복합항문루 치료에서 괄약근간 누관 대 직장 전진 피판의 결찰 (LIFTRAF-RCT)

재료 및 방법

설계:

3상, 단일 센터, 무작위, 공개 레이블, 활성 비교기로 제어되는 병렬 그룹 시험, 비상업적 제3자에 의한 결과의 맹검 평가. 이 연구는 복잡한 항문 누공 수술을 받은 72명의 환자를 대상으로 실시되었으며 포함 기준을 충족했습니다.

이 연구는 2013년 2월부터 2016년 6월까지 스페인 무르시아에 있는 Reina Sofia 병원 일반 및 소화기 외과의 Colo 항문과에서 수행했으며 병원의 독립 윤리 위원회(IEC)의 승인을 받았습니다. 이 연구는 헬싱키 선언(서울, 2008년 10월)의 원칙과 유럽 경제 공동체의 의약 물질의 효능에 관한 태스크 포스(1990년)의 임상시험기준(GP) 기준 및 현재 적용되는 모든 법률에 따라 수행되었습니다. 스페인(Royal Decree 223/2004, 2월 6일).

항문 누공 진단을 받았거나 진단이 의심되는 환자는 Coloproctology Office로 의뢰되었습니다. 첫 번째 내원 시 인구통계학적 자료와 임상 병력을 확보하고 경직된 anoscopy로 항문 부위를 진찰한 후 endoanal ultrasonic을 지시하였다. 두 번째 내원 시 복잡한 치루 진단이 확인되면 연구에 대한 정보를 제공한 후 참여를 권유하고 동의서에 서명한 후 수술 전 웩스너 척도(Wexner scale)를 시행하였다. 환자는 수술 당일에 LIFT 또는 RAF에 대한 무작위화 코드를 할당받았습니다. 수술 후 7일과 14일에 각 환자가 작성하는 증상 일지와 수술 후 1, 3, 6, 12개월에 각 환자의 마지막 통제에서 Wexner 척도를 계산하여 제어를 수행했습니다. .

복잡한 항문 누공은 괄약근 장치의 30% 이상을 포함하는 요실금에 영향을 줄 위험이 있는 누공으로 정의되었습니다. 수술 후 30일 이내에 절개 부위 또는 그 부근의 수술 부위 감염(28). 혈종은 영향을 받은 부위가 푸르스름하거나 보라색으로 착색되는 수술 부위의 혈액 축적으로 정의되었습니다. 외과적 상처 열개는 수술 부위 감염이 없는 상태에서 상처 가장자리가 자발적으로 분리되는 것으로 정의되었습니다.

포함 기준은 수술 당시 농양이 없는 18세 이상의 경괄약근(중간 또는 고) 또는 상부괄약근 잠복선 항문 누공으로 진단되고, 참여에 동의하고 사전 동의서에 서명하고, 경괄약근을 이해할 수 있는 환자였습니다. 학습 지침을 따릅니다. 제외 기준은 경미한 환자, 크론병, 악성 항문 종양, 결핵 또는 화농성 한선염 진단을 받았거나 진단이 의심되는 환자, 회음부 방사선 치료의 병력, 연구의 이해를 방해하는 언어 장애, 또는 참여 거부.

각 환자의 데이터는 사례 보고서 형식으로 수집되어 연구와 관련 없는 분석가에 의한 통계 분석을 위해 데이터베이스로 전송되어 익명성과 그들이 속한 치료 그룹을 보존했습니다.

연구 목표:

1차 목표는 CAF의 외과적 치료에서 RAF에 비해 LIFT의 치료 효능이 비열등함을 보여주는 것이었습니다. 1차 효능 종점은 각 치료군에서 수술 후 12개월 동안 누공 재발이 없는 피험자의 비율이었습니다.

2차 목표는 치료 안전성에서 LIFT 대 RAF의 비열등성을 보여주는 것이었습니다.

• 웩스너 척도를 사용하여 항문 자제를 통해 두 치료 그룹에서 수술 전후의 기능을 평가합니다.
• 두 치료군에서 수술 후 합병증 비교: 수술 부위 감염, 혈종 및 수술 상처 열개.
• 생존 분석에 의해 두 치료 그룹에서 누공 재발까지의 시간을 비교합니다.
• 두 치료군에서 병원 관리 요인(수술 기간 및 입원 기간)을 분석합니다.

무작위화 및 수술:

대상자는 LIFT 또는 RAF 수술을 받기 위해 1:1로 무작위 배정되었습니다. 환자 무작위화는 균형 잡힌 6개 세포 블록에서 무작위화되었습니다. 시퀀스는 연구와 관련 없이 교육 비서관이 관리했습니다. 외과의는 수술 당일 각 환자의 무작위화 코드를 요청했습니다. 리프트 또는 RAF.

환자는 연구 시작 전에 6명의 환자를 대상으로 한 통합 실험 기술(LIFT) 기준을 기반으로 학습 곡선을 만든 Coloproctology Unit의 3명의 외과의에 의해 수술을 받았습니다. 모든 수술은 경막 외 마취를 사용했습니다.

• intersphincteric fistula tract (LIFT)의 결찰: jackknife position. 희석된(1/3) 과산화수소 용액을 외부 누공 구멍(EFO)을 통해 주입하여 IFO의 위치. 스타일러스로 누공 궤적 열기. 궤적이 골격화될 때까지 괄약근 사이 공간에서 2.5cm 곡선 절개, 3/0 단일 스레드 폴리글레카프론 25 흡수성 봉합사(MonocrylTM Plus®)로 내부 및 외부 괄약근 결찰, 결찰 사이 궤적을 냉간 메스로 시행. 큐렛으로 원위부를 세척하고 외부 누공 구멍(EFO)을 확대합니다. 3/0 polyglecaprone 25 단일 스레드 흡수성 봉합사(MonocrylTM Plus®)의 느슨한 봉합으로 근육 괄약근 평면의 폐쇄. 단순하게 엮은 폴리글리콜산 흡수성 봉합사(SSA90®)로 괄약근간 피부를 봉합합니다.
• 직장 전진 피판(CAR): 전방 누공의 경우 잭나이프, 후방 누공의 경우 쇄석술. 희석된(1/3) 과산화수소 용액을 EFO를 통해 주입하여 IFO의 위치. 스타일러스로 누공 궤적 열기. 누공의 괄약근 외 부분 절제 및 괄약근 청소. 전기 메스가 있는 피판의 디자인, 점막-점막하 및 내부 괄약근 섬유의 일부를 포함하는 부분적 두께, 넓은 기저부(정점의 2배), 내부 부분을 완전히 덮기 위해 장력 없이 두개꼬리 방향으로 미끄러짐 십자수로 내부 구멍을 닫고 간단한 3/0 polyglecaprone 25 흡수성 봉합사(MonocrylTM Plus®)로 플랩을 봉합합니다.

수술 전후 관리 및 후속 조치:

모든 환자는 입원 48시간 전에 무낭비식을 따르도록 권고받았고, 수술 전날 밤에 관장을 받았다. 모든 환자는 수술 시작 30분 전에 IV amoxicillin/clavulanic acid 2g으로 예방적 항생제를 투여받았다. 수술 6시간 후, 유동식을 시작하여 그날 밤 저녁 식사로 약간 싱겁게, 수술 후 첫날에는 싱겁게 했습니다. 수술 후 항생제 치료는 지시되지 않았습니다. 연구와 무관한 병동 외과의는 발열, 통증 조절, 적절한 구강 내약성 및 올바른 수술 상처와 같은 기준에 따라 환자를 퇴원시켰습니다.

8개월 후에 연구를 그만둔 한 명을 제외하고 모든 환자는 12개월의 추적 관찰을 받았습니다. 퇴원 후 환자는 다음 2일 금요일에 수술 상처 세척을 위해 참석했으며 증상 일지(SD)를 검토하고 Coloproctology Unit 외과의가 가능한 합병증을 평가했습니다. 환자는 수술 1개월 후 예정된 약속(1차 수술 후 방문)에 참석하여 평가 및 증례 보고서 양식(CRF)에 데이터 수집, SD 수집 및 가능한 합병증 평가(수술 부위의 감염, 혈종, 상처 열개). 새로운 약속은 3(2차 수술 후 방문) 및 6개월(3차 수술 후 방문)에 예정되었으며, 여기서 환자를 평가하고 각각의 데이터를 수집했습니다. 최종 방문(4차 수술 후 방문)은 수술 후 Wexner 척도가 적용된 12개월에 이루어졌습니다.

샘플 크기 및 통계 분석:

연구가 시작되었을 때 간행물에서는 직장 전진 피판의 재발률이 0~33%로 평균 19%(19)로 보고되었으며 RAF의 경우 외과적 치료에 대한 반응률이 약 85%인 것으로 추정할 수 있습니다. LIFT에 대한 반응률은 현재까지 발표된 임상 연구에서 관찰된 비율의 평균인 70%였으며 범위는 57%에서 94%였습니다(19).

이들 데이터를 가지고 12개월째 누공 재발이 없다는 반응을 고려하고 귀무가설(Ho)을 기각하는 80%의 검정력을 얻기 위해 p1과 p2의 비율 차이가 비열등성보다 낮다는 한계, 비율에 대한 정규 점근 검정에 의해, 2개의 독립적인 표본에 대해 일방적이며, 유의 수준을 0.5로 간주하고, 참조 그룹의 비율을 85%로 가정하고, 실험 그룹의 비율을 70%로 가정하고, 총 50%, 비열등한계 10%, 예상중지율은 5%로 기준군 36명, 실험군 36명으로 총 72명이었다. 연구에 참여한 환자.

범주형 변수는 평균값과 백분율로 설명되었습니다. 연속 변수는 평균값과 표준편차 또는 중앙값과 범위로 설명되었습니다. 카이 제곱 또는 피셔 테스트를 사용하여 두 개의 정성적 변수를 비교하여 이들 사이에 종속성이 있는지 확인했습니다. Bonferroni 보정은 열 비교에 사용되었습니다. Kolmogorov-Smirnov 및 Levene 검정으로 분산 가정의 정규성 및 동질성을 확인한 후 Student's t-test를 사용하여 두 그룹을 비교했습니다. 일차변수와 범주변수의 비열등성 분석은 Farrington-Manning 점수와 Miettinen-Nurminen 점수 검정을 통해 계산하였으며, 유의수준은 0.05, 비열등한계는 0.10이었다. 연속형 변수에 대해서는 Mann-Whitney U-test와 Wilcoxon test로 평균의 차이로 비열등성을 평가하였다. 모든 통계적 비교는 유의 수준이 p < 0.05인 양측 테스트를 사용했습니다.

1차 연구 분석은 치료 의도 모집단을 기반으로 했습니다.