複雑な肛門瘻の治療における括約筋間瘻管対直腸前進フラップの結紮 (LIFTRAF-RCT)

材料と製法

デザイン：

第 III 相、単施設、無作為化、非盲検、並行群間比較試験で、非営利の第三者による結果の盲検評価が行われています。 この研究は、複雑な肛門瘻手術を受け、選択基準を満たした72人の患者で実施されました。

この研究は、2013 年 2 月から 2016 年 6 月まで、スペイン、ムルシアのムルシアにあるホスピタル ジェネラル ユニバーシティリオ レイナ ソフィア総合消化器外科の結腸肛門科ユニットによって実施され、病院の独立倫理委員会 (IEC) によって承認されました。 この研究は、ヘルシンキ宣言 (ソウル、2008 年 10 月) の原則、医薬品の有効性に関する欧州経済共同体の作業部会の適正臨床実践 (GP) 基準 (1990 年)、および現在適用されているすべての法律に従って実施されました。スペイン (2 月 6 日の勅令 223/2004)。

肛門瘻の診断または疑いのある患者は、結腸肛門科に紹介されました。 最初の訪問時に、人口統計学的データと病歴が得られ、続いて硬性肛門鏡検査による肛門領域の身体検査が行われ、肛門内超音波検査が行われました。 2 回目の訪問で、複雑な肛門瘻の診断が確認された場合、研究に関する情報を提供した後、患者は参加するように招待され、同意書に署名し、術前のウェクスナースケールを受けました。 患者には、手術当日にLIFTまたはRAFのランダム化コードが割り当てられました。 手術後、7 日目と 14 日目に、各患者が記入する症状日誌と、手術後 1、3、6、12 か月後に、各患者の最後のコントロールで計算された Wexner スケールを使用して、コントロールが行われました。 .

複雑な肛門瘻は、括約筋装置の 30% 以上を含む失禁に影響を与えるリスクのある瘻として定義されました。 手術後 30 日間の切開部またはその近くの手術部位の感染 (28)。 血腫は、手術部位に血液が蓄積し、患部が青みがかったまたは紫色になっていることと定義されました。手術創の裂開は、手術部位の感染がなくても、傷の端が自然に分離することと定義されました。

選択基準は、経括約筋性（中程度または高度）または括約筋上性停留腺肛門瘻と診断され、18 歳以上で、手術時に膿瘍がなく、参加に同意し、インフォームド コンセント フォームに署名し、経括約筋の理解が可能な患者でした。そして、以下の研究指示。 除外基準は、マイナーな患者、クローン病、悪性肛門腫瘍、結核または化膿性汗腺炎と診断された、または診断が疑われる患者、肛門会陰領域の放射線治療歴、研究の理解を妨げる言語障害、または参加拒否。

各患者のデータは症例報告フォームで収集され、研究とは関係のないアナリストによる統計分析のためにデータベースに転送され、匿名性と患者が属する治療グループが維持されました。

研究の目的:

主な目的は、CAF の外科的治療における LIFT と RAF の治療効果が劣っていないことを示すことでした。 主要な有効性評価項目は、術後 12 か月で瘻孔が再発していない各治療群の被験者の割合でした。

副次的な目的は、治療上の安全性において LIFT と RAF が劣っていないことを示すことでした。

• Wexnerスケールを使用して、肛門自制を通じて、両方の治療グループで手術前後の機能を評価します。
• 両方の治療群における術後合併症の比較: 手術部位の感染、血腫、および手術創の裂開。
• 生存分析による、両方の治療群における瘻孔再発までの時間の比較。
• 両方の治療グループにおける病院管理要因 (手術と入院の期間) を分析します。

無作為化と手術：

被験者は LIFT または RAF 手術を受けるように 1:1 で無作為に割り付けられました。 患者の無作為化は、バランスの取れた6セルブロックでの無作為化によるものでした。シーケンスは、研究とは関係なく、教務長官によって管理されました。 外科医は、手術当日に各患者のランダム化コードを要求しました。 リフトまたはRAF。

患者は結腸肛門科の 3 人の外科医によって手術を受けました。その学習曲線は、研究開始前の 6 人の患者の統一実験技術 (LIFT) 基準に基づいていました。 すべての手術は硬膜外麻酔を使用しました。

• 括約筋間瘻管 (リフト) の結紮: ジャックナイフの位置。 外瘻開口部 (EFO) から過酸化水素の希釈 (1/3) 溶液を注入することによる IFO の位置。 スタイラスによる瘻孔軌道の開口部。 軌道が骨格化されるまで、括約筋間スペースで 2.5 cm の湾曲した切開、3/0 シングル スレッド ポリグルカプロン 25 吸収性縫合糸 (MonocrylTM Plus®) による内部および外部括約筋の結紮、冷メスによる結紮間の軌道の運動。 キュレットによる遠位部の洗浄と外瘻開口部（EFO）の拡大。 3/0 ポリグルカプロン 25 シングルスレッド吸収性縫合糸 (MonocrylTM Plus®) の緩いステッチによる筋肉の括約筋間面の閉鎖。 シンプルな編まれたポリグリコール酸吸収性縫合糸（SSA90®）による括約筋間皮膚の閉鎖。
• 直腸前進フラップ (CAR): 前瘻の場合はジャックナイフ、後瘻の場合は切石術。 EFO を介して過酸化水素の希釈 (1/3) 溶液を注入することによる IFO の位置。 スタイラスによる瘻孔軌道の開口部。 瘻の括約筋外構成要素の切除および括約筋の洗浄。 粘膜下組織および内部括約筋の繊維の一部を含む部分的な厚さの電気メスを備えたフラップの設計で、広い基部 (頂点の 2 倍) を持ち、頭尾方向にスライドし、張力がなく、内部部分を完全にカバーします。フィステルの閉鎖、クロスステッチによる内部オリフィスの閉鎖、およびシンプルな 3/0 ポリグルカプロン 25 吸収性縫合糸 (MonocrylTM Plus®) によるフラップの縫合。

周術期ケアとフォローアップ：

すべての患者は、入院の 48 時間前に無駄のない食事をするようにアドバイスされ、手術の前夜に浣腸が行われました。 すべての患者は、手術開始の30分前にIVアモキシシリン/クラブラン酸2gによる抗生物質予防を受けました。 手術の 6 時間後、流動食を開始し、その夜の夕食は半味気なく、手術後 1 日目には味気ないものにしました。 術後の抗生物質治療は指示されませんでした。 研究とは関係のない病棟外科医は、これらの基準に基づいて患者を退院させました：無熱、制御された痛み、適切な口腔耐性、および手術創が正しい。

8か月後に研究をやめた1人を除いて、すべての患者は12か月の追跡調査を受けました。 退院後、患者は次の 2 つの金曜日に手術創の洗浄に立ち会い、症状日記 (SD) を見直し、結腸肛門科の外科医による合併症の可能性を評価しました。 患者は、手術の 1 か月後に予定された予約に出席し (1 回目の術後訪問)、評価され、症例報告書 (CRF) でデータが収集され、SD が収集され、合併症の可能性が評価されました (手術部位の感染、血腫、創傷裂開）。 新しい予約は、患者が評価され、それぞれのデータが収集された 3 (2 回目の術後訪問) および 6 か月 (3 回目の術後訪問) にスケジュールされました。 最後の訪問 (4 回目の手術後の訪問) は 12 か月で行われ、そこで手術後の Wexner スケールが適用されました。

サンプルサイズと統計分析:

研究が開始されたとき、出版物は、直腸前進フラップの再発率が 0 ～ 33%、平均 19% (19) であると報告しました。 LIFT の反応率は 70% で、現在までに発表された臨床研究で観察された反応率の平均であり、57% から 94% の範囲でした (19)。

これらのデータを使用して、12 か月で瘻孔の再発がないことを反応と見なし、帰無仮説 (Ho) を棄却する 80% の検出力を得るために、比率 p1 と p2 の差が非劣性よりも低いことを示します。基準群の割合を 85%、実験群の割合を 70%、実験群の割合を 70%、全体に対する参照群の患者は 50% であり、非劣性限界は 10% であり、予想される離脱率は 5% であり、参照群には 36 人の患者が必要であり、実験群には 36 人の患者が必要であり、合計 72 人になりました。研究の患者。

カテゴリ変数は、平均値とパーセンテージで説明されました。 連続変数は、平均値と標準偏差、または中央値と範囲で記述されました。 カイ二乗検定またはフィッシャー検定を使用して、2 つの質的変数を比較し、それらの間に依存関係があるかどうかを確認しました。 ボンフェローニ補正は、列の比較に使用されました。 コルモゴロフ-スミルノフ検定とレヴィーン検定で分散の仮定の正規性と均一性をそれぞれチェックした後、スチューデントの t 検定を使用して 2 つのグループを比較しました。 一次変数とカテゴリ変数の非劣性を分析するために、有意水準 0.05、非劣性限界 0.10 で、Farriton-Manning スコアと Miettinen-Nurminen スコア検定によって計算が行われました。 連続変数については、マン・ホイットニーの U 検定とウィルコクソンの検定を使用して、平均の差によって非劣性を評価しました。 すべての統計的比較では、有意水準が p < 0.05 の両側検定を使用しました。

一次研究分析は、治療を意図した集団に基づいていました。