Лигирование межсфинктерного свищевого хода по сравнению с ректальным продвижением лоскута при лечении сложных анальных свищей (LIFTRAF-RCT)

Материал и метод

Дизайн:

Фаза III, одноцентровое, рандомизированное, открытое, исследование с параллельными группами, контролируемое активным компаратором, со слепой оценкой результатов некоммерческой третьей стороной. Это исследование было проведено у 72 пациентов, перенесших сложную операцию на анальных свищах и отвечающих критериям включения.

Исследование проводилось отделением колопроктологии отделения общей и пищеварительной хирургии больницы общего университета королевы Софии, Мурсия, Испания, с февраля 2013 г. по июнь 2016 г. и одобрено Независимым этическим комитетом больницы (IEC). Исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (Сеул, октябрь 2008 г.) и стандартами надлежащей клинической практики (GP) целевой группы Европейского экономического сообщества по эффективности лекарственных веществ (1990 г.), а также всем законодательством, применимым в настоящее время в Испания (Королевский указ 223/2004 от 6 февраля).

Пациенты с диагнозом или подозрением на анальный свищ направлялись в кабинет колопроктологии. При первом посещении были получены демографические данные и анамнез, после чего был проведен физикальный осмотр анальной области с жесткой аноскопией, назначено эндоанальное ультразвуковое исследование. При повторном посещении в случае подтверждения диагноза «сложный анальный свищ» после предоставления информации об исследовании пациенту предлагалось принять участие, подписывал форму согласия и проходил предоперационную шкалу Векснера. Пациентам был присвоен код рандомизации для LIFT или RAF в день операции. После операции контроли проводились на 7-й и 14-й дни с помощью дневника симптомов, который должен был заполнять каждый пациент, и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции, при этом шкала Векснера рассчитывалась в последнем контроле каждого пациента. .

Сложный анальный свищ был определен как свищ с риском нарушения удержания мочи, затрагивающий более 30% сфинктерного аппарата. Инфекция области хирургического вмешательства в месте разреза или рядом с ним в течение 30 дней после операции (28). Гематому определяли как скопление крови в области операции, с синюшной или фиолетовой окраской пораженного участка; Расхождение хирургических ран определяли как спонтанное разъединение краев раны при отсутствии инфекции области хирургического вмешательства.

Критериями включения были пациенты с диагнозом транссфинктерный (средний или высокий) или супрасфинктерный криптогландулярный анальный свищ, возраст старше 18 лет, без абсцесса на момент операции, который согласился участвовать и подписал форму информированного согласия и был способен к транссфинктерному пониманию. и следуя инструкциям по изучению. Критерии исключения: несовершеннолетний пациент с диагнозом или подозрением на болезнь Крона, злокачественную анальную опухоль, туберкулез или гнойный гидраденит, лучевая терапия анально-промежностной области в анамнезе, языковые трудности, препятствующие пониманию исследования, или отказ от участия.

Данные каждого пациента были собраны в форме истории болезни и переданы в базу данных для их статистического анализа аналитиком, не имеющим отношения к исследованию, с сохранением их анонимности и группы лечения, к которой они принадлежали.

Цели исследования:

Основная цель состояла в том, чтобы показать не меньшую терапевтическую эффективность LIFT по сравнению с RAF при хирургическом лечении CAF. Первичной конечной точкой эффективности была доля пациентов в каждой группе лечения без рецидива свища через 12 месяцев после операции.

Второстепенные цели заключались в том, чтобы показать не хуже LIFT по сравнению с RAF в терапевтической безопасности:

• Оценка функциональности до и после операции в обеих группах лечения через анальное воздержание с использованием шкалы Векснера.
• Сравнение послеоперационных осложнений в обеих группах лечения: инфицирование области хирургического вмешательства, гематомы и расхождение швов операционной раны.
• Сравнение времени до рецидива свища в обеих группах лечения с помощью анализа выживаемости.
• Анализ факторов управления стационаром (продолжительность операции и госпитализации) в обеих группах лечения.

Рандомизация и операции:

Субъекты были рандомизированы 1: 1 для проведения операции LIFT или RAF. Рандомизация пациентов проводилась рандомизацией в сбалансированных шестиклеточных блоках; последовательность хранилась секретарем по обучению и не имела отношения к исследованию. Хирург запросил код рандомизации каждого пациента в день операции. ПОДЪЕМ или РАФ.

Пациентов оперировали три хирурга из отделения колопроктологии, чья кривая обучения была основана на критериях унифицированной экспериментальной техники (LIFT) у шести пациентов до начала исследования. Во всех операциях использовали эпидуральную анестезию.

• Лигирование межсфинктерного свищевого хода (LIFT): положение складного ножа. Локализация ВФО путем введения разбавленного (1/3) раствора перекиси водорода через наружное свищевое отверстие (ВФО). Вскрытие свищевой траектории стилусом. Изогнутый разрез 2,5 см в межсфинктерном пространстве до скелетирования траектории, лигирование внутреннего и наружного сфинктера рассасывающимся шовным материалом полиглекапрон 25 3/0 (MonocrylTM Plus®), иссечение траектории между лигациями холодным скальпелем. Очищение дистальной части кюреткой и расширение наружного свищевого отверстия (НФО). Закрытие мышечной межсфинктерной плоскости свободными стежками полиглекапроновой 25 нитью 3/0 однониточным рассасывающимся швом (MonocrylTM Plus®). Закрытие интерсфинктерной кожи простыми плетеными рассасывающимися швами из полигликолевой кислоты (SSA90®).
• Лоскут продвижения прямой кишки (CAR): складной нож в случае переднего свища и литотомия в случае заднего свища. Расположение ИФО путем введения разбавленного (1/3) раствора перекиси водорода через ЭФО. Вскрытие свищевой траектории стилусом. Иссечение экстрасфинктерного компонента свища и очищение сфинктерного тракта. Формирование лоскута электрическим скальпелем, частичной толщины, включая слизисто-подслизистую оболочку и часть волокон внутреннего сфинктера, с широким основанием (в два раза больше вершины), скользящим в краниокаудальном направлении, без натяжения, для полного покрытия внутренней части свища, закрытие внутреннего отверстия крестообразным швом и ушивание лоскута простой рассасывающейся нитью 3/0 polyglecaprone 25 (MonocrylTM Plus®).

Периоперационный уход и последующее наблюдение:

Всем пациентам рекомендовали безотходную диету за 48 часов до поступления, а накануне операции ставили клизму. Все пациенты получали антибиотикопрофилактику амоксициллином/клавулановой кислотой 2 г внутривенно за полчаса до начала операции. Через шесть часов после операции началась жидкая диета, постепенно перешедшая на полубезвкусную на ужин в тот же вечер и безвкусная в первый день после операции. Послеоперационная антибактериальная терапия не показана. Хирург отделения, не связанный с исследованием, выписал пациента на основании следующих критериев: отсутствие лихорадки, контролируемая боль, соответствующая оральная переносимость и правильная операционная рана.

Все пациенты наблюдались в течение 12 месяцев, за исключением одного, который покинул исследование через 8 месяцев. После выписки пациент присутствовал для обработки операционной раны в следующие две пятницы с просмотром дневника симптомов (СД) и оценкой возможных осложнений хирургом отделения колопроктологии. Пациент явился на плановый прием через месяц после операции (1-й послеоперационный визит), где он был осмотрен и данные были собраны в форму истории болезни (CRF), были собраны SD и оценены возможные осложнения (инфекция области хирургического вмешательства, гематома, расхождение раны). Новые визиты были назначены на 3 (2-й послеоперационный визит) и 6 месяцев (3-й послеоперационный визит), когда пациент был обследован и собраны соответствующие данные. Последний визит (4-й послеоперационный визит) состоялся через 12 месяцев, когда применялась послеоперационная шкала Векснера.

Размер выборки и статистический анализ:

Когда исследование началось, в публикациях сообщалось о частоте рецидивов 0-33% при ректальном продвижении лоскута, в среднем 19% (19), и мы можем предположить, что частота ответа на хирургическое лечение составляла примерно 85% для РАФ, в то время как ожидаемая частота ответа на LIFT составила 70%, что соответствует среднему показателю, наблюдаемому в клинических исследованиях, опубликованных на сегодняшний день, который колебался от 57% до 94% (19).

С этими данными, рассматривая ответ как отсутствие рецидива свища через 12 месяцев, и для того, чтобы получить мощность 80%, чтобы отвергнуть нулевую гипотезу (Но), что разница между пропорциями p1 и p2 была ниже, чем не меньшая предел, по нормальному асимптотическому критерию пропорций, односторонний для двух независимых выборок, учитывая, что уровень значимости равен 0,5, принимая, что доля в контрольной группе равна 85 %, доля в экспериментальной группе составляет 70 %, доля пациентов в контрольной группе по отношению к общему количеству составляло 50%, а предел не меньшей эффективности составлял 10%, а ожидаемая частота выбывания составляла 5%, требовалось 36 пациентов для контрольной группы и 36 для экспериментальной группы, что составляет в общей сложности 72 пациентов в исследовании.

Категориальные переменные были описаны со средними значениями и процентами. Непрерывные переменные описывались средними значениями и стандартным отклонением или средними значениями и диапазоном. Хи-квадрат или критерий Фишера использовались для сравнения двух качественных переменных, чтобы увидеть, существует ли зависимость между ними. Для сравнения столбцов использовалась поправка Бонферрони. Критерий Стьюдента использовали для сравнения двух групп после проверки нормальности и однородности предположений о дисперсиях с помощью критериев Колмогорова-Смирнова и Левена соответственно. Для анализа не меньшей эффективности первичных и категориальных переменных расчет проводился с помощью шкал Фаррингтона-Мэннинга и шкалы Миеттинена-Нурминена с уровнем значимости 0,05 и пределом не меньшей эффективности 0,10. Для непрерывных переменных не меньшей эффективности оценивали по разнице средних с помощью U-критерия Манна-Уитни и критерия Уилкоксона. Во всех статистических сравнениях использовался двусторонний критерий с уровнем значимости р < 0,05.

Первичный анализ исследования был основан на популяции, намеревающейся лечиться.