Распространенность расстройств аутистического спектра (РАС) у детей с гемофилией

Актуальность темы Гемофилия А и В — наследственные заболевания, характеризующиеся спонтанными кровотечениями. Текущее лечение заключается в замене дефицитного фактора VIII (FVIII) или фактора IX (FIX). Гемофилия встречается у 1:50000 рождений мужского пола, и примерно 85% имеют гемофилию А и примерно 15% гемофилию В. Дети с гемофилией могут быть описаны как имеющие тяжелое, среднее или легкое заболевание в зависимости от их циркулирующих уровней FVIII или FIX. Дети с тяжелой формой гемофилии классифицируются как имеющие <1%, умеренную 1-5% и легкую >5-40%. Треть всех детей с диагнозом гемофилия не имеют семейного анамнеза нарушения свертываемости крови. 80% эпизодов кровотечения приходится на суставы. Кровоизлияние в полость черепа, хотя и редкое, называется внутричерепным кровоизлиянием (ВЧГ), и исход может варьироваться от неврологических нарушений (поведенческих нарушений) до летального исхода (1–2). Бладен и др. В 2009 г. были выявлены поведенческие трудности у когорты детей в детской больнице Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust с гемофилией после внутричерепного кровоизлияния (3).

Гемофилия и коммуникативные трудности Недавнее исследование показало, что мальчики с гемофилией подвержены риску синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ), особенно гиперактивности, импульсивности (ГИ) и участия в специальном обучении (4). Не удалось найти никаких документов, подробно описывающих взаимосвязь или распространенность расстройств аутистического спектра и гемофилии.

Поскольку Bladen et al. В публикации 2009 г. отмечается рост осведомленности и диагностирования мальчиков с расстройством аутистического спектра (РАС) в детской больнице Грейт-Ормонд-стрит для детского центра гемофилии NHS Trust. Эти проблемы потребовали от детей получения заявлений о необходимости специального образования, чтобы они могли максимизировать свой образовательный потенциал. Дети с РАС также могут иметь проблемы с координацией движений, что увеличивает риск падений. Эта склонность к недостатку контроля над своими движениями может увеличить частоту кровотечений у мальчиков с гемофилией, подвергая их дополнительному риску. Крайне важно, чтобы эти мальчики были обследованы и выявлены на ранней стадии, с тем чтобы получить необходимую дополнительную помощь, в которой нуждаются эти дети.

В современной литературе утверждается, что РАС поражает примерно 1% населения в целом (5-6). Расстройства аутистического спектра диагностируются при наличии социальных и коммуникативных трудностей наряду с необычно сильными, узкими интересами и/или повторяющимся и стереотипным поведением (7). Задержка речи и трудности с когнитивными способностями распространены у детей и могут распространяться на умственную отсталость ниже среднего уровня. Для клинических целей диагноз устанавливается на уровне, когда аутистические черты значительно мешают повседневной жизни; в настоящее время биологический маркер отсутствует и диагноз устанавливается на основании комплексной оценки поведенческих особенностей детей.

Цель исследования Целью данного исследования является использование вопросников, которые должны заполнить родители и учителя, для выявления и оценки трудностей в социальном взаимодействии, исполнительной деятельности, общении и поведении у мальчиков с гемофилией в возрасте 5-16 лет.

Это исследование установит, существует ли более высокая распространенность симптомов РАС и нарушений исполнительной функции у мальчиков с гемофилией, чем в общей популяции. Эти знания помогут стратегиям управления образованием, чтобы помочь пострадавшим мальчикам максимизировать свой образовательный потенциал за счет соответствующей поддержки в обучении. Выделение симптомов РАС может помочь в ранней диагностике и облегчить более ранние стратегии лечения, например. заявление об особой потребности в образовании, если требуется. Предлагаемое исследование направлено на то, чтобы определить, является ли увеличение числа детей с РАС артефактом или действительно существует более высокая распространенность РАС у детей с гемофилией. Если эти выводы подтвердятся, то в будущем все дети с гемофилией будут проходить скрининг на РАС по мере необходимости. Детей с баллами выше порогового значения по всем 3 баллам анкеты затем направляли на место для дальнейшей психологической оценки и возможного диагноза. Все дети, направленные на место для дальнейшего психологического обследования, будут находиться под наблюдением, чтобы убедиться, что диагноз поставлен в соответствии с обычной клинической практикой. Мы надеемся, что более ранняя диагностика гарантирует, что ребенок и семья получат раннюю поддержку и максимизируют потенциал ребенка. Ожидается, что завершение этого исследования поможет улучшить общий уход и ведение мальчиков с гемофилией и расстройством аутистического спектра.

Методология Субъекты в возрасте от 5 до 16 лет с гемофилией будут идентифицированы из базы данных детской больницы Грейт-Ормонд-стрит по гемофилии NHS Trust. Субъекты моложе 5 лет, старше 16 лет, с другими нарушениями свертываемости крови или уже с диагнозом РАС будут исключены. Исследуемую популяцию составляют родители мальчиков с диагнозом гемофилия в возрасте 5-16 лет. Ожидается, что в нем примут участие 100 подходящих субъектов, поскольку общая когорта составляет 149 человек. С родителями детей в возрасте от 5 до 16 лет свяжутся в письме за две недели до запланированного осмотра на гемофилию (см. приложение), чтобы пригласить их принять участие в анкетном исследовании, а также им будет предоставлен информационный буклет с приглашением. в центре гемофилии, если семья согласится участвовать, согласие будет получено (см. прилагаемую форму согласия родителей). Это будет включать согласие связаться с директором школы ребенка, классным руководителем и терапевтом. Общепризнано, что родители могут испытывать повышенное беспокойство независимо от того, есть у их ребенка проблемы или нет, и поэтому важно, чтобы врач общей практики знал об участии семьи в этом исследовании.

Тем родителям, которые не умеют читать или говорить по-английски, будет предоставлен переводчик. Организация переводчика будет предварительно забронирована для их проверки, как обычно. Заполнять форму должен помощь другого члена команды.

Как только согласие будет получено, директору школы и классному руководителю свяжутся с письмом вместе с информационным листом учителя (см. приложение) и копией подписанной формы согласия. Это проинформирует их об исследовании и пригласит к участию. Классный руководитель должен знать ребенка более 3 месяцев. Кроме того, из анкет и медицинских записей родителей будет собрана дополнительная информация, такая как история рождения, принимаемые лекарства, статус образования и т. д. (по всем пунктам см. информационный лист) Было показано, что следующие опросники являются надежными и действительными для скрининга детей с РАС, Опросник социального общения, Контрольный список общения с детьми (CCC-2) и Опросник оценки поведения исполнительной функции (BRIEF). Все анкеты имеют нормативные данные для сравнения, поэтому контрольная группа не требуется. Эти 3 формы будут заполнены родителем в день обследования, пока их ребенок проходит обычную оценку состояния опорно-двигательного аппарата. Анкеты BRIEF и CCC будут отправлены учителям вместе с приглашением для заполнения. Последующий телефонный звонок будет сделан учителю для обсуждения любых вопросов, которые могут у него возникнуть.

Опросник социальной коммуникации (SCQ) (8) SCQ — это краткий инструмент, который можно использовать для оценки детей старше 4 лет, если их умственный возраст превышает 2 года. Заполнение анкеты занимает около 10-15 минут. Анкета фокусируется на поведении, которое редко встречается у здоровых людей, и может использоваться в качестве скрининга расстройств аутистического спектра.

Опросник социальной коммуникации представляет собой анкету, состоящую из 40 ответов «да/нет», в которой задаются вопросы о характерном аутичном поведении. Есть 2 формы; автооценка, учитывающая поведение за последние 3 месяца, и оценка за всю жизнь. Общий балл представляет собой комбинацию автооценки и оценки за всю жизнь и интерпретируется по отношению к пороговым баллам, которые указывают на вероятность того, что у человека есть РАС.

Элементы оцениваются как 0 или 1. 1 балл соответствует каждому симптому аутизма. Диапазон баллов составляет от 0 до 39, так как балл по первому пункту языка не включается в общий балл. Девятнадцать пунктов оценивают текущее поведение, а 20 — поведение, когда ребенку было 4–5 лет. Рекомендуемый пороговый балл для расстройства аутистического спектра или первазивного расстройства развития составляет >15. Было обнаружено, что SCQ обладает высокой способностью различать симптоматику РАС от других связанных с ним проблем поведения и развития. (9).

Поведенческий рейтинг управляющего функционирования (BRIEF) (10) Управляющее функционирование представляет собой совокупность функций, отвечающих за руководство, направление и управление когнитивными, эмоциональными и поведенческими функциями, особенно во время активного решения новых проблем. Термин «исполнительная функция» является общим термином для описания набора взаимосвязанных функций, отвечающих за целенаправленное, целенаправленное поведение при решении проблем.

Анкета BRIEF предназначена для родителей и учителей детей школьного возраста и позволяет специалистам оценить исполнительные функции дома и в школе. Отвечая на вопрос, применялось ли какое-либо из утверждений к ребенку за последние 6 месяцев. Он предназначен для детей в возрасте от 5 до 18 лет и рекомендуется для использования с детьми с широким спектром нарушений развития и неврологических нарушений, таких как СДВГ и РАС, у которых выявлен повышенный риск возможных проблем с исполнительными функциями. , в том числе с нарушениями обучаемости, нарушениями внимания и травмами головного мозга. Заполнение анкеты займет 10-15 минут.

BRIEF содержит 86 пунктов в восьми теоретически и эмпирически полученных клинических шкалах, которые измеряют и контролируют различные аспекты исполнительного функционирования: торможение, сдвиг, эмоциональный контроль, инициация, рабочая память, планирование/организация, организация материалов.

Ингибировать - оценивает тормозной контроль, то есть способность подавлять, сопротивляться или не реагировать на свои импульсы.

Shift — оценивает способность свободно переходить от одной ситуации, деятельности или аспекта проблемы к другой, как того требуют обстоятельства (решение проблемы).

Эмоциональный контроль — оценивает способность модулировать эмоциональный контроль, т. е. эмоциональную лабильность или эмоциональную взрывчатость.

Инициировать - оценивает элементы, относящиеся к началу задачи или деятельности, а также к независимому генерированию идей, ответов или стратегий решения проблем.

Рабочая память - оценивает способность удерживать информацию в уме с целью выполнения задачи. Рабочая память необходима для выполнения многоэтапных действий, выполнения арифметических действий в уме или выполнения сложных инструкций.

Планировать/организовывать – оценивает способность ребенка справляться с текущими и перспективными задачами. Элемент плана учитывает способность предвидеть будущие события, ставить цели и устанавливать соответствующие шаги для выполнения задачи. Организационный компонент включает в себя оценку письменной и устной информации, чтобы упорядочить информацию и оценить основные идеи или концепции.

Организация материалов - Оценивает порядок ребенка в работе, играх и пространстве для хранения. Это также может учитывать то, как наводится порядок.

Было показано, что BRIEF обладает хорошей надежностью и достоверностью (10–11). Контрольный список общения детей (CCC-2) (12-13) Этот вопросник представляет собой вопросник из 70 пунктов, который имеет стандартные баллы и процентили и может быть заполнен родителем или учителем. В вопроснике задаются вопросы о языке и общении. Оценка элемента разбивается на 0 («не применимо»), 1 («отчасти применимо»), 2 («определенно применимо») или отсутствующее значение («невозможно судить»). Заполнение этой анкеты займет примерно 10-15 минут.

CCC-2 разделен на 9 подшкал: две подшкалы оценивают аспекты языковой структуры (синтаксис и речь); два оценивают аспекты аутичного поведения (социальные отношения и интересы); и пять оценивают аспекты прагматического общения (неуместная инициация, связность, стереотипный разговор, использование контекста и взаимопонимание), которые, как было обнаружено, нарушены у детей с РАС. Необработанные баллы по субшкалам преобразуются в баллы по возрастной шкале со средним значением 10 и стандартным значением 3. Эти баллы по возрастной шкале и GCC преобразуются в процентили.

CCC-2 (12) имеет прагматичную составную подшкалу, которая, как было показано, позволяет различать людей с расстройством аутистического спектра и без него (14). CCC-2 использовался в литературе для выявления детей с коммуникативными нарушениями среди здоровых сверстников (15). (Копии предлагаемых вопросников см. в приложении). Надзор за этими вопросниками и оценка этих вопросников должны осуществляться Марианной Мурин, клиническим психологом, которая работает в группе социальных коммуникаций Детской больницы на Грейт-Ормонд-Стрит NHS Trust. Супервизия будет состоять из начального учебного занятия, за которым следуют практические занятия под наблюдением. Заполнение анкет будет осуществляться главным исследователем и коллегой по физиотерапии Никола Хьюберт.

Оценка по инструменту скрининга свидетельствует о вероятном расстройстве аутистического спектра, однако этого недостаточно для официального диагноза. Для диагностической оценки необходимо полное интервью с родителями относительно текущего и прошлого развития и поведения, а также структурированное наблюдение за ребенком, предпочтительно включающее группу сверстников. Те дети, результаты опроса которых предполагают необходимость дальнейшего обследования, будут обсуждаться с Марианной Мурин. Семья должна быть проинформирована по телефону о проблемах, поднятых в результате оценки, либо Марианной Мурин, главным исследователем, либо коллегой по физиотерапии Николой Хьюберт. Отчет будет написан и отправлен семье. После консультации и согласия семьи будет сделано направление к местному психологу через терапевта или местного педиатра, чтобы облегчить дальнейшие оценки и установить диагноз наряду с соответствующим вмешательством и поддержкой. В маловероятном случае потери направления/утерянного письма главный исследователь проследит за всеми детьми, направленными в местные службы, чтобы убедиться, что направление получено, а результаты их оценки известны. Это соответствовало бы текущей клинической практике. Те дети, у которых нет показаний для продолжающейся оценки, получат не отчет, а письмо, в котором будет указано, что нет показаний для дальнейшего обследования.

Результаты Временная шкала от приглашения до получения письма с подробным описанием результатов оценки занимает примерно 6 недель.

Анализ результатов обсуждался с Энджи Уэйд в Институте детского здоровья.

Предыдущие исследования в рамках отделения гемофилии продемонстрировали высокий уровень возврата в этой группе населения, и, таким образом, показатель отсева 5-10% является типичным для предыдущих исследований.

В приведенном расчете мощности учтено, что некоторые лица могут отказаться от участия. Основываясь на выборке из 140 из 149 субъектов, мы ожидаем, что не менее 10% дадут положительный результат. Мы бы оценили это в + или - 5%. В лучшем случае мы ожидаем, что 33% тестов будут положительными, и в этом случае точность будет + или - 8%. Поэтому образец обеспечивает достаточную точность.

Общие результаты исследования должны быть опубликованы в рецензируемом журнале. Краткое изложение общих результатов должно быть опубликовано в информационном бюллетене Детского госпиталя Грейт-Ормонд-Стрит, NHS Trust Haemophilia Center, который распространяется среди всех семей с ребенком, больным гемофилией.

Продолжительность исследования Ожидается, что сбор данных займет 1 год, начнется в январе 2013 г. и завершится в январе 2014 г. Анализ данных должен быть завершен к июлю 2014 года.