Ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana versus colgajo de avance rectal en el tratamiento de la fístula anal compleja (LIFTRAF-RCT)

Material y método

Diseño:

Ensayo de fase III, de un solo centro, aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, controlado con comparador activo, con evaluación ciega de los resultados por un tercero no comercial. Este estudio se realizó en 72 pacientes que habían sido intervenidos de fístula anal compleja y cumplían los criterios de inclusión.

El estudio fue realizado por la Unidad de Coloproctología del Servicio de Cirugía General y Digestiva del Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia, España, desde febrero de 2013 hasta junio de 2016, y aprobado por el Comité Ético Independiente (CEI) del hospital. El estudio se realizó de conformidad con los principios de la Declaración de Helsinki (Seúl, octubre de 2008) y los estándares de Buenas Prácticas Clínicas (GP) del grupo de trabajo de la Comunidad Económica Europea sobre la eficacia de las sustancias medicinales (1990) y toda la legislación actualmente aplicable en España (Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero).

Los pacientes con diagnóstico o sospecha diagnóstica de fístula anal fueron remitidos a la Oficina de Coloproctología. En la primera visita se obtuvieron datos demográficos y una historia clínica, seguido de un examen físico de la región anal, con anoscopia rígida, ordenándose una ecografía endoanal. En una segunda visita, si se confirmaba el diagnóstico de fístula anal compleja, luego de brindar información sobre el estudio, se invitaba al paciente a participar, firmaba el consentimiento informado y se le realizaba la escala de Wexner preoperatoria. A los pacientes se les asignó un código de aleatorización para LIFT o RAF el día de la cirugía. Después de la cirugía se realizaron controles los días 7 y 14, mediante un diario de síntomas a completar por cada paciente, y 1, 3, 6 y 12 meses después de la cirugía, con la escala de Wexner calculada en el último control de cada paciente .

La fístula anal compleja se definió como una fístula con riesgo de afectar la continencia que involucra más del 30% del aparato esfinteriano. Infección del sitio quirúrgico en o cerca de la incisión en los 30 días posteriores a la cirugía (28). El hematoma se definió como acumulación de sangre en el área quirúrgica, con coloración azulada o violeta del área afectada; La dehiscencia de la herida quirúrgica se definió como la separación espontánea de los bordes de la herida, en ausencia de infección del sitio quirúrgico.

Los criterios de inclusión fueron pacientes con diagnóstico de fístula anal criptoglandular transesfinteriana (media o alta) o supraesfinteriana, mayores de 18 años, sin absceso al momento de la cirugía, que aceptaran participar y firmaran el consentimiento informado, y fueran capaces de comprensión transesfinteriana. y siguiendo las instrucciones de estudio. Los criterios de exclusión fueron paciente menor de edad, diagnosticado o con sospecha diagnóstica de enfermedad de Crohn, tumor anal maligno, tuberculosis o hidradenitis supurativa, antecedentes de radioterapia de la región anoperineal, dificultades del lenguaje que impidan la comprensión del estudio, o negativa a participar.

Los datos de cada paciente fueron recolectados en el formulario de reporte de caso y transferidos a una base de datos para su análisis estadístico por un analista ajeno al estudio, preservando su anonimato y el grupo de tratamiento al que pertenecían.

Objetivos del estudio:

El objetivo principal fue demostrar la no inferioridad en la eficacia terapéutica de LIFT frente a RAF en el tratamiento quirúrgico de la CAF. La variable principal de eficacia fue la proporción de sujetos en cada grupo de tratamiento sin recurrencia de la fístula 12 meses después de la cirugía.

Los objetivos secundarios fueron mostrar la no inferioridad de LIFT versus RAF en seguridad terapéutica:

• Evaluando la funcionalidad, tanto antes como después de la cirugía, en ambos grupos de tratamiento, a través de la continencia anal, utilizando la escala de Wexner.
• Comparación de las complicaciones postoperatorias en ambos grupos de tratamiento: infección del sitio quirúrgico, hematoma y dehiscencia de la herida quirúrgica.
• Comparación del tiempo de recidiva de la fístula en ambos grupos de tratamiento, mediante un análisis de supervivencia.
• Analizar factores de gestión hospitalaria (duración de la cirugía y hospitalización) en ambos grupos de tratamiento.

Aleatorización y cirugías:

Los sujetos fueron aleatorizados 1:1 para recibir cirugía LIFT o RAF. La aleatorización de los pacientes se realizó mediante aleatorización en bloques equilibrados de seis celdas; la secuencia fue custodiada por la Secretaria de Docencia, ajena al estudio. El cirujano solicitó el código de aleatorización de cada paciente el día de la cirugía. LIFT o RAF.

Los pacientes fueron intervenidos por tres cirujanos de la Unidad de Coloproctología, cuya curva de aprendizaje se basó en unificar criterios de técnica experimental (LIFT) en seis pacientes antes del inicio del estudio. Todas las cirugías utilizaron anestesia epidural.

• Ligadura del trayecto de la fístula interesfinteriana (LIFT): posición de navaja. Localización de IFO mediante la inyección de una solución diluida (1/3) de peróxido de hidrógeno a través del orificio externo de la fístula (EFO). Apertura del trayecto de la fístula con punzón. Incisión curva de 2,5 cm en el espacio interesfinteriano hasta esqueletizar trayecto, ligadura de esfínter interno y externo con sutura reabsorbible monohilo poliglecaprona 25 3/0 (MonocrylTM Plus®), exéresis del trayecto entre ligaduras con bisturí frío. Limpieza de parte distal con cureta y agrandamiento del orificio externo de la fístula (EFO). Cierre del plano interesfinteriano muscular con puntos sueltos de sutura reabsorbible monohilo poliglecaprona 25 3/0 (MonocrylTM Plus®). Cierre de piel interesfinteriana con sutura absorbible de ácido poliglicólico trenzado simple (SSA90®).
• Colgajo de avance rectal (CAR): jackknife en caso de fístula anterior y litotomía en caso de fístula posterior. Localización de IFO inyectando una solución diluida (1/3) de peróxido de hidrógeno a través de EFO. Apertura del trayecto de la fístula con punzón. Escisión del componente extraesfinteriano de la fístula y limpieza del trayecto esfinteriano. Diseño de un colgajo con bisturí eléctrico, de espesor parcial incluyendo mucosa-submucosa y parte de las fibras del esfínter interno, de base ancha (el doble del ápice), deslizando en dirección craneocaudal, sin tensión, para cubrir completamente la parte interna de la fístula, cierre del orificio interno con punto de cruz y sutura del colgajo con sutura absorbible simple de poliglecaprona 25 3/0 (MonocrylTM Plus®).

Cuidado perioperatorio y seguimiento:

Se aconsejó a todos los pacientes que siguieran una dieta libre de residuos 48 horas antes del ingreso y se les administró un enema la noche anterior a la cirugía. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con amoxicilina/ácido clavulánico 2 g IV media hora antes del inicio de la cirugía. Seis horas después de la cirugía, se inició dieta líquida, progresando a semisosa para la cena de esa noche, y blanda el primer día después de la cirugía. No se indicó tratamiento antibiótico postoperatorio. El cirujano de planta, ajeno al estudio, dio de alta al paciente en base a estos criterios: afebril, dolor controlado, tolerancia oral adecuada y herida quirúrgica correcta.

Todos los pacientes recibieron 12 meses de seguimiento, excepto uno que abandonó el estudio a los 8 meses. Tras el alta, la paciente acude a limpieza de la herida quirúrgica los dos viernes siguientes, con revisión del diario de síntomas (SD) y valoración de posibles complicaciones por el cirujano de la Unidad de Coloproctología. El paciente acude a cita programada al mes de la cirugía (1ª visita postoperatoria), donde se valora y se recogen los datos en el formulario de reporte de caso (CRF), se recoge la SD y se valoran las posibles complicaciones (infección del sitio quirúrgico, hematoma, dehiscencia de herida). Se programaron nuevas citas a los 3 meses (2da visita postoperatoria) ya los 6 meses (3ra visita postoperatoria), donde se evaluó al paciente y se recogieron los datos respectivos. La visita final (4ª visita postoperatoria) se realizó a los 12 meses, donde se aplicó la escala de Wexner postoperatoria.

Tamaño de la muestra y análisis estadístico:

Cuando se inició el estudio, las publicaciones reportaron una tasa de recaída de 0-33% con colgajo de avance rectal, con un promedio de 19% (19) y podemos suponer que la tasa de respuesta al tratamiento quirúrgico fue de aproximadamente 85% para RAF, mientras que la esperada la tasa de respuesta para LIFT fue del 70%, el promedio de las tasas observadas en los estudios clínicos publicados hasta la fecha, que oscilaron entre el 57% y el 94% (19).

Con estos datos, considerando como respuesta la ausencia de recurrencia de la fístula a los 12 meses, y con el fin de obtener un poder del 80% para rechazar la hipótesis nula (Ho), de que la diferencia entre las proporciones p1 y p2 fue menor que la no inferioridad límite, mediante una prueba asintótica normal para proporciones, unilateral para dos muestras independientes, considerando que el nivel de significación fue de 0.5, asumiendo que la proporción en el grupo de referencia fue del 85%, la proporción en el grupo experimental fue del 70%, la proporción de pacientes en el grupo de referencia respecto al total fue del 50% y el límite de no inferioridad fue del 10% y la tasa de retiro esperada fue del 5%, se requirieron 36 pacientes para el grupo de referencia y 36 para el grupo experimental, haciendo un total de 72 pacientes en el estudio.

Las variables categóricas se describieron con valores medios y porcentajes. Las variables continuas se describieron con valores medios y desviación estándar, o valores medianos y rango. Se utilizó la prueba de Chi-cuadrado o Fisher para comparar dos variables cualitativas, para ver si había dependencia entre ellas. Se utilizó la corrección de Bonferroni para las comparaciones de columnas. Se utilizó la prueba t de Student para la comparación de los dos grupos, después de comprobar los supuestos de normalidad y homogeneidad de las varianzas con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov y Levene, respectivamente. Para el análisis de no inferioridad de las variables primarias y categóricas, el cálculo fue a través de las pruebas Farrington-Manning score y Miettinen-Nurminen Score, con un nivel de significación de 0,05 y un límite de no inferioridad de 0,10. Para las variables continuas, la no inferioridad se evaluó por diferencia de medias, con la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de Wilcoxon. Todas las comparaciones estadísticas utilizaron una prueba bilateral con un nivel de significación de p < 0,05.

El análisis del estudio principal se basó en la población por intención de tratar.