Prävalenz von Autismus-Spektrum-Störungen (ASD) bei Kindern mit Hämophilie

Hintergrund Hämophilie A und B sind Erbkrankheiten, die durch spontane Blutungen gekennzeichnet sind. Die aktuelle Behandlung ist der Ersatz des mangelhaften Faktor VIII (FVIII) oder Faktor IX (FIX). Hämophilie tritt bei 1:50000 männlichen Geburten auf und ungefähr 85 % haben Hämophilie A und ungefähr 15 % Hämophilie B. Kinder mit Hämophilie können als schwere, mittelschwere oder leichte Erkrankung beschrieben werden, abhängig von ihren zirkulierenden FVIII- oder FIX-Spiegeln. Kinder mit schwerer Hämophilie werden in < 1 %, mittelschwere 1-5 % und leichte > 5-40 % eingeteilt. Bei einem Drittel aller Kinder, bei denen Hämophilie diagnostiziert wurde, ist die Blutungsstörung in der Familienanamnese nicht aufgetreten. 80 % der Blutungsepisoden treten in den Gelenken auf. Eine Blutung in die Schädelhöhle, obwohl selten, wird als intrakranielle Blutung (ICH) bezeichnet und kann von neurologischen Beeinträchtigungen (Verhaltensstörungen) bis zum Tod reichen (1-2). Bladenet al. 2009 identifizierten Verhaltensschwierigkeiten in einer Kohorte von Kindern im Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust mit Hämophilie nach einer intrakraniellen Blutung (3).

Hämophilie und Kommunikationsschwierigkeiten Eine kürzlich durchgeführte Studie hat hervorgehoben, dass Jungen mit Hämophilie Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)-Spektrumsschwierigkeiten riskieren, insbesondere Hyperaktivität, Impulsivität (HI) und Teilnahme an Sonderschulungen (4). Es konnten keine Papiere gefunden werden, die eine Beziehung oder Prävalenz von Störungen des autistischen Spektrums und Hämophilie detailliert beschreiben.

Da Bladen et al. Veröffentlichung von 2009 gab es im Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust Hämophiliezentrum ein erhöhtes Bewusstsein und Diagnosen für Jungen mit Autismus-Spektrum-Störungen (ASD). Diese Probleme haben es erforderlich gemacht, dass die Kinder Feststellungen über den sonderpädagogischen Förderbedarf einholen, damit sie ihr pädagogisches Potenzial maximieren können. Kinder mit ASS können auch motorische Koordinationsschwierigkeiten aufweisen, die ihr Sturzrisiko erhöhen. Diese Tendenz, die Kontrolle über ihre Bewegung zu verlieren, kann die Blutungshäufigkeit bei Jungen mit Hämophilie erhöhen und sie einem weiteren Risiko aussetzen. Es ist wichtig, dass diese Jungen frühzeitig untersucht und identifiziert werden, damit der notwendige zusätzliche Bedarf dieser Kinder erreicht wird.

Die aktuelle Literatur gibt an, dass ASS etwa 1 % der Allgemeinbevölkerung betrifft (5-6). Autismus-Spektrum-Störungen werden durch das Vorhandensein von sozialen und Kommunikationsschwierigkeiten neben ungewöhnlich starken, engstirnigen Interessen und/oder sich wiederholendem und stereotypem Verhalten diagnostiziert (7). Sprachverzögerung und Schwierigkeiten in der kognitiven Leistungsfähigkeit sind bei Kindern häufig und können sich bis zu unterdurchschnittlichen geistigen Behinderungen erstrecken. Für klinische Zwecke wird die Diagnose auf der Ebene festgelegt, auf der autistische Merkmale das Funktionieren des täglichen Lebens erheblich beeinträchtigen; Derzeit gibt es keinen biologischen Marker und die Diagnose wird auf der Grundlage einer umfassenden Bewertung der Verhaltensmerkmale von Kindern gestellt.

Ziel der Studie Das Ziel dieser Studie ist die Verwendung von Fragebögen, die von Eltern und Lehrern auszufüllen sind, um Jungen mit Hämophilie im Alter von 5 bis 16 Jahren auf Schwierigkeiten bei sozialen Interaktionen, exekutiven Funktionen, Kommunikation und Verhalten zu untersuchen und zu bewerten.

Diese Forschung wird feststellen, ob es bei Jungen mit Hämophilie eine höhere Prävalenz von Symptomen von ASS und exekutiven Funktionsstörungen gibt als in der Allgemeinbevölkerung. Dieses Wissen wird Strategien des Bildungsmanagements unterstützen, um den betroffenen Jungen zu helfen, ihr Bildungspotenzial durch angemessene schulische Unterstützung zu maximieren. Das Hervorheben von ASD-Symptomen kann eine frühzeitige Diagnose unterstützen und frühere Behandlungsstrategien erleichtern, z. ggf. eine Feststellung des sonderpädagogischen Förderbedarfs. Die vorgeschlagene Studie soll feststellen, ob die erhöhte Anzahl von Kindern mit ASD ein Artefakt ist oder ob es tatsächlich eine höhere Prävalenz von ASD bei Kindern mit Hämophilie gibt. Wenn sich diese Befunde bestätigen, werden in Zukunft alle Kinder mit Hämophilie gegebenenfalls auf ASS untersucht. Kinder mit über dem Schwellenwert liegenden Werten bei allen 3 Fragebogenwerten würden dann zur weiteren psychologischen Beurteilung und möglichen Diagnose an den Ort überwiesen. Alle Kinder, die zur weiteren psychologischen Untersuchung vor Ort überwiesen werden, werden nachuntersucht, um festzustellen, ob eine Diagnose gemäß der klinischen Routinepraxis gestellt wird. Eine frühere Diagnose würde hoffentlich sicherstellen, dass das Kind und die Familie früher Unterstützung erhalten und das Potenzial des Kindes maximieren. Es wird erwartet, dass der Abschluss dieser Studie dazu beitragen wird, die allgemeine Versorgung und das Management von Jungen mit Hämophilie und Störungen des autistischen Spektrums zu verbessern.

Methodik Patienten im Alter von 5 bis 16 Jahren mit Hämophilie werden aus der Hämophilie-Datenbank des NHS Trust-Krankenhauses Great Ormond St für Kinder identifiziert. Personen unter 5 Jahren, über 16 Jahren mit anderen Blutgerinnungsstörungen oder Personen mit bereits diagnostizierter ASD werden ausgeschlossen. Die Studienpopulation besteht aus Eltern von Jungen im Alter von 5 bis 16 Jahren mit der Diagnose Hämophilie. Es wird gehofft, dass 100 berechtigte Probanden teilnehmen werden, da die Gesamtkohorte 149 beträgt. Eltern von Kindern im Alter von 5 bis 16 Jahren werden zwei Wochen vor ihrer geplanten Hämophilie-Untersuchung (siehe Anhang) schriftlich kontaktiert, um sie zur Teilnahme an der Fragebogenforschung einzuladen, und sie erhalten auch eine Informationsbroschüre mit der Einladung Zur Teilnahme im Hämophiliezentrum, wenn die Familie der Teilnahme zustimmt, wird die Zustimmung eingeholt (siehe beigefügtes Zustimmungsformular der Eltern). Dies beinhaltet die Zustimmung, den Schulleiter, den Klassenlehrer und den Hausarzt des Kindes zu kontaktieren. Es wird anerkannt, dass Eltern zunehmend besorgt sein können, ob ihr Kind Probleme hat oder nicht, und daher ist es wichtig, dass der Hausarzt über die Teilnahme der Familie an dieser Studie informiert ist.

Für Eltern, die kein Englisch lesen oder sprechen können, wird ein Dolmetscher zur Verfügung gestellt. Die Organisation eines Dolmetschers würde wie gewohnt für ihren Überprüfungstermin im Voraus gebucht. Das Ausfüllen des Formulars wird von einem anderen Mitglied des Teams unterstützt.

Sobald die Zustimmung eingeholt wurde, werden der Schulleiter und der Klassenlehrer des Kindes mit einem Schreiben zusammen mit einem Informationsblatt für Lehrer (siehe Anhang) und einer Kopie des unterschriebenen Zustimmungsformulars kontaktiert. Dieser informiert sie über die Studie und lädt sie zur Teilnahme ein. Der Klassenlehrer sollte das Kind seit mehr als 3 Monaten kennen. Zusätzlich zu den Fragebögen werden den Krankenakten und den Eltern zusätzliche Informationen entnommen, wie Geburtsgeschichte, aktuelle Medikation, Bildungsstatus usw Informationsblatt) Die folgenden Fragebögen haben sich als zuverlässig und gültig für das Screening auf Kinder mit ASD erwiesen, der Social Communication Questionnaire, die Childrens Communication Checklist (CCC-2) und das Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Alle Fragebögen haben normative Daten zum Vergleich und daher ist eine Kontrollgruppe nicht erforderlich. Diese 3 werden von den Eltern am Tag der Untersuchung ausgefüllt, während ihr Kind seine routinemäßige Untersuchung des Bewegungsapparates erhält. Die BRIEF- und CCC-Fragebögen werden mit der Einladung der Lehrkräfte zum Ausfüllen verschickt. Anschließend erfolgt ein Telefonanruf mit dem Lehrer, um eventuelle Fragen zu besprechen.

Der Social Communication Questionnaire (SCQ) (8) Der SCQ ist ein kurzes Instrument, mit dem Kinder über 4 Jahre evaluiert werden können, sofern ihr geistiges Alter 2 Jahre übersteigt. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert etwa 10-15 Minuten. Der Fragebogen konzentriert sich auf Verhaltensweisen, die bei nicht betroffenen Personen selten sind, und kann als Screener für Autismus-Spektrum-Störungen verwendet werden.

Der Social Communication Questionnaire ist ein Fragebogen mit 40 Ja/Nein-Antworten für Eltern, der nach charakteristischem autistischem Verhalten fragt. Es gibt 2 Formen; der Autoscore, der das Verhalten in den letzten 3 Monaten betrachtet, und der Lifetime-Score. Der Gesamtscore ist eine Kombination aus Autoscore und Lifetime-Score und wird in Bezug auf Cut-Off-Scores interpretiert, die die Wahrscheinlichkeit angeben, dass eine Person ASD hat.

Die Items werden entweder mit 0 oder 1 bewertet. Eine Punktzahl von 1 ist eine Bestätigung für jedes Symptom von Autismus. Die Punktzahl reicht von 0-39, da die Sprachpunktzahl als erstes Item nicht in die Gesamtpunktzahl einfließt. Neunzehn Items bewerten das aktuelle Verhalten und 20 das Verhalten, als das Kind 4-5 Jahre alt war. Der empfohlene Cut-Off-Score für Autismus-Spektrum-Störungen oder tiefgreifende Entwicklungsstörungen ist >15. Es wurde festgestellt, dass der SCQ eine hohe Diskriminanzfähigkeit bei der Differenzierung der ASD-Symptomatik von anderen damit verbundenen Verhaltens- und Entwicklungsschwierigkeiten hat. (9).

Das Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (10) Exekutivfunktionen sind eine Sammlung von Funktionen, die für die Führung, Steuerung und Steuerung kognitiver, emotionaler und Verhaltensfunktionen verantwortlich sind, insbesondere während aktiver, neuartiger Problemlösung. Der Begriff Exekutivfunktion ist ein Überbegriff zur Beschreibung einer Sammlung von miteinander verbundenen Funktionen, die für ein zielgerichtetes, zielgerichtetes Problemlösungsverhalten verantwortlich sind.

Der BRIEF-Fragebogen richtet sich an Eltern und Lehrer von Kindern im schulpflichtigen Alter und ermöglicht Fachleuten, die exekutiven Funktionen zu Hause und in der Schule zu beurteilen. Beantworten, ob eine der Aussagen in den letzten 6 Monaten auf das Kind zugetroffen hat. Es ist für Kinder im Alter von 5 bis 18 Jahren konzipiert und wird für die Anwendung bei Kindern mit einer Vielzahl von Entwicklungs- und neurologischen Erkrankungen wie ADHS und ASD empfohlen, bei denen ein erhöhtes Risiko für mögliche exekutive Funktionsstörungen festgestellt wurde , einschließlich Menschen mit Lernschwierigkeiten, Aufmerksamkeitsstörungen und Hirnverletzungen. Das Ausfüllen des Fragebogens dauert 10-15 Minuten.

Der BRIEF enthält 86 Items innerhalb von acht theoretisch und empirisch abgeleiteten klinischen Skalen, die verschiedene Aspekte der Exekutivfunktion messen und überwachen: Hemmung, Verschiebung, emotionale Kontrolle, Initiierung, Arbeitsgedächtnis, Planung/Organisation, Organisation von Materialien.

Hemmung – Bewertet die Hemmungskontrolle, d. h. die Fähigkeit, eigene Impulse zu hemmen, ihnen zu widerstehen oder nicht darauf zu reagieren.

Shift- Bewertet die Fähigkeit, sich frei von einer Situation oder Aktivität oder einem Aspekt eines Problems zu einer anderen zu bewegen, wenn es die Umstände erfordern (Problemlösung).

Emotionale Kontrolle – Beurteilt die Fähigkeit, emotionale Kontrolle zu modulieren, d. h. emotionale Labilität oder emotionale Explosivität.

Initiieren - Bewertet Elemente, die sich auf den Beginn einer Aufgabe oder Aktivität beziehen, sowie auf das unabhängige Generieren von Ideen, Antworten oder Problemlösungsstrategien.

Arbeitsgedächtnis – Bewertet die Fähigkeit, Informationen im Gedächtnis zu behalten, um eine Aufgabe zu erledigen. Das Arbeitsgedächtnis ist unerlässlich, um mehrstufige Aktivitäten auszuführen, Kopfrechnen zu vervollständigen oder komplexe Anweisungen zu befolgen.

Planen / Organisieren - Bewertet die Fähigkeit des Kindes, aktuelle und zukunftsorientierte Aufgaben zu bewältigen. Das Planelement berücksichtigt die Fähigkeit, zukünftige Ereignisse vorherzusehen, Ziele zu setzen und geeignete Schritte zur Erfüllung der Aufgabe festzulegen. Die Organisationskomponente beinhaltet die Bewertung schriftlicher und mündlicher Informationen, um Informationen zu ordnen und die wichtigsten Ideen oder Konzepte zu würdigen.

Organisation von Materialien - Bewertet die Ordnung eines Kindes in Arbeits-, Spiel- und Lagerraum. Dabei kann auch berücksichtigt werden, wie Ordnung herbeigeführt wird.

Es hat sich gezeigt, dass der BRIEF eine gute Reliabilität und Validität hat (10-11). Die Kommunikations-Checkliste für Kinder (CCC-2) (12-13) Dieser Fragebogen ist ein Fragebogen mit 70 Punkten, der Standardwerte und Perzentile hat und von den Eltern oder Lehrern ausgefüllt werden kann. Der Fragebogen fragt nach Sprache und Kommunikation. Die Bewertung eines Items wird in 0 ('trifft nicht zu'), 1 ('trifft eher zu'), 2 ('trifft voll und ganz zu') oder fehlender Wert ('kann ich nicht beurteilen') unterteilt. Das Ausfüllen dieses Fragebogens dauert ungefähr 10-15 Minuten.

Der CCC-2 ist in 9 Subskalen unterteilt: Zwei Subskalen bewerten Aspekte der Sprachstruktur (Syntax und Sprache); zwei bewerten Aspekte autistischen Verhaltens (soziale Beziehungen und Interessen); und fünf bewerten Aspekte der pragmatischen Kommunikation (unangemessene Initiierung, Kohärenz, stereotype Konversation, Verwendung des Kontexts und Rapport), die bei Kindern mit ASD als beeinträchtigt befunden wurde. Die Rohwerte der Subskalen werden in gealterte skalierte Werte mit einem Mittelwert von 10 und einem Standardwert von 3 umgewandelt. Diese altersskalierten Scores und der GCC werden in Perzentile umgewandelt.

Der CCC-2 (12) hat eine pragmatische zusammengesetzte Unterskala, die nachweislich zwischen Personen mit und ohne Autismus-Spektrum-Störung (14) unterscheidet. Der CCC-2 wurde in der Literatur verwendet, um Kinder mit Kommunikationsstörungen von nicht beeinträchtigten Gleichaltrigen zu identifizieren (15). (Kopien der vorgeschlagenen Fragebögen finden Sie im Anhang.) Die Überwachung und Bewertung dieser Fragebögen erfolgt durch Marianna Murin, klinische Psychologin, die im Team für soziale Kommunikation des Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust arbeitet. Die Supervision besteht aus einer ersten Schulungseinheit, gefolgt von beobachteten praktischen Sitzungen. Die Verwaltung der Fragebögen erfolgt durch den Studienleiter und Physiotherapie-Kollegen Nicola Hubert.

Ein Ergebnis auf einem Screening-Instrument weist auf eine wahrscheinliche Autismus-Spektrum-Störung hin, reicht jedoch für eine formelle Diagnose nicht aus. Für die diagnostische Beurteilung ist ein umfassendes Elterngespräch über aktuelle und vergangene Entwicklung und Verhalten sowie eine strukturierte Beobachtung des Kindes, vorzugsweise unter Einbeziehung einer Peer-Gruppe, unerlässlich. Diejenigen Kinder mit Fragebogenergebnissen, die darauf hindeuten, dass eine weitere Bewertung erforderlich ist, werden mit Marianna Murin besprochen. Die Angehörigen werden telefonisch über die bei der Untersuchung geäußerten Bedenken informiert, entweder von Marianna Murin, der Hauptuntersuchungsleiterin, oder von der Physiotherapeutin Nicola Hubert. Der Bericht wird geschrieben und an die Familie geschickt. In Absprache und Zustimmung mit der Familie erfolgt eine Überweisung an einen örtlichen Psychologen über den Hausarzt oder örtlichen Kinderarzt, um weitere Beurteilungen zu erleichtern und eine Diagnose zusammen mit angemessener Intervention und Unterstützung zu stellen. Im unwahrscheinlichen Fall einer verlorenen Überweisung / eines verlorenen Briefes wird der primäre Prüfarzt alle Kinder, die an lokale Dienste überwiesen werden, weiterverfolgen, um sicherzustellen, dass die Überweisung erhalten wird und das Ergebnis ihrer Beurteilung bekannt ist. Dies würde der gegenwärtigen klinischen Praxis folgen. Diejenigen Kinder, die keinen Hinweis auf eine laufende Untersuchung haben, erhalten keinen Bericht, sondern ein Schreiben, in dem es heißt, dass es keinen Hinweis auf eine weitere Untersuchung gibt.

Ergebnisse Die Zeitspanne von der Einladung bis zum Erhalt eines Schreibens mit den Ergebnissen der Bewertung beträgt etwa 6 Wochen.

Analysen der Ergebnisse wurden mit Angie Wade vom Institut für Kindergesundheit besprochen.

Frühere Forschungen innerhalb der Hämophilie-Abteilung haben eine hohe Rücklaufquote bei dieser Bevölkerungsgruppe gezeigt, und daher ist eine Abbrecherquote von 5-10 % typisch für frühere Studien.

Bei der bereitgestellten Leistungsberechnung wurde berücksichtigt, dass einige Personen die Teilnahme ablehnen könnten. Basierend auf einer Stichprobe von 140 von 149 Probanden erwarten wir, dass mindestens 10 % positiv getestet werden. Wir würden dies auf + oder - 5 % schätzen. Wir rechnen höchstens mit 33 % positiven Tests, und in diesem Fall wäre die Genauigkeit + oder - 8 %. Daher bietet die Probe eine ausreichende Genauigkeit.

Die Gesamtergebnisse der Studie werden in einem Peer-Review-Journal veröffentlicht. Eine Zusammenfassung der Gesamtergebnisse wird im Newsletter des Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust Haemophilia Center veröffentlicht, der an alle Familien mit einem Kind mit Hämophilie verteilt wird.

Dauer der Studie Es wird erwartet, dass die Datenerhebung 1 Jahr dauern und im Januar 2013 beginnen und im Januar 2014 abgeschlossen sein wird. Die Datenanalyse soll bis Juli 2014 abgeschlossen sein.