Intersfinkteerisen fistelikanavan ligaation vs. peräsuolen etenemisläppä monimutkaisen peräaukon fisteli hoidossa (LIFTRAF-RCT)

Materiaali ja menetelmä

Design:

Vaihe III, yksikeskus, satunnaistettu, avoin, rinnakkaisryhmäkoe, jota ohjataan aktiivisella vertailulaitteella, ja ei-kaupallinen kolmas osapuoli arvioi tulokset sokeasti. Tämä tutkimus suoritettiin 72 potilaalla, joille oli tehty monimutkainen peräaukon fistelileikkaus ja jotka täyttivät sisällyttämiskriteerit.

Tutkimuksen suoritti sairaalan General Universitario Reina Sofian yleis- ja ruoansulatuskirurgian osaston Colo proktologiayksikkö, Murcia, Espanja, helmikuusta 2013 kesäkuuhun 2016, ja sen hyväksyi sairaalan riippumaton eettinen komitea (IEC). Tutkimus toteutettiin Helsingin julistuksen (Soul, lokakuu 2008) periaatteiden ja Euroopan talousyhteisön lääkeaineiden tehokkuutta käsittelevän työryhmän Good Clinical Practice (GP) -standardien (1990) ja kaiken tällä hetkellä voimassa olevan lainsäädännön mukaisesti. Espanja (6. helmikuuta annettu kuninkaallinen asetus 223/2004).

Potilaat, joilla oli diagnoosi tai epäilty peräaukon fisteli, ohjattiin koloproktologian toimistoon. Ensimmäisellä käynnillä saatiin demografiset tiedot ja kliininen historia, minkä jälkeen suoritettiin peräaukon alueen fyysinen tutkimus jäykällä anoskopialla ja tilattiin endoanaalinen ultraääni. Toisella käynnillä, jos monimutkaisen peräaukon fistulan diagnoosi varmistui, potilas kutsuttiin tutkimukseen liittyvien tietojen antamisen jälkeen osallistumaan, allekirjoitettiin suostumuslomake ja hänelle tehtiin ennen leikkausta Wexner-asteikko. Potilaille annettiin satunnaistuskoodi LIFT:lle tai RAF:lle leikkauspäivänä. Leikkauksen jälkeen kontrollit suoritettiin päivinä 7 ja 14 kunkin potilaan täyttämän oirepäiväkirjan avulla ja 1, 3, 6 ja 12 kuukautta leikkauksen jälkeen Wexnerin asteikolla laskettuna kunkin potilaan viimeiseen kontrolliin. .

Monimutkainen peräaukon fistula määriteltiin fistulaksi, jolla oli riski vaikuttaa pidätyskyvyttömyyteen ja joka koskee yli 30 % sulkijalihaksesta. Leikkauskohdan infektio viillossa tai sen lähellä 30 päivän aikana leikkauksesta (28). Hematooma määriteltiin veren kerääntymiseksi leikkausalueelle, jossa sairastuneen alueen väri oli sinertävä tai violetti; kirurginen haavan irtoaminen määriteltiin haavan reunojen spontaaniksi irtautumiseksi leikkauskohdan infektion puuttuessa.

Osallistumiskriteerit olivat yli 18-vuotias potilas, jolla oli diagnosoitu transsfinkterinen (keskipitkä tai korkea) tai suprasfinkteerinen kryptoglandulaarinen peräaukon fisteli, jolla ei ollut paiseta leikkauksen aikana, joka suostui osallistumaan ja allekirjoitti tietoisen suostumuslomakkeen ja kykeni ymmärtämään transsfinkteeristä ja opiskeluohjeiden mukaan. Poissulkemiskriteerit olivat alaikäinen potilas, jolla on diagnosoitu tai epäilty Crohnin tauti, pahanlaatuinen peräaukon kasvain, tuberkuloosi tai märkivä hidradeniitti, ano-perineaalisen alueen sädehoito, kielivaikeudet, jotka estävät tutkimuksen ymmärtämisen tai kieltäytyminen osallistumasta.

Jokaisen potilaan tiedot kerättiin tapausraporttilomakkeeseen ja siirrettiin tietokantaan heidän tilastollista analyysiään varten tutkimukseen liittymättömän analyytikon toimesta, säilyttäen potilaan anonymiteetin ja hoitoryhmän, johon he kuuluivat.

Opintojen tavoitteet:

Ensisijainen tavoite oli osoittaa, että LIFT:n terapeuttinen tehokkuus ei ole huonompi kuin RAF CAF:n kirurgisessa hoidossa. Ensisijainen tehon päätetapahtuma oli niiden koehenkilöiden osuus kussakin hoitoryhmässä, joilla ei ollut fistelin uusiutumista 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Toissijaisina tavoitteina oli osoittaa, että LIFT ei ole huonompi kuin RAF terapeuttisessa turvallisuudessa:

• Toimivuuden arviointi sekä ennen leikkausta että sen jälkeen molemmissa hoitoryhmissä peräaukon kontinenssin kautta Wexner-asteikolla.
• Verrataan leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita molemmissa hoitoryhmissä: leikkauskohdan infektio, hematooma ja leikkaushaavan irtoaminen.
• Vertaamalla aikaa fistelin uusiutumiseen molemmissa hoitoryhmissä eloonjäämisanalyysillä.
• Sairaalan johtamistekijöiden (leikkauksen ja sairaalahoidon kesto) analysointi molemmissa hoitoryhmissä.

Satunnaistaminen ja leikkaukset:

Koehenkilöt satunnaistettiin 1:1 saamaan LIFT- tai RAF-leikkauksen. Potilaat satunnaistettiin satunnaistamalla tasapainotettuihin kuusisoluisiin lohkoihin; sekvenssistä huolehti opetussihteeri, joka ei liity tutkimukseen. Kirurgi pyysi jokaiselta potilaalta satunnaiskoodia leikkauspäivänä. LIFT tai RAF.

Potilaita leikkasi kolme koloproktologian yksikön kirurgia, joiden oppimiskäyrä perustui yhdistäviin kokeellisiin tekniikoihin (LIFT) kuudessa potilaassa ennen tutkimuksen aloittamista. Kaikissa leikkauksissa käytettiin epiduraalipuudutusta.

• Intersfinkterisen fistelikanavan ligaatio (LIFT): veitsen asento. IFO:n sijainti ruiskuttamalla laimennettua (1/3) vetyperoksidiliuosta ulkoisen fisteliaukon (EFO) läpi. Fistulin liikeradan avaaminen kynällä. Kaareva 2,5 cm:n viilto sulkijalihasten väliseen tilaan, kunnes liikerata on luuston muodostunut, sisäisen ja ulkoisen sulkijalihaksen ligointi 3/0 yksisäikeisellä polyglecaprone 25 imeytyvällä ompeleella (MonocrylTM Plus®), sidosten välisen liikeradan harjoittaminen kylmällä skalpellilla. Distaalisen osan puhdistus kuretilla ja ulkoisen fisteliaukon (EFO) suurennus. Lihasten välisen sulkijalihaksen sulkeminen löysillä ompeleilla 3/0 polyglecaprone 25 yksilankaisella imeytyvällä ompeleella (MonocrylTM Plus®). Sulkijalihasten välisen ihon sulkeminen yksinkertaisilla palmikoiduilla polyglykolihappoon imeytyvillä ompeleilla (SSA90®).
• Peräsuolen etenemisläppä (CAR): veitsi, jos kyseessä on anterior fisteli ja litotomia, jos kyseessä on posterior fisteli. IFO:n sijainti ruiskuttamalla laimennettua (1/3) vetyperoksidiliuosta EFO:n läpi. Fistulin liikeradan avaaminen kynällä. Fistulan ekstrasfinkteerisen osan leikkaus ja sulkijalihaksen puhdistus. Suunniteltu sähköveitsellä varustettu läppä, jonka paksuus on osittainen sisältäen limakalvon ja limakalvon alaosan ja osan sisäisen sulkijalihaksen kuiduista, leveällä pohjalla (kaksi kertaa kärjestä), liukuva kraniokaudaalisessa suunnassa ilman jännitystä peittämään sisäosan kokonaan fisteli, sisäisen aukon sulkeminen ristipistolla ja läpän ompeleminen yksinkertaisella 3/0 polyglecaprone 25 imeytyvällä ompeleella (MonocrylTM Plus®).

Perioperatiivinen hoito ja seuranta:

Kaikkia potilaita kehotettiin noudattamaan jätteetöntä ruokavaliota 48 tuntia ennen vastaanottoa, ja heille annettiin peräruiske leikkausta edeltävänä iltana. Kaikki potilaat saivat antibioottiprofylaksia IV amoksisilliini/klavulaanihapolla 2 g puoli tuntia ennen leikkauksen alkua. Kuusi tuntia leikkauksen jälkeen aloitettiin nestemäinen ruokavalio, joka eteni puolimietoon päivälliselle sinä iltana ja mietoksi ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Leikkauksen jälkeistä antibioottihoitoa ei ollut osoitettu. Osaston kirurgi, joka ei liity tutkimukseen, kotiutti potilaan seuraavien kriteerien perusteella: kuumeinen, hallittu kipu, asianmukainen suun sietokyky ja leikkaushaava oikea.

Kaikki potilaat saivat 12 kuukauden seurantaa, paitsi yksi, joka poistui tutkimuksesta 8 kuukauden kuluttua. Kotiutuksen jälkeen potilas osallistui leikkaushaavan puhdistamiseen kahtena seuraavana perjantaina, jolloin koloproktologian yksikön kirurgi arvioi oirepäiväkirjaa (SD) ja arvioi mahdolliset komplikaatiot. Potilas osallistui sovittuun tapaamiseen kuukausi leikkauksen jälkeen (1. post-op -käynti), jossa hänet arvioitiin ja tiedot kerättiin tapausraporttilomakkeeseen (CRF), SD kerättiin ja mahdolliset komplikaatiot arvioitiin (leikkauskohdan infektio, hematooma, haavan irtoaminen). Uudet vastaanottoajat sovittiin 3. (2. post-op) ja 6 kuukauden (3. post-op) käyntiin, jolloin potilas arvioitiin ja vastaavat tiedot kerättiin. Viimeinen käynti (4. post-op-käynti) tapahtui 12 kuukauden iässä, jossa käytettiin post-oper Wexner-asteikkoa.

Otoskoko ja tilastollinen analyysi:

Kun tutkimus aloitettiin, julkaisut raportoivat 0–33 %:n uusiutumisen asteesta peräsuolen etenemisläpän kanssa, keskimäärin 19 % (19), ja voimme olettaa, että vasteaste kirurgiseen hoitoon oli noin 85 % RAF:lla, kun taas odotettu LIFT:n vasteprosentti oli 70 %, tähän mennessä julkaistuissa kliinisissä tutkimuksissa havaittujen osuuksien keskiarvo, joka vaihteli 57 %:sta 94 %:iin (19).

Näillä tiedoilla, kun vasteena pidetään fistelin uusiutumisen puuttumista 12 kuukauden kohdalla, ja saadakseen 80 %:n tehon hylätä nollahypoteesi (Ho), että ero suhteiden p1 ja p2 välillä oli pienempi kuin ei-inferiority. rajaa, normaalilla asymptoottisella testillä suhteille, yksipuolinen kahdelle riippumattomalle näytteelle, ottaen huomioon, että merkitsevyystaso oli 0,5, olettaen, että vertailuryhmässä osuus oli 85%, koeryhmän osuus oli 70%, osuus vertailuryhmän potilaiden kokonaismäärä oli 50 % ja non-inferiority-raja 10 % ja odotettu vieroitusaste oli 5 %, vertailuryhmään tarvittiin 36 potilasta ja koeryhmään 36 potilasta, eli yhteensä 72 tutkimuksessa olevista potilaista.

Kategoriset muuttujat kuvattiin keskiarvoilla ja prosentteilla. Jatkuvat muuttujat kuvattiin keskiarvoilla ja keskihajonnalla tai mediaaniarvoilla ja vaihteluvälillä. Khinneliö- tai Fisher-testiä käytettiin vertaamaan kahta kvalitatiivista muuttujaa, jotta nähtiin, oliko niiden välillä riippuvuutta. Bonferroni-korjausta käytettiin sarakkeiden vertailuun. Kahden ryhmän vertailuun käytettiin Studentin t-testiä sen jälkeen, kun varianssien normaalisuus ja homogeenisuus oli tarkistettu Kolmogorov-Smirnovin ja Levene testeillä. Ensisijaisten ja kategoristen muuttujien non-inferiority-analyysissä laskenta käytettiin Farrington-Manning-pisteiden ja Miettinen-Nurmisen Score-testien avulla merkitsevyystasolla 0,05 ja non-inferiority-rajalla 0,10. Jatkuvien muuttujien ei-alempiarvoisuus arvioitiin keskiarvojen erolla Mann-Whitneyn U-testillä ja Wilcoxon-testillä. Kaikissa tilastollisissa vertailuissa käytettiin kahdenvälistä testiä, jonka merkitsevyystaso oli p < 0,05.

Ensisijainen tutkimusanalyysi perustui hoitoaikeen populaatioon.