Prevalentie van autismespectrumstoornis (ASS) bij kinderen met hemofilie

Achtergrond Hemofilie A en B zijn erfelijke aandoeningen die worden gekenmerkt door spontane bloedingen. De huidige behandeling is vervanging van de deficiënte factor VIII (FVIII) of factor IX (FIX). Hemofilie komt voor bij 1:50.000 mannelijke geboorten en ongeveer 85% heeft hemofilie A en ongeveer 15% hemofilie B. Kinderen met hemofilie kunnen worden omschreven als patiënten met een ernstige, matige of milde ziekte, afhankelijk van hun circulerende niveaus van FVIII of FIX. Kinderen met ernstige hemofilie worden geclassificeerd als <1%, matig 1-5% en mild >5-40%. Een derde van alle kinderen met de diagnose hemofilie heeft geen familiegeschiedenis van de bloedingsaandoening. 80% van de bloedingen komen voor in de gewrichten. Een bloeding in de schedelholte, hoewel zeldzaam, wordt een intracraniale bloeding (ICH) genoemd en de uitkomst kan variëren van neurologische stoornissen (gedragsproblemen) tot de dood (1-2). Bladen et al. 2009 identificeerde gedragsproblemen bij een cohort kinderen in het Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust met hemofilie na een intracraniale bloeding (3).

Hemofilie en communicatieproblemen Een recent onderzoek heeft aangetoond dat jongens met hemofilie het risico lopen aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) te krijgen, met name hyperactiviteit, impulsiviteit (HI) en deelname aan speciaal onderwijs (4). Er konden geen documenten worden gevonden die een relatie of prevalentie van stoornis in het autistisch spectrum en hemofilie beschrijven.

Aangezien de Bladen et al. In de publicatie uit 2009 is er een groter bewustzijn en een grotere diagnose van jongens met een autistische spectrumstoornis (ASS) in het hemofiliecentrum Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust. Deze problemen hebben ertoe geleid dat de kinderen verklaringen van speciale onderwijsbehoeften hebben gekregen om hun onderwijspotentieel te maximaliseren. Kinderen met ASS kunnen ook motorische coördinatieproblemen vertonen die hun risico op vallen vergroten. Deze neiging om geen controle over hun bewegingen te hebben, kan de bloedingsfrequentie verhogen bij jongens met hemofilie, waardoor ze een groter risico lopen. Het is essentieel dat deze jongens vroegtijdig worden gescreend en geïdentificeerd, zodat de noodzakelijke aanvulling wordt bereikt die deze kinderen nodig hebben.

Volgens de huidige literatuur treft ASS ongeveer 1% van de algemene bevolking (5-6). Stoornissen in het autismespectrum worden gediagnosticeerd door de aanwezigheid van sociale en communicatieve moeilijkheden, naast ongewoon sterke, bekrompen interesses en/of repetitief en stereotiep gedrag (7). Taalachterstand en problemen met cognitieve vaardigheden komen vaak voor bij kinderen en kunnen zich uitstrekken tot ondergemiddelde verstandelijke beperkingen. Voor klinische doeleinden wordt de diagnose gesteld op het niveau waarop autistische kenmerken significant interfereren met het dagelijks functioneren; momenteel is er geen biologische marker en wordt de diagnose gesteld op basis van een uitgebreide beoordeling van de gedragskenmerken van kinderen.

Doel van het onderzoek Het doel van dit onderzoek is vragenlijsten te gebruiken die door ouders en leerkrachten moeten worden ingevuld om te screenen en te beoordelen op moeilijkheden in sociale interacties, executieve functies, communicatie en gedrag bij jongens met hemofilie in de leeftijd van 5-16 jaar.

Dit onderzoek zal vaststellen of er een hogere prevalentie is van symptomen van ASS en executieve functiestoornissen bij jongens met hemofilie dan bij de algemene bevolking. Deze kennis zal onderwijsmanagementstrategieën ondersteunen om de getroffen jongens te helpen hun onderwijspotentieel te maximaliseren door middel van passende onderwijsondersteuning. Het benadrukken van ASS-symptomen kan een vroege diagnose bevorderen en eerdere beheersstrategieën vergemakkelijken, b.v. een verklaring van speciale of educatieve behoefte indien vereist. De voorgestelde studie is bedoeld om vast te stellen of het toegenomen aantal kinderen dat we hebben met ASS een artefact is of dat er inderdaad een hogere prevalentie van ASS is bij kinderen met hemofilie. Als deze bevindingen worden onderbouwd, zullen in de toekomst alle kinderen met hemofilie worden gescreend op ASS, indien van toepassing. Kinderen met boven de drempelscores op alle 3 vragenlijstscores zouden dan lokaal worden doorverwezen voor verder psychologisch onderzoek en mogelijke diagnose. Alle kinderen die lokaal zijn doorverwezen voor verder psychologisch onderzoek, zullen worden gevolgd om vast te stellen of een diagnose is gesteld volgens de routinematige klinische praktijk. Een eerdere diagnose zou er hopelijk voor zorgen dat het kind en het gezin eerder ondersteuning krijgen en het potentieel van het kind maximaliseren. Verwacht wordt dat de afronding van deze studie zal bijdragen aan het verbeteren van de algehele zorg en behandeling van jongens met hemofilie en een stoornis in het autistisch spectrum.

Methodologie Proefpersonen van 5-16 jaar met hemofilie zullen worden geïdentificeerd uit de hemofiliedatabase van het Great Ormond St Hospital for Children NHS Trust. Onderwerpen jonger dan 5 jaar, ouder dan 16 jaar, met andere bloedingsstoornissen of degenen die al een diagnose van ASS hebben, worden uitgesloten. De onderzoekspopulatie bestaat uit ouders van jongens met de diagnose hemofilie in de leeftijd van 5-16 jaar. Er wordt gehoopt dat er 100 in aanmerking komende proefpersonen zullen zijn om deel te nemen, aangezien het totale cohort 149 is. Ouders van kinderen in de leeftijd van 5-16 jaar zullen twee weken voor hun geplande hemofilieonderzoek (zie bijlage) per brief worden gecontacteerd om hen uit te nodigen om deel te nemen aan het vragenlijstonderzoek en zij zullen ook een informatiebrochure ontvangen met de uitnodiging. in het hemofiliecentrum zal, indien het gezin akkoord gaat met deelname, toestemming worden verkregen (zie bijgevoegd toestemmingsformulier ouders). Dit omvat toestemming om contact op te nemen met de directeur van het kind, de klassenleraar en de huisarts. Erkend wordt dat ouders meer angst kunnen ervaren of hun kind nu problemen heeft of niet en daarom is het essentieel dat de huisarts op de hoogte is van de deelname van het gezin aan dit onderzoek.

Voor ouders die geen Engels kunnen lezen of spreken is er een tolk aanwezig. Regeling van een tolk zou zoals normaal vooraf worden geboekt voor hun beoordelingsafspraak. Het invullen van het formulier wordt bijgestaan ​​door een ander lid van het team.

Zodra toestemming is verkregen, wordt contact opgenomen met de directeur van het kind en de klassenleraar met een brief samen met een informatieblad voor leerkrachten (zie bijlage) en een kopie van het ondertekende toestemmingsformulier. Dit zal hen informeren over het onderzoek en hen uitnodigen om deel te nemen. De klasleerkracht moet het kind al langer dan 3 maanden kennen Naast de vragenlijsten zal aanvullende informatie worden verzameld uit de medische notities en ouders, zoals geboortegeschiedenis, huidige medicatie, opleidingsstatus enz. (zie voor alle items de bijgevoegde Aanvullende informatieblad) De volgende vragenlijsten zijn betrouwbaar en valide gebleken voor screening op kinderen met ASS, de Social Communication Questionnaire, de Childrens Communication Checklist (CCC-2) en de Behaviour Rating Inventory of Executive Function (BRIEF). Alle vragenlijsten hebben normatieve gegevens ter vergelijking en als zodanig is een controlegroep niet vereist. Deze 3 worden door de ouder ingevuld op de dag van de beoordeling, terwijl hun kind de routinematige musculoskeletale beoordeling krijgt. De BRIEF- en CCC-vragenlijsten worden meegestuurd met de uitnodiging van de docenten om in te vullen. Er wordt nog een telefoontje gepleegd met de leerkracht om eventuele vragen te bespreken.

De Social Communication Questionnaire (SCQ) (8) De SCQ is een beknopt instrument dat kan worden gebruikt om kinderen ouder dan 4 jaar te evalueren zolang zijn of haar mentale leeftijd de 2 jaar overschrijdt. Het invullen van de vragenlijst duurt ongeveer 10-15 minuten. De vragenlijst richt zich op gedragingen die zeldzaam zijn bij niet-getroffen individuen en kan worden gebruikt als screening voor autistische spectrumstoornis.

De vragenlijst voor sociale communicatie is een ouderrapportagevragenlijst met 40 ja/nee-antwoorden die vraagt ​​naar kenmerkend autistisch gedrag. Er zijn 2 formulieren; de autoscore kijkend naar gedrag in de laatste 3 maanden en de lifetime score. De totaalscore is een combinatie van de autoscore en de levenslange score en wordt geïnterpreteerd in relatie tot afkapscores die de waarschijnlijkheid aangeven dat een persoon ASS heeft.

De items worden gescoord als 0 of 1. Een score van 1 is een goedkeuring voor elk symptoom van autisme. Het bereik van de scores loopt van 0-39, aangezien het eerste item de taalscore niet is opgenomen in de totale score. Negentien items beoordelen het huidige gedrag en 20 items beoordelen het gedrag toen het kind 4-5 jaar oud was. De aanbevolen grenswaarde voor een stoornis in het autistisch spectrum of een pervasieve ontwikkelingsstoornis is >15. Het is gebleken dat de SCQ een hoog onderscheidingsvermogen heeft bij het onderscheiden van ASS-symptomatologie van andere bijbehorende gedrags- en ontwikkelingsproblemen. (9).

De Behaviour Rating Inventory of Executive Functioning (BRIEF) (10) Uitvoerend functioneren is een verzameling functies die verantwoordelijk zijn voor het begeleiden, sturen en beheersen van cognitieve, emotionele en gedragsfuncties, met name tijdens actieve, nieuwe probleemoplossing. De term executieve functie is een overkoepelende term om een ​​verzameling onderling gerelateerde functies te beschrijven die verantwoordelijk zijn voor doelgericht, doelgericht probleemoplossend gedrag.

De KORTE vragenlijst is bedoeld voor ouders en leerkrachten van schoolgaande kinderen en stelt professionals in staat om het executief functioneren thuis en op school te beoordelen. Beantwoorden of een van de uitspraken in de afgelopen 6 maanden op het kind van toepassing is geweest. Het is ontworpen voor kinderen van 5-18 jaar en wordt aanbevolen voor gebruik bij kinderen met een breed scala aan ontwikkelings- en neurologische aandoeningen, zoals ADHD en ASS, waarvan is vastgesteld dat ze een verhoogd risico lopen op mogelijke executieve functiestoornissen. , inclusief mensen met leerstoornissen, aandachtsstoornissen en hersenletsel. Het invullen van de vragenlijst duurt 10-15 minuten.

De BRIEF bevat 86 items binnen acht theoretisch en empirisch afgeleide klinische schalen die verschillende aspecten van executief functioneren meten en bewaken: remmen, verschuiven, emotionele controle, initiëren, werkgeheugen, plannen/organiseren, organisatie van materialen.

Inhibit - Beoordeelt remmende controle, d.w.z. het vermogen om iemands impulsen te remmen, te weerstaan ​​of niet te handelen.

Shift- Beoordeelt het vermogen om vrijelijk van de ene situatie of activiteit of aspect van een probleem naar een andere te gaan, afhankelijk van de omstandigheden (probleemoplossing).

Emotionele controle - Beoordeelt het vermogen om emotionele controle te moduleren, d.w.z. emotionele labiliteit of emotionele explosiviteit.

Initiëren - Beoordeelt items met betrekking tot het starten van een taak of activiteit, evenals het zelfstandig genereren van ideeën, reacties of probleemoplossende strategieën.

Werkgeheugen - Beoordeelt het vermogen om informatie in gedachten vast te houden met het doel een taak te voltooien. Werkgeheugen is essentieel om activiteiten in meerdere stappen uit te voeren, hoofdrekenen te voltooien of complexe instructies op te volgen.

Plannen / organiseren - Beoordeelt het vermogen van het kind om huidige en toekomstgerichte taken uit te voeren. Het planelement houdt rekening met het vermogen om te anticiperen op toekomstige gebeurtenissen, doelen te stellen en passende stappen te zetten om de taak te voltooien. Het organiserende onderdeel omvat het beoordelen van schriftelijke en mondelinge informatie om de informatie te ordenen en de belangrijkste ideeën of concepten te waarderen.

Organisatie van materialen - Beoordeelt de ordelijkheid van werk-, speel- en opslagruimte van een kind. Hierbij kan ook rekening worden gehouden met de manier waarop orde tot stand wordt gebracht.

Het is aangetoond dat de BRIEF een goede betrouwbaarheid en validiteit heeft (10-11). De Childrens Communication Checklist (CCC-2) (12-13) Deze vragenlijst is een vragenlijst met 70 items die standaardscores en percentielen heeft en kan worden ingevuld door de ouder of leraar. De vragenlijst stelt vragen over taal en communicatie. Het scoren van een item wordt onderverdeeld in 0 ('niet van toepassing'), 1 ('enigszins van toepassing'), 2 ('zeker van toepassing') of ontbrekende waarde ('niet in staat om te beoordelen'). Het invullen van deze vragenlijst duurt ongeveer 10-15 minuten.

De CCC-2 is verdeeld in 9 subschalen: twee subschalen beoordelen aspecten van de taalstructuur (syntaxis en spraak); twee beoordelen aspecten van autistisch gedrag (sociale relaties en interesses); en vijf beoordelen aspecten van pragmatische communicatie (ongepaste initiatie, coherentie, stereotiepe conversatie, gebruik van context en verstandhouding), die bij kinderen met ASS slecht blijkt te zijn. De ruwe scores van de subschalen worden omgezet in geschaalde scores op leeftijd met een gemiddelde van 10 en een standaard van 3. Deze op leeftijd geschaalde scores en de GCC worden omgezet in percentielen.

De CCC-2 (12) heeft een pragmatische samengestelde subschaal waarvan is aangetoond dat deze een onderscheid maakt tussen personen met en zonder autistische spectrumstoornis (14). De CCC-2 is in de literatuur gebruikt om kinderen met communicatieve beperkingen van niet-gehandicapte leeftijdsgenoten te identificeren (15). (Zie bijlage voor kopieën van de voorgestelde vragenlijsten) De supervisie en het scoren van deze vragenlijsten zal worden uitgevoerd door Marianna Murin, klinisch psycholoog die werkt in het sociale communicatieteam van Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust. De supervisie zal bestaan ​​uit een initiële trainingssessie, gevolgd door geobserveerde praktijksessies. De afname van de vragenlijsten gebeurt door de hoofdonderzoeker en collega Fysiotherapie Nicola Hubert.

Een score op een screeningsinstrument is indicatief voor een waarschijnlijke autismespectrumstoornis, maar is niet voldoende voor een formele diagnose. Voor diagnostisch onderzoek is een volledig oudergesprek over de huidige en vroegere ontwikkeling en gedrag, en gestructureerde observatie van het kind, bij voorkeur inclusief een peer-group setting, essentieel. De kinderen met vragenlijstresultaten die suggereren dat verdere beoordeling nodig is, zullen worden besproken met Marianna Murin. De familie wordt telefonisch op de hoogte gebracht van de zorgen die uit de beoordeling naar voren komen, hetzij door Marianna Murin, de hoofdonderzoeker, hetzij door Nicola Hubert, een collega fysiotherapie. Het verslag wordt geschreven en naar de familie gestuurd. In overleg en met toestemming van de familie zal via de huisarts of de plaatselijke kinderarts een verwijzing naar een lokale psycholoog worden gemaakt om verdere beoordelingen te vergemakkelijken en een diagnose te stellen, samen met passende interventie en ondersteuning. In het onwaarschijnlijke geval van een kwijtgeraakte verwijzing/verloren brief zal de hoofdonderzoeker alle kinderen opvolgen die zijn doorverwezen naar lokale diensten om ervoor te zorgen dat de verwijzing wordt ontvangen en de uitkomst van hun beoordelingen bekend is. Dit zou de huidige klinische praktijk volgen. Kinderen zonder indicatie voor doorlopend onderzoek krijgen geen melding, maar een brief waarin staat dat er geen aanleiding is voor nader onderzoek.

Resultaten De tijdsperiode van uitnodiging tot ontvangst van een brief met de uitkomst van de beoordeling duurt ongeveer 6 weken.

Analyses van de resultaten zijn besproken met Angie Wade in het Institute of Child Health.

Eerder onderzoek binnen de afdeling hemofilie heeft een hoge terugkeer bij deze bevolkingsgroep aangetoond en als zodanig is een uitval van 5-10% typerend voor eerdere onderzoeken.

Bij de verstrekte powerberekening is ervan uitgegaan dat sommige personen mogelijk weigeren deel te nemen. Op basis van een steekproef van 140 van de 149 proefpersonen verwachten we dat ten minste 10% positief zal testen. We schatten dit op + of - 5%. We verwachten hooguit 33% positief te testen en in dit geval zou de nauwkeurigheid + of - 8% zijn. Daarom biedt het monster voldoende precisie.

De algemene resultaten van het onderzoek worden gepubliceerd in een tijdschrift met collegiale toetsing. Een samenvatting van de algemene bevindingen zal worden gepubliceerd in de nieuwsbrief van het Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust Haemophilia Center die wordt verspreid onder alle gezinnen met een kind met hemofilie.

Onderzoeksduur Naar verwachting zal het verzamelen van gegevens 1 jaar in beslag nemen en starten in januari 2013 en worden afgerond in januari 2014. De data-analyse moet tegen juli 2014 voltooid zijn.