Prevalenza del disturbo dello spettro autistico (ASD) nei bambini con emofilia

Background L'emofilia A e B sono malattie ereditarie caratterizzate da sanguinamento spontaneo. Il trattamento attuale è la sostituzione del fattore VIII carente (FVIII) o del fattore IX (FIX). L'emofilia si verifica in 1:50000 nati maschi e circa l'85% ha emofilia A e circa il 15% emofilia B. I bambini con emofilia possono essere descritti come affetti da malattia grave, moderata o lieve a seconda dei loro livelli circolanti di FVIII o FIX. I bambini con emofilia grave sono classificati come aventi <1%, moderata 1-5% e lieve >5-40%. Un terzo di tutti i bambini con diagnosi di emofilia non ha una storia familiare di disturbo della coagulazione. L'80% degli episodi di sanguinamento si verifica nelle articolazioni. Un sanguinamento nella cavità cranica, anche se raro, è chiamato emorragia intracranica (ICH) e l'esito può variare da compromissione neurologica (difficoltà comportamentali) alla morte (1-2). Bladen et al. 2009 ha identificato difficoltà comportamentali in una coorte di bambini del Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust con emofilia in seguito a emorragia intracranica (3).

Emofilia e difficoltà di comunicazione Uno studio recente ha evidenziato che i ragazzi affetti da emofilia rischiano difficoltà nello spettro del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD), in particolare l'iperattività, l'impulsività (HI) e la partecipazione all'educazione speciale (4). Non è stato possibile trovare documenti che descrivono in dettaglio una relazione o la prevalenza del disturbo dello spettro autistico e dell'emofilia.

Dal momento che Bladen et al. Pubblicazione del 2009 c'è stata una maggiore consapevolezza e diagnosi di ragazzi con disturbo dello spettro autistico (ASD) presso il centro per l'emofilia del Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust. Questi problemi hanno richiesto ai bambini di acquisire dichiarazioni di bisogni educativi speciali in modo che possano massimizzare il loro potenziale educativo. I bambini con ASD possono anche presentare difficoltà di coordinazione motoria che aumentano il rischio di cadute. Questa tendenza a perdere il controllo dei loro movimenti può aumentare la frequenza di sanguinamento nei ragazzi con emofilia, esponendoli a un ulteriore rischio. È essenziale che questi ragazzi vengano sottoposti a screening e identificati precocemente in modo da ottenere il necessario supplemento di cui hanno bisogno.

La letteratura attuale afferma che l'ASD colpisce circa l'1% della popolazione generale (5-6). I disturbi dello spettro autistico sono diagnosticati dalla presenza di difficoltà sociali e comunicative, insieme a interessi insolitamente forti e ristretti e/o comportamenti ripetitivi e stereotipati (7). Il ritardo del linguaggio e le difficoltà nelle capacità cognitive sono comuni nei bambini e possono estendersi a disabilità intellettive inferiori alla media. Ai fini clinici la diagnosi è posta al livello in cui i tratti autistici interferiscono in modo significativo nel funzionamento della vita quotidiana; attualmente non esiste un marcatore biologico e la diagnosi viene stabilita sulla base di una valutazione completa delle caratteristiche comportamentali dei bambini.

Scopo dello studio Lo scopo di questo studio è utilizzare questionari che devono essere compilati da genitori e insegnanti per vagliare e valutare le difficoltà nelle interazioni sociali, nel funzionamento esecutivo, nella comunicazione e nel comportamento nei ragazzi con emofilia di età compresa tra 5 e 16 anni.

Questa ricerca stabilirà se vi è una maggiore prevalenza di sintomi di ASD e difficoltà nelle funzioni esecutive nei ragazzi con emofilia rispetto alla popolazione generale. Questa conoscenza aiuterà le strategie di gestione dell'istruzione per aiutare i ragazzi colpiti a massimizzare il loro potenziale educativo attraverso un adeguato sostegno scolastico. Evidenziare i sintomi dell'ASD può aiutare la diagnosi precoce e facilitare strategie di gestione precedenti, ad es. una dichiarazione di bisogni educativi speciali, se richiesta. Lo studio proposto intende identificare se l'aumento del numero di bambini che abbiamo con ASD è un artefatto o se effettivamente c'è una maggiore prevalenza di ASD nei bambini con emofilia. Se questi risultati saranno comprovati, in futuro tutti i bambini con emofilia saranno sottoposti a screening per ASD come appropriato. I bambini con punteggi superiori alla soglia in tutti e 3 i punteggi del questionario verrebbero quindi indirizzati a livello locale per un'ulteriore valutazione psicologica e una possibile diagnosi. Tutti i bambini indirizzati localmente per un'ulteriore valutazione psicologica saranno seguiti per accertare se viene fatta una diagnosi secondo la pratica clinica di routine. Si spera che una diagnosi precoce garantisca che il bambino e la famiglia ricevano un sostegno precoce e massimizzino il potenziale del bambino. Si prevede che il completamento di questo studio contribuirà a migliorare l'assistenza e la gestione complessiva dei ragazzi con emofilia e disturbo dello spettro autistico.

Metodologia I soggetti di età compresa tra 5 e 16 anni con emofilia saranno identificati dal database sull'emofilia dell'ospedale NHS Trust di Great Ormond St. Saranno esclusi i soggetti di età inferiore a 5 anni, superiore a 16 anni, con altri disturbi emorragici o già con diagnosi di ASD. La popolazione in studio è costituita da genitori di ragazzi con diagnosi di emofilia di età compresa tra 5 e 16 anni. Si spera che vi siano 100 soggetti idonei a partecipare poiché la coorte totale è di 149. I genitori di bambini di età compresa tra i 5 e i 16 anni saranno contattati per lettera due settimane prima della visita programmata per l'emofilia (vedi allegato) per invitarli a partecipare alla ricerca del questionario e verrà inoltre loro fornito un opuscolo informativo con l'invito Sulla partecipazione presso il centro per l'emofilia se la famiglia accetta di partecipare, si otterrà il consenso (vedi modulo di consenso del genitore allegato). Ciò includerà il consenso a contattare il dirigente scolastico del bambino, l'insegnante di classe e il G.P. È riconosciuto che i genitori possono sperimentare una maggiore ansia se il loro bambino ha problemi o meno e come tale è essenziale che il medico di base sia consapevole della partecipazione della famiglia a questo studio.

Per quei genitori che non sono in grado di leggere o parlare inglese verrà fornito un interprete. L'organizzazione di un interprete dovrebbe essere prenotata in anticipo per il loro appuntamento di revisione come di consueto. La compilazione del modulo sarà assistita da un altro membro del team.

Una volta ottenuto il consenso, il dirigente scolastico e l'insegnante di classe del bambino saranno contattati con una lettera insieme a un foglio informativo per gli insegnanti (vedi allegato) e una copia del modulo di consenso firmato. Questo li informerà dello studio e li inviterà a partecipare. L'insegnante di classe dovrebbe conoscere il bambino da più di 3 mesi Oltre ai questionari verranno raccolte ulteriori informazioni dalle note mediche e dei genitori, come la storia della nascita, le cure in corso, lo stato educativo ecc. scheda informativa) I seguenti questionari si sono dimostrati affidabili e validi per lo screening per i bambini con ASD, The Social Communication Questionnaire, The Childrens Communication Checklist (CCC-2) e il Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Tutti i questionari hanno dati normativi per il confronto e pertanto non è richiesto un gruppo di controllo. Questi 3 saranno completati dal genitore il giorno della valutazione, mentre il bambino sta ricevendo la valutazione muscoloscheletrica di routine. I questionari BRIEF e CCC saranno inviati con l'invito dei docenti per la loro compilazione. Verrà effettuata una telefonata di follow-up all'insegnante per discutere eventuali domande.

Il questionario sulla comunicazione sociale (SCQ) (8) L'SCQ è uno strumento breve che può essere utilizzato per valutare i bambini di età superiore ai 4 anni purché la loro età mentale superi i 2 anni. Il questionario richiede circa 10-15 minuti per essere completato. Il questionario si concentra su comportamenti che sono rari in individui non affetti e può essere utilizzato come screening per il disturbo dello spettro autistico.

Il Social Communication Questionnaire è un questionario di 40 item con risposta sì/no che chiede informazioni sul comportamento autistico caratteristico. Ci sono 2 forme; il punteggio automatico che osserva il comportamento negli ultimi 3 mesi e il punteggio totale. Il punteggio totale è una combinazione del punteggio automatico e del punteggio della vita ed è interpretato in relazione ai punteggi limite che indicano la probabilità che un individuo abbia ASD.

Gli elementi sono valutati come 0 o 1. Un punteggio di 1 è un'approvazione per ogni sintomo di autismo. L'intervallo dei punteggi va da 0 a 39 poiché il primo elemento in cui il punteggio della lingua non è incluso nel punteggio totale. Diciannove item valutano il comportamento attuale e 20 valutano il comportamento quando il bambino aveva 4-5 anni. Il punteggio soglia raccomandato per il disturbo dello spettro autistico o il disturbo pervasivo dello sviluppo è >15. È stato riscontrato che l'SCQ ha un'elevata capacità discriminante nel differenziare la sintomatologia dell'ASD da altre difficoltà comportamentali e di sviluppo associate. (9).

The Behavior Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (10) Il funzionamento esecutivo è un insieme di funzioni che sono responsabili di guidare, dirigere e gestire le funzioni cognitive, emotive e comportamentali, in particolare durante la risoluzione di problemi attivi e nuovi. Il termine funzione esecutiva è un termine generico per descrivere un insieme di funzioni interrelate che sono responsabili di un comportamento finalizzato alla risoluzione dei problemi.

Il questionario BRIEF è rivolto a genitori e insegnanti di bambini in età scolare e consente ai professionisti di valutare il funzionamento esecutivo a casa e negli ambienti scolastici. Rispondere se una qualsiasi delle affermazioni è stata applicata al bambino negli ultimi 6 mesi. È progettato per bambini di età compresa tra 5 e 18 anni e raccomandato per l'uso con bambini con un'ampia gamma di condizioni neurologiche e di sviluppo, come ADHD e ASD, che sono stati identificati come a maggior rischio di possibili difficoltà nelle funzioni esecutive , compresi quelli con difficoltà di apprendimento, disturbi dell'attenzione e lesioni cerebrali. Il questionario richiederà 10-15 minuti per essere completato.

Il BRIEF contiene 86 item all'interno di otto scale cliniche derivate teoricamente ed empiricamente che misurano e monitorano diversi aspetti del funzionamento esecutivo: inibizione, spostamento, controllo emotivo, iniziazione, memoria di lavoro, pianificazione/organizzazione, organizzazione dei materiali.

Inibire - Valuta il controllo inibitorio, cioè la capacità di inibire, resistere o non agire sui propri impulsi.

Spostamento: valuta la capacità di muoversi liberamente da una situazione o attività o aspetto di un problema a un altro come richiesto dalle circostanze (problem solving).

Controllo emotivo - Valuta la capacità di modulare il controllo emotivo, ovvero labilità emotiva o esplosività emotiva.

Iniziare - Valuta gli elementi relativi all'inizio di un'attività o di un'attività, nonché la generazione indipendente di idee, risposte o strategie di risoluzione dei problemi.

Memoria di lavoro: valuta la capacità di tenere a mente le informazioni allo scopo di completare un compito. La memoria di lavoro è essenziale per svolgere attività a più fasi, completare operazioni aritmetiche mentali o seguire istruzioni complesse.

Pianificare/organizzare - Valuta la capacità del bambino di gestire compiti attuali e orientati al futuro. L'elemento del piano prende in considerazione la capacità di anticipare eventi futuri, stabilire obiettivi e stabilire passaggi appropriati per completare l'attività. La componente di organizzazione comporta la valutazione delle informazioni scritte e orali per mettere ordine nelle informazioni e per apprezzare le idee o i concetti principali.

Organizzazione dei materiali - Valuta l'ordine del lavoro, del gioco e dello spazio di archiviazione di un bambino. Ciò può anche prendere in considerazione il modo in cui viene creato l'ordine.

Il BRIEF ha dimostrato di avere una buona attendibilità e validità (10-11). The Children's Communication Checklist (CCC-2) (12-13) Questo questionario è un questionario di 70 item che ha punteggi e percentili standard e può essere completato dal genitore o dall'insegnante Il questionario chiede informazioni sulla lingua e la comunicazione. Il punteggio di un elemento è suddiviso in 0 ('non si applica'), 1 ('si applica in qualche modo'), 2 ('sicuramente si applica') o valore mancante ('impossibile giudicare'). Questo questionario richiederà circa 10-15 minuti per essere completato.

Il CCC-2 è suddiviso in 9 sottoscale: due sottoscale valutano aspetti della struttura del linguaggio (sintassi e parlato); due valutano gli aspetti del comportamento autistico (relazioni sociali e interessi); e cinque valutano gli aspetti della comunicazione pragmatica (iniziazione inappropriata, coerenza, conversazione stereotipata, uso del contesto e rapporto), che è risultata compromessa nei bambini con ASD. I punteggi grezzi delle sottoscale vengono convertiti in punteggi in scala per anziani con una media di 10 e uno std di 3. Questi punteggi in scala per anziani e il GCC vengono convertiti in percentili.

Il CCC-2 (12) ha una sottoscala composita pragmatica che ha dimostrato di distinguere tra quegli individui con e senza disturbo dello spettro autistico (14). Il CCC-2 è stato utilizzato in letteratura per identificare i bambini con problemi di comunicazione da coetanei non compromessi (15). (Vedi allegato per le copie dei questionari proposti) La supervisione e il punteggio di questi questionari saranno intrapresi da Marianna Murin, psicologa clinica che lavora nel team di comunicazione sociale presso il Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust. La supervisione consisterà in una sessione di formazione iniziale, seguita da sessioni pratiche osservate. La somministrazione dei questionari sarà effettuata dal ricercatore primario e collega Nicola Hubert Fisioterapista.

Un punteggio su uno strumento di screening è indicativo di un probabile disturbo dello spettro autistico, tuttavia non è sufficiente per una diagnosi formale. Per la valutazione diagnostica è essenziale un colloquio completo con i genitori riguardo allo sviluppo e al comportamento attuali e passati e un'osservazione strutturata del bambino, preferibilmente includendo un gruppo di pari. Quei bambini i cui risultati del questionario suggeriscono che è necessaria un'ulteriore valutazione saranno discussi con Marianna Murin. La famiglia deve essere informata telefonicamente delle preoccupazioni sollevate dalla valutazione, o da Marianna Murin, ricercatore primario o da Nicola Hubert, collega fisioterapico. Il rapporto sarà scritto e inviato alla famiglia. In consultazione e consenso con la famiglia, verrà effettuato un rinvio a uno psicologo locale tramite il medico di base o il pediatra locale per facilitare ulteriori valutazioni e stabilire una diagnosi insieme a un intervento e un supporto appropriati. Nell'improbabile eventualità di un rinvio smarrito/lettera smarrita, l'investigatore primario seguirà tutti i bambini indirizzati ai servizi locali per assicurarsi che il rinvio sia ricevuto e che l'esito delle loro valutazioni sia noto. Ciò seguirebbe l'attuale pratica clinica. Quei bambini senza indicazioni per la valutazione in corso non riceveranno un rapporto, ma una lettera che afferma che non vi è alcuna indicazione per ulteriori indagini.

Risultati Il lasso di tempo dall'invito al ricevimento di una lettera che dettaglia l'esito della valutazione richiederà circa 6 settimane.

Le analisi dei risultati sono state discusse con Angie Wade dell'Institute of Child Health.

Precedenti ricerche all'interno dell'unità di emofilia hanno dimostrato un alto tasso di ritorno con questo gruppo di popolazione e come tale un tasso di abbandono del 5-10% è tipico degli studi precedenti.

Il calcolo della potenza fornito ha considerato che alcuni individui potrebbero rifiutarsi di partecipare. Sulla base di un campione di 140 soggetti su 149, ci aspettiamo che almeno il 10% risulti positivo. Lo stimeremmo a + o - 5%. Al massimo prevediamo che il 33% risulti positivo e in questo caso la precisione sarebbe + o - 8%. Pertanto il campione fornisce una precisione sufficiente.

I risultati complessivi dello studio saranno pubblicati in una rivista di revisione paritaria. Una sintesi dei risultati complessivi sarà pubblicata nella newsletter del Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust Haemophilia Center che viene distribuita a tutte le famiglie con un bambino affetto da emofilia.

Durata dello studio Si prevede che la raccolta dei dati richiederà 1 anno e inizierà a gennaio 2013 e sarà completata a gennaio 2014. L'analisi dei dati dovrebbe essere completata entro luglio 2014.