemy te wymagały od dzieci uzyskania orzeczeń o potrzebie kształcenia specjalnego, aby mogły zmaksymalizować swój potencjał edukacyjny. Dzieci z ASD mogą również wykazywać trudności z koordynacją ruchową, które zwiększają ryzyko upadków. Ta tendencja do braku kontroli nad ich ruchami może zwiększać częstość krwawień u chłopców z hemofilią, narażając ich na dalsze ryzyko. Istotne jest, aby ci chłopcy zostali wcześnie przebadani i zidentyfikowani, aby osiągnąć niezbędny dodatkowy poziom, jakiego potrzebują te dzieci.

Aktualna literatura podaje, że ASD dotyka około 1% populacji ogólnej (5-6). Zaburzenia ze spektrum autyzmu są diagnozowane na podstawie obecności trudności społecznych i komunikacyjnych, obok niezwykle silnych, wąskich zainteresowań i/lub powtarzalnych i stereotypowych zachowań (7). Opóźnienie językowe i trudności w zdolnościach poznawczych są powszechne u dzieci i mogą prowadzić do niepełnosprawności intelektualnej poniżej średniej. Dla celów klinicznych diagnozę ustala się na poziomie, na którym cechy autystyczne istotnie utrudniają codzienne funkcjonowanie; obecnie nie ma markera biologicznego, a diagnozę ustala się na podstawie kompleksowej oceny cech behawioralnych dzieci.

Cel pracy Celem niniejszej pracy jest wykorzystanie kwestionariuszy do wypełnienia przez rodziców i nauczycieli w celu przesiewu i oceny trudności w interakcjach społecznych, funkcjonowaniu wykonawczym, komunikacji i zachowaniu u chłopców chorych na hemofilię w wieku 5-16 lat.

Badania te pozwolą ustalić, czy występuje większa częstość występowania objawów ASD i trudności w funkcjonowaniu wykonawczym u chłopców z hemofilią niż w populacji ogólnej. Ta wiedza pomoże w strategiach zarządzania edukacją, aby pomóc tym dotkniętym chorobą chłopcom zmaksymalizować ich potencjał edukacyjny poprzez odpowiednie wsparcie szkolne. Podkreślenie objawów ASD może pomóc we wczesnej diagnozie i ułatwić wcześniejsze strategie postępowania, m.in. orzeczenie o specjalnej potrzebie edukacyjnej, jeśli jest wymagane. Proponowane badanie ma na celu ustalenie, czy zwiększona liczba dzieci z ASD jest artefaktem, czy też rzeczywiście występuje wyższa częstość występowania ASD u dzieci z hemofilią. Jeśli te wyniki zostaną potwierdzone, w przyszłości wszystkie dzieci z hemofilią będą odpowiednio badane pod kątem ASD. Dzieci z wynikami powyżej progu we wszystkich 3 kwestionariuszach byłyby następnie kierowane lokalnie na dalszą ocenę psychologiczną i ewentualną diagnozę. Wszystkie dzieci skierowane lokalnie do dalszej oceny psychologicznej zostaną poddane obserwacji w celu ustalenia, czy diagnoza została postawiona zgodnie z rutynową praktyką kliniczną. Miejmy nadzieję, że wcześniejsza diagnoza zapewni dziecku i rodzinie wcześniejsze wsparcie i zmaksymalizuje potencjał dziecka. Oczekuje się, że ukończenie tego badania pomoże poprawić ogólną opiekę i leczenie chłopców z hemofilią i zaburzeniami ze spektrum autyzmu.

Metodologia Osoby w wieku 5-16 lat z hemofilią zostaną zidentyfikowane w bazie danych hemofilii NHS Trust szpitala Great Ormond St. Pacjenci w wieku poniżej 5 lat, powyżej 16 lat, z innymi skazami krwotocznymi lub z rozpoznaniem ASD zostaną wykluczeni. Badaną populacją są rodzice chłopców z rozpoznaniem hemofilii w wieku 5-16 lat. Mamy nadzieję, że weźmie w nim udział 100 kwalifikujących się podmiotów, ponieważ całkowita kohorta wynosi 149. Rodzice dzieci w wieku 5-16 lat zostaną powiadomieni listownie na dwa tygodnie przed planowanym badaniem w kierunku hemofilii (patrz załącznik) w celu zaproszenia ich do udziału w badaniach ankietowych oraz otrzymają ulotkę informacyjną z zaproszeniem. w ośrodku hemofilii, jeśli rodzina wyrazi zgodę na udział, zostanie uzyskana zgoda (patrz załączony formularz zgody rodziców). Będzie to obejmowało zgodę na kontakt z dyrektorem dziecka, wychowawcą klasy oraz lekarzem pierwszego kontaktu. Uznaje się, że rodzice mogą doświadczać zwiększonego niepokoju, niezależnie od tego, czy ich dziecko ma problemy, czy nie, i dlatego ważne jest, aby lekarz rodzinny był świadomy udziału rodziny w tym badaniu.

Dla tych rodziców, którzy nie potrafią czytać lub mówić po angielsku, zapewniony zostanie tłumacz. W normalnym trybie rezerwacja tłumacza będzie wcześniej zarezerwowana na wizytę kontrolną. W wypełnieniu formularza pomaga inny członek zespołu.

Po uzyskaniu zgody, skontaktujemy się z dyrektorem dziecka i wychowawcą klasy, wysyłając list wraz z ulotką informacyjną dla nauczyciela (patrz załącznik) oraz kopią podpisanego formularza zgody. Poinformuje ich to o badaniu i zachęci do udziału. Wychowawca powinien znać dziecko dłużej niż 3 miesiące Oprócz kwestionariuszy zostaną zebrane dodatkowe informacje z dokumentacji medycznej i rodziców, takie jak historia urodzeń, aktualne leki, status edukacyjny itp. (wszystkie pozycje patrz załącznik Dodatkowe arkusz informacyjny) Wykazano, że następujące kwestionariusze są wiarygodne i przydatne do badań przesiewowych dzieci z ASD: Kwestionariusz Komunikacji Społecznej, Lista kontrolna komunikacji dzieci (CCC-2) oraz Inwentarz Oceny Zachowania Funkcji Wykonawczych (BRIEF). Wszystkie kwestionariusze zawierają dane normatywne do porównania, w związku z czym grupa kontrolna nie jest wymagana. Te 3 zostaną wypełnione przez rodzica w dniu oceny, podczas gdy ich dziecko przechodzi rutynową ocenę układu mięśniowo-szkieletowego. Ankiety BRIEF i CCC zostaną przesłane wraz z zaproszeniem nauczycieli do ich wypełnienia. Nauczyciel skontaktuje się telefonicznie w celu omówienia ewentualnych pytań.

Kwestionariusz Komunikacji Społecznej (SCQ) (8) Kwestionariusz SCQ jest krótkim narzędziem, które można wykorzystać do oceny dzieci w wieku powyżej 4 lat, o ile ich wiek umysłowy przekracza 2 lata. Wypełnienie kwestionariusza zajmuje około 10-15 minut. Kwestionariusz koncentruje się na zachowaniach, które są rzadkie u osób zdrowych i może być wykorzystany jako badanie przesiewowe w kierunku zaburzeń ze spektrum autyzmu.

Kwestionariusz Komunikacji Społecznej to składający się z 40 pozycji kwestionariusz odpowiedzi tak/nie, w którym rodzice pytają o charakterystyczne zachowania autystyczne. Istnieją 2 formy; autoscore patrząc na zachowanie w ciągu ostatnich 3 miesięcy i wynik życia. Całkowity wynik jest kombinacją autoscore i wyniku za całe życie i jest interpretowany w odniesieniu do wyników granicznych, które wskazują prawdopodobieństwo, że dana osoba ma ASD.

Pozycje są punktowane jako 0 lub 1. Wynik 1 oznacza poparcie dla każdego objawu autyzmu. Zakres punktacji wynosi od 0 do 39 jako pierwsza pozycja, w której wynik językowy nie jest uwzględniany w wyniku całkowitym. Dziewiętnaście pozycji ocenia obecne zachowanie, a 20 ocenia zachowanie, gdy dziecko miało 4-5 lat. Zalecany punkt odcięcia dla zaburzeń ze spektrum autyzmu lub całościowych zaburzeń rozwojowych wynosi >15. Stwierdzono, że SCQ ma wysoką zdolność dyskryminacyjną w różnicowaniu symptomatologii ASD od innych powiązanych trudności behawioralnych i rozwojowych. (9).

Inwentarz Oceny Zachowania Funkcjonowania Wykonawczego (BRIEF) (10) Funkcjonowanie wykonawcze to zbiór funkcji odpowiedzialnych za kierowanie, kierowanie i zarządzanie funkcjami poznawczymi, emocjonalnymi i behawioralnymi, szczególnie podczas aktywnego, nowatorskiego rozwiązywania problemów. Termin funkcja wykonawcza to ogólny termin opisujący zbiór powiązanych ze sobą funkcji, które są odpowiedzialne za celowe, ukierunkowane na cel zachowanie związane z rozwiązywaniem problemów.

Kwestionariusz BRIEF jest przeznaczony dla rodziców i nauczycieli dzieci w wieku szkolnym i umożliwia profesjonalistom ocenę funkcjonowania wykonawczego w domu iw środowisku szkolnym. Udzielenie odpowiedzi, czy którekolwiek ze stwierdzeń dotyczyło dziecka w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Jest przeznaczony dla dzieci w wieku 5-18 lat i zalecany do stosowania z dziećmi z szerokim zakresem schorzeń rozwojowych i neurologicznych, takich jak ADHD i ASD, u których stwierdzono zwiększone ryzyko wystąpienia trudności w funkcjonowaniu wykonawczym , w tym osoby z trudnościami w uczeniu się, zaburzeniami uwagi i urazami mózgu. Wypełnienie ankiety zajmie 10-15 minut.

BRIEF zawiera 86 pozycji w ramach ośmiu teoretycznych i empirycznych skal klinicznych, które mierzą i monitorują różne aspekty funkcji wykonawczych: hamowanie, zmiana, kontrola emocjonalna, inicjowanie, pamięć robocza, planowanie/organizowanie, organizacja materiałów.

Inhibit - ocenia kontrolę hamującą, tj. zdolność do hamowania, opierania się lub niereagowania na swoje impulsy.

Shift- ocenia zdolność do swobodnego poruszania się z jednej sytuacji, czynności lub aspektu problemu do innej, zgodnie z wymaganiami okoliczności (rozwiązywanie problemu).

Kontrola emocjonalna - ocenia zdolność modulowania kontroli emocjonalnej, tj. labilności emocjonalnej lub wybuchowości emocjonalnej.

Inicjuj — ocenia elementy związane z rozpoczęciem zadania lub działania, a także niezależnie generuje pomysły, odpowiedzi lub strategie rozwiązywania problemów.

Pamięć robocza - ocenia zdolność do przechowywania informacji w umyśle w celu wykonania zadania. Pamięć robocza jest niezbędna do wykonywania czynności wieloetapowych, wykonywania obliczeń w pamięci lub wykonywania złożonych instrukcji.

Planuj / organizuj — ocenia zdolność dziecka do zarządzania bieżącymi i przyszłymi zadaniami. Element planu uwzględnia umiejętność przewidywania przyszłych zdarzeń, wyznaczania celów i ustalania odpowiednich kroków do wykonania zadania. Komponent organizowania obejmuje ocenę pisemnych i ustnych informacji w celu uporządkowania informacji i docenienia głównych idei lub koncepcji.

Organizacja materiałów - ocenia porządek w miejscu pracy, zabawy i przechowywania dziecka. Może to również uwzględniać sposób wprowadzania porządku.

Wykazano, że BRIEF charakteryzuje się dobrą wiarygodnością i trafnością (10-11). Lista kontrolna komunikacji dzieci (CCC-2) (12-13) Ten kwestionariusz składa się z 70 pozycji, ze standardowymi wynikami i percentylami i może być wypełniony przez rodzica lub nauczyciela. Kwestionariusz dotyczy języka i komunikacji. Punktacja pozycji jest podzielona na 0 („nie dotyczy”), 1 („do pewnego stopnia dotyczy”), 2 („zdecydowanie dotyczy”) lub brakująca wartość („nie można ocenić”). Wypełnienie tego kwestionariusza zajmie około 10-15 minut.

CCC-2 dzieli się na 9 podskal: dwie podskale oceniają aspekty struktury języka (składnia i mowa); dwóch ocenia aspekty zachowań autystycznych (relacje społeczne i zainteresowania); a pięć ocenia aspekty pragmatycznej komunikacji (niewłaściwa inicjacja, spójność, stereotypowa rozmowa, wykorzystanie kontekstu i relacja), która została uznana za upośledzoną u dzieci z ASD. Surowe wyniki podskal są konwertowane na wyniki w skali wiekowej ze średnią 10 i standardem 3. Te skalowane wyniki wieku i GCC są konwertowane na percentyle.

CCC-2 (12) ma pragmatyczną złożoną podskalę, która, jak wykazano, rozróżnia osoby z zaburzeniami ze spektrum autyzmu i bez tych osób (14). CCC-2 był używany w literaturze do identyfikacji dzieci z zaburzeniami komunikacyjnymi od zdrowych rówieśników (15). (Kopie proponowanych kwestionariuszy znajdują się w załączeniu) Nadzór i punktacja tych kwestionariuszy zostaną przeprowadzone przez Mariannę Murin, psychologa klinicznego, która pracuje w zespole ds. komunikacji społecznej w Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust. Superwizja będzie się składać ze szkolenia wstępnego, po którym nastąpi obserwowana sesja praktyczna. Administracja kwestionariuszami zostanie przeprowadzona przez głównego badacza i koleżankę z fizjoterapii Nicola Hubert.

Wynik na instrumencie przesiewowym wskazuje na prawdopodobne zaburzenie ze spektrum autyzmu, jednak nie jest wystarczający do postawienia formalnej diagnozy. Do oceny diagnostycznej niezbędny jest pełny wywiad z rodzicami dotyczący obecnego i przeszłego rozwoju i zachowania oraz ustrukturyzowana obserwacja dziecka, najlepiej obejmująca otoczenie w grupie rówieśniczej. Te dzieci, których wyniki kwestionariusza sugerują konieczność dalszej oceny, zostaną omówione z Marianną Murin. Rodzina zostanie poinformowana telefonicznie o obawach wynikających z oceny przez Mariannę Murin, głównego badacza lub koleżankę fizjoterapeutkę Nicoli Hubert. Raport zostanie spisany i wysłany do rodziny. W porozumieniu i porozumieniu z rodziną skierowane zostanie skierowanie do lokalnego psychologa za pośrednictwem lekarza rodzinnego lub miejscowego pediatry w celu ułatwienia dalszej oceny i ustalenia diagnozy wraz z odpowiednią interwencją i wsparciem. W mało prawdopodobnym przypadku zagubienia skierowania/zagubionego listu, główny badacz będzie obserwował wszystkie dzieci skierowane do lokalnych służb, aby upewnić się, że skierowanie zostało otrzymane, a wynik ich oceny jest znany. Byłoby to zgodne z obecną praktyką kliniczną. Dzieci bez wskazań do dalszej oceny nie otrzymają raportu, ale list stwierdzający, że nie ma wskazań do dalszego badania.

Wyniki Czas od zaproszenia do otrzymania pisma zawierającego szczegółowe wyniki oceny wynosi około 6 tygodni.

Analizy wyników zostały omówione z Angie Wade w Instytucie Zdrowia Dziecka.

Poprzednie badania przeprowadzone na oddziale hemofilii wykazały wysoki wskaźnik powrotów w tej grupie populacji i jako taki 5-10% odsetek rezygnacji jest typowy dla poprzednich badań.

Dostarczone obliczenia mocy uwzględniają, że niektóre osoby mogą odmówić udziału. Opierając się na próbie 140 ze 149 badanych, spodziewamy się, że co najmniej 10% uzyska pozytywny wynik testu. Oszacowalibyśmy to na + lub - 5%. Przewidujemy co najwyżej 33% testów pozytywnych iw tym przypadku precyzja wyniosłaby + lub - 8%. Dlatego próbka zapewnia wystarczającą precyzję.

Ogólne wyniki badania zostaną opublikowane w czasopiśmie recenzującym. Podsumowanie ogólnych ustaleń zostanie opublikowane w biuletynie NHS Trust Haemophilia Center Great Ormond Street Hospital for Children, który jest dystrybuowany do wszystkich rodzin z dzieckiem chorym na hemofilię.

Czas trwania badania Przewiduje się, że zbieranie danych zajmie 1 rok i rozpocznie się w styczniu 2013 r., a zakończy w styczniu 2014 r. Analiza danych powinna zostać zakończona do lipca 2014 r.