영양결핍 진단을 위한 근육초음파의 타당도 및 신뢰도 평가 원문보기 KCI 원문보기 인용 (SAURON)

1. 이론적 근거 1.1 영양결핍의 역학 및 이환율 영양결핍은 질병, 빈곤, 기아, 전쟁 또는 자연 재해와 관련이 있든 간에 전 세계적으로 10억 명 이상의 사람들에게 영향을 미칩니다. 프랑스의 경험적 추정에 따르면 입원 환자 중 약 200만 명 또는 30~50%의 영양결핍 유병률이 있습니다. 영양결핍은 병원 안팎에서 매우 흔하다는 점에 유의해야 합니다. 영양결핍은 영양소 섭취 부족이나 흡수 장애로 인해 발생할 수 있다는 것이 널리 받아들여지고 있습니다. 그러나 질병 중에 존재하는 염증 상태는 영양결핍과 관련이 있다는 것이 현재 알려져 있습니다.

   1.2 영양결핍의 정의에 대한 국제적 합의

   2019년에 GLIM(Global Leadership Initiative on Malnutrition)은 영양결핍 진단 기준에 대한 국제 합의 보고서를 발표했습니다. 진단 기준은 다양하며 음식 섭취 감소와 같은 병인 기준을 포함합니다. 염증 상황; 거식증, 피로와 같은 증상; 체중 감소, 체질량 지수(BMI), 지방 대 근육량 비율, 체액 보유 및 근육 기능과 같은 표현형 기준. GLIM은 병인 및 표현형 기준 중에서 가장 관련성이 높은 기준을 선택했습니다.

   • 병인학적 기준: 음식 섭취 감소 및 환자의 염증 상태;
   • 표현형 기준: 체중 감소, BMI 및 감소된 근육량. 적어도 하나의 병인학적 기준과 하나의 표현형 기준의 존재는 영양결핍 진단을 내리는 데 필수적입니다.

   근육량은 한편으로는 영양결핍과 관련된 단백질 이화작용의 직접적인 지표이기도 하지만 기능적 능력, 자율성 및 예후와 직접적으로 연관되어 있기 때문에 환자의 기능 장애를 반영하기 때문에 주요 진단 기준으로 설명됩니다. . 생체 전기 임피던스법, 초음파 또는 자기 공명 영상과 같은 다양한 측정 도구가 제안되어 경험과 지역 자원에 따라 도구 선택을 임상의에게 맡깁니다. 손잡이 측정은 보완적인 측정으로 간주됩니다.

   GLIM은 NRS(영양 위험 스크리닝) 또는 MNA-SF(소형 영양 평가-Short Form)와 같은 검증된 설문지를 사용하여 영양결핍 위험 평가를 권장합니다. 영양결핍의 중증도는 표현형 기준에 따라서만 평가됩니다.

   1.3 영양결핍 선별검사에서 전문가의 역할

   일반적으로, 특히 Forcilles 병원에서는 영양사가 영양결핍을 감지하는 데 중요한 역할을 합니다. 그들은 간호사 및 간병인과 협력하여 BMI 및 체중 감소와 관련된 지표 수집과 함께 환자의 병원 입원에 대한 전향적 감시를 보장합니다. 또한 위의 기준을 명확히 하기 위한 식이상담, 섭취·흡수 감소 평가, 의사와의 협력, 생체전기임피던스 측정 등의 체성분 측정을 실현합니다. 환자의 근육 및 기능 평가에서 중요한 위치를 차지하는 영양결핍 정의의 발전은 물리치료사와 적응형 신체 활동 교사(APAT)라는 새로운 행위자를 의미합니다. 실제로, 그들은 환자의 근육 기능 및 기능적 능력 평가에 대한 전문 지식을 가지고 있습니다. 진단 평가의 일환으로 물리치료사는 동력계측법으로 근육 기능을 평가하고 필드 테스트나 점수를 사용하여 환자의 기능적 능력을 평가하는 데 사용됩니다. EAPA는 현장 테스트 수행에도 참여합니다.

   따라서 영양사, 물리치료사, EAPA, 간호사, 간병인 및 의사 간의 협력을 통해 이 새로운 정의에 따라 영양결핍을 선별할 필요성을 충족할 수 있습니다.

   1.4 근육 기능 평가

   물리 치료사와 EAPA는 더 많은 기능 테스트에서 근력이나 보행 속도와 같은 근육 기능의 다양한 측면을 평가하기 위해 다양한 도구를 사용합니다.

   아이소메트릭 악력은 하지 근력과 강한 상관관계가 있으며, 약한 상태에서 이동성을 나타내는 경멸적인 지표입니다. Katz 독립 척도에 의해 측정된 악력과 환자 장애 사이의 선형 관계가 관찰되었습니다. 또한 악력은 환자의 임상 상태를 잘 예측할 수 있는 것으로 나타났습니다. 전용 동력계를 이용한 악력 측정도 간단하고 재현이 가능하다는 장점이 있으며, 성별과 체질량지수에 따라 조정된 기준값을 갖는다.

   보행 속도는 근육 기능을 평가하는 데 사용되는 또 다른 지표입니다. 하지 근력과 관련이 있으며 장애 및 이동성 제한을 예측할 수 있습니다. 평소 걷는 속도는 4~6m 거리에서 측정하는 경우가 가장 많으며 성별과 키에 따라 조정된 기준값을 갖는다.

   영양사는 또한 제지방량과 체지방량 측면에서 체성분을 측정하여 근육 기능 평가에 참여합니다. 그들은 전극을 통해 저강도, 고주파 정현파 전류에 대한 생물학적 조직의 저항을 측정하여 체지방 및 제지방량을 추정할 수 있는 생체 전기 임피던스 측정법을 수행합니다. 이 측정 방법은 병상 환자에게 사용하기 쉽고 저렴하며 재현 가능하고 실현 가능합니다. 또한 MRI와 매우 잘 연관되어 있으며 다양한 성인 집단에서 참조 값을 얻습니다.

   1.5 근육 초음파와 영양결핍

   초음파는 근육 평가의 재현 가능한 방법입니다. 근육 두께 또는 근육의 단면적을 평가할 수 있으며, 그 감소는 위축의 지표이며 강도 및 기준 측정의 손실과 밀접한 관련이 있습니다. 또한 초음파는 특히 근육의 에코 발생을 평가하여 근육의 질을 평가하는 데 사용할 수 있습니다. Echogenicity는 지방 침투 및 섬유 조직의 존재와 관련된 근육 손상으로 증가합니다. Pennation angle, fascicular length 또는 fibrillation과 같은 보완적인 측정을 통해 근육 상태에 대한 설명을 완성할 수 있습니다.

   근육 초음파 검사는 특히 많은 병리학적 상황에서 발견되는 근감소증에서 근육 기능을 평가하기 위한 도구로 점점 더 많이 사용되고 있습니다. 근육 기능을 평가하기 위한 도구로서 환자의 영양 상태 평가에 사용하는 것은 ICU에서 발전하고 있으며 환자의 동반 질환 증가와 관련이 있습니다. 연구는 소수의 환자 집단으로 제한되어 있고, 근육 병리학적 상태를 정의하기 위한 명확한 컷오프 값을 보고하지 않으며, 초음파 측정 프로토콜의 보다 정확한 정의를 요구합니다.

   1.6 연구 가설

   연구자들은 근육 초음파가 70세 미만의 당뇨병-비만, 폐렴, 종양 및 위장-영양으로 입원한 환자 집단의 영양결핍 스크리닝 동안 근육 기능 평가에서 신뢰할 수 있고 유효하다는 가설을 세웠습니다.

2. 목적 2.1 주요 목적 본 연구의 주요 목적은 당뇨병, 비만, 폐렴, 종양, 단기 입원 및 추적 관리에 입원한 환자의 영양결핍 선별 및 재활의 맥락에서 근육 초음파의 신뢰성과 타당성을 평가하는 것이다. 위장 영양.

2.2 보조 목표

2차 목표는 단기 입원 및 후속 치료 및 당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장 영양의 재활로 입원한 환자에서 다음과 같습니다.

• 근육 기능의 표준 측정과 근육 초음파의 상관관계를 평가합니다.

• 영양결핍에 대한 근육 기능 평가 도구의 진단 능력을 비교하기 위해;

  3. 연구 유형: 이것은 전향적, 단일 중심, 중재적 코호트 연구입니다. 연구는 프로토콜에 따라 수행됩니다. 모집 기간은 20개월이며 치료실에 전체 입원하는 동안 환자를 추적 관찰합니다. 즉, 약 30일(평균 체류 기간), 즉 총 연구 기간은 21개월로 추정됩니다. 이 연구는 당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장-영양 단위의 Forcilles 병원에서 실시될 것입니다.

  4. 일반적인 치료에 대한 설명 4.1 일반적인 치료 과정

당뇨병-비만, 폐렴, 종양학 및 위장 영양에 대한 단기 및 후속 치료 및 재활에 입원한 환자는 의료, 간호 및 재활 검사 및 치료의 혜택을 받습니다. 이 모든 치료는 이 프로토콜의 틀 내에서 수정되지 않습니다. 물리치료사 및 영양사는 의료 처방에 대한 진단 평가 및 재활을 제공합니다. EAPA는 환자의 기능 평가에 참여하고 의료 처방에 따라 환자에게 적합한 신체 활동을 수행합니다.

우리 기관의 영양결핍 선별 검사의 일환으로 영양사는 환자의 입원 후 48시간 이내에 환자의 체중과 지난 몇 개월 동안의 변화, BMI 및 음식 섭취 평가에 대한 전향적이고 체계적인 수집을 보장합니다. 서비스에. 환자의 섭취량 추정은 간호조무사와 협력하여 이루어집니다.

4.2 영양 평가 환자가 입원할 때 프랑스 영양사-영양사 협회 및 HAS에서 발행한 권장 사항에 따라 영양사가 영양 평가를 수행합니다. 영양사는 체중, 키, BMI, 알부민 수치, 악력 및 보행 속도(간병인과 물리치료사 또는 EAPA가 수행)와 같은 영양실조를 감지하는 데 필요한 모든 데이터를 수집합니다. 영양사는 또한 치아 상태, 삼킴 문제 또는 소화 불편과 같은 수유에 대한 가능한 장애물을 찾습니다. 의사는 단축 또는 단축 대변 증후군, 위절제술, 췌장 기능 부전 등과 같이 소화 흡수에 영향을 미치는 다양한 병리를 찾습니다. 그는 또한 암, 만성 진행성 질환, 감염 등과 같은 침략 요인을 찾습니다.

이러한 모든 데이터를 통해 환자의 이론적인 영양 요구량을 추정하고 영양 관리를 조정할 수 있습니다. 섭취에 대한 후속 조치는 간호사 보조원과 협력하여 영양사가 수행합니다.

4.2.1 인체 측정 환자가 입원하면 병동의 간호사와 간호사가 환자의 체중과 키를 측정합니다. 환자가 직립 자세를 유지할 수 있을 때 측정을 위해 재래식 저울과 측정봉을 사용합니다. 환자가 이 자세를 유지할 수 없으면 체중계와 레이저 미터를 사용합니다.

입원 전 체중 감소를 평가하기 위해 입원 보고서 또는 다른 최근 의료 문서에서 이전 체중을 찾습니다. 환자의 체중 추적에 관한 정보를 얻기 위해 주치의와의 연락도 이루어집니다. 이 정보를 사용할 수 없는 경우 환자가 이전에 부여한 체중이 수집됩니다.

4.2.2 생물학적 측정 입원 시, 사전 알부민, 알부민 및 C-반응성 단백질(CRP)을 측정하기 위해 일반적으로 영양결핍 위험이 있는 환자로부터 생물학적 샘플을 채취합니다.

4.2.3 근육 기능 측정 악력 측정("손잡이") 간병인은 Jamar® 유압력 게이지를 사용하여 악력을 평가합니다. 보행 속도 측정("보행 속도")

보행 속도(m/s)는 EAPA 또는 물리치료사가 복도에서 4미터 코스에서 측정합니다.

5. 연구에 의해 추가된 평가 절차: MNA-SF(Mini-Nutritional Assessment Short Version) 점수, 생체 전기 임피던스 측정 및 근육 초음파.

6 통계적 측면

6.1 필요한 과목 수 계산

초음파의 재현성 적어도 ρ1 = 0.8의 예상되는 클래스 내 상관 계수, 수용 가능한 것으로 간주되는 최소값 ρ0 = 0.70, 관측 횟수 k= 2, 위험 α= 0.05 및 80%의 검정력으로 다음을 수행해야 합니다. 초음파의 검사자 내 및 검사자 간 재현성 연구를 위해 118명의 환자를 포함합니다.

초음파 유효성:

예상 민감도와 특이도가 각각 최소 90%와 85%인 경우, 입원 환자의 근육 손상 유병률은 45%에서 60%로 추정되며, 위험 α= 0.05 및 최대 신뢰 구간 폭은 10입니다. %, 87~109명의 환자를 포함해야 합니다.

따라서 말초근육초음파의 타당도와 신뢰도를 평가한다는 1차 목적을 달성하기 위해서는 118명의 환자를 포함할 필요가 있을 것이다.

6.2 일반적인 측면

기술 통계는 양적 변수의 분포에 따라 평균(+/- 표준 편차) 또는 중앙값[사분위수 범위]를 기반으로 합니다. 질적 변수는 숫자와 백분율로 설명됩니다. 단변량 비교는 변수 분포를 확인한 후 일반적인 통계 테스트를 사용합니다(Chi2 또는 Fisher 테스트, t-테스트, anova 또는 비모수적 등가물 Wilcoxon 및 Kruskal-Wallis 테스트). 필요한 경우 짝을 이룬 샘플 테스트가 사용됩니다.

테스트는 5% 유의 수준에서 수행됩니다. 95% 신뢰 구간은 각 추정치에 대해 제공됩니다.

계산은 SPSS v21 IBM 및 R 소프트웨어(버전 3.6.1, http://www.R-project.org ).

6.3 이환율 및 사망 기준

6.3.1 입원 기간 입원 기간은 환자의 입원부터 최종 퇴원까지 포함 서비스에 있는 일수로 정의됩니다. 검사나 개입을 위해 다른 병원 부서로 임시 이송하는 것은 퇴원으로 간주되지 않습니다.

사망이 입원 기간에 미치는 영향을 고려하여 입원 기간에 대해 특별한 통계 처리가 수행됩니다.

6.3.2 사망률 포함된 총 환자 수 중 사망자 수입니다. 사망률에 대해 특정 통계 처리가 수행됩니다.

6.3.3 Katz 활동 일상 생활(ADL) 점수 Katz ADL 점수는 환자의 간병인 또는 간호사가 (예정된) 병원 퇴원 전 48시간 이내에 완료합니다. 총점은 6점 만점입니다. 3점 미만은 주요 의존성을 나타내고 0점은 완전 의존성을 나타냅니다.

Katz ADL 점수는 개별 수치 변수로 취급됩니다.

6.4 주요 목표 분석

시험관 간 및 시험관 내 신뢰도는 클래스 내 상관 계수를 계산하여 평가합니다.

유효성은 ROC 곡선(수신기 작동 특성) 아래 영역을 계산하고 민감도, 특이성, 양성 및 음성 예측값을 계산하여 평가됩니다.

손상된 근육 기능 진단을 위한 참조 테스트는 생체 전기 임피던스입니다. 손상된 근육 기능의 진단에 사용되는 컷오프 값은 GLIM에서 권장하는 값입니다: Appendicular Skeletal Muscle Index(ASMI) < 남성의 경우 7kg/m2, 여성의 경우 < 5.7kg/m2.

6.5 보조 목표

6.5.1 근육 초음파와 근육 기능의 표준 측정의 상관 관계 양적 변수 간의 연관성 측정은 데이터 분포에 따라 Pearson 또는 Spearman의 상관 계수를 사용하여 수행됩니다. 정성적 변수 간의 연관성 측정은 데이터 분포에 따라 카이제곱 또는 피셔 테스트를 사용하여 수행됩니다.

정량적 변수 간의 일치도는 Bland-Altman 방법을 사용하여 평가하고 정성적 변수 간의 일치도는 Kappa 계수를 사용하여 평가합니다.

6.5.2 영양결핍에 대한 근육 기능 평가 도구의 진단 능력 비교 근육 기능 측정을 위한 다양한 도구(손잡이, 보행 속도, 생체 전기 임피던스 및 근육 초음파)의 진단 능력을 ROC 곡선으로 비교합니다.

6.5.3 근육 초음파 측정과 환자 이환율 및 사망률의 연관성을 평가합니다. 입원 기간, 사망률 및 퇴원 시 독립성을 비교하여 초음파로 결정된 근육 기능 손상이 있는 그룹과 없는 그룹 간에 이환율과 사망률을 비교합니다.

입원 기간 사망률 발생률과 모든 입원 기간 변수 사이에는 관계가 있습니다. 따라서 재원 기간은 사망한 환자가 더 이상 재원 기간 분석에 적합하지 않다는 사실을 고려하는 경쟁 위험 방법을 사용하여 분석됩니다.

추정기는 또한 병원 내 사망 확률을 제공하므로 연구 포함 후 언제든지 병원 퇴원 대 사망 확률을 동시에 평가할 수 있습니다.

사망률 사망률 추정은 Kaplan 및 Meier 방법으로 수행됩니다. 두 곡선의 비교는 Logrank 테스트로 수행됩니다. 두 그룹의 사망률은 생존 곡선을 통해 추정됩니다.

ADL ADL 점수는 일반 측면에 설명된 이산 수치 변수 비교 테스트를 사용하여 두 그룹 간에 비교됩니다.

7. 과학적 및 전문적 진보 측면에서 기대되는 결과 이 ​​연구 결과는 초음파가 영양결핍 스크리닝 맥락에서 말초 근육 기능 평가에서 신뢰할 수 있고 유효한 도구인지 검증할 수 있게 할 것입니다. 한편, 그들은 근육 기능의 변화에 ​​대한 임계값을 제안하고 영양결핍 환자의 근육의 초음파 특성과 환자의 예후와의 연관성에 대한 정보를 제공할 수 있습니다. 다른 도구는 근육량 감소의 다른 추정치로 이어질 수 있으므로 영양결핍의 다른 유병률이 발생할 수 있습니다. 우리 연구의 결과는 이것을 평가하고 근육 기능을 평가하기 위한 도구 선택에 전문가를 안내하는 데 도움이 될 것입니다.

8 환자에 대한 예상 이점 및 위험 8.1 연구에 의해 추가된 최소 위험 및 제약

포함된 환자에서 체계적으로 수행되는 MNA-SF 설문지, 근육 초음파 및 생체 전기 임피던스 측정법을 제외하고 모든 의료 및 준의료 검사 및 관리가 일반적으로 수행됩니다. MNA-SF 설문지는 매우 빠르기 때문에(5분 미만) 간병인의 추가 방문을 제외하고는 환자에게 거의 불편을 주지 않습니다. 생체 전기 임피던스 측정법은 피부 표면에 부착된 전극을 사용하여 체성분을 평가하는 도구입니다. 검사는 평균 15분 정도 소요되며 비침습적이고 통증이 없습니다. 최소 제약은 전극의 배치 및 검사 기간과 관련이 있습니다. 또한 초음파는 비침습적이며 통증이 없습니다. 수행되는 3개의 초음파는 약 30m 동안 지속됩니다. 최소 제약은 초음파 프로브의 설치 및 검사 기간과 관련이 있습니다.

8.2 환자에게 기대되는 이점

초음파는 다른 체성분 측정 방법(DEXA 또는 MRI)에 비해 상대적으로 간단하고 저렴한 도구이며, 근육 기능을 측정하는 일반적인 도구(손잡이, 기능 검사)에 비해 근육의 양과 질에 대한 추가 정보를 제공합니다. 이 연구의 결과는 환자에게 신뢰할 수 있고 유효한 평가 도구를 제안할 수 있게 해줄 것이며, 영양결핍 동안 근육의 질을 평가할 때 더 쉽게 사용할 수 있고 덜 제한적일 것입니다. 이는 보다 적응된 치료 솔루션(운동 훈련, 웨이트 트레이닝, 영양)을 제안하기 위해 이 근육 손상에 대한 보다 광범위하고 정확한 평가로 이어질 수 있습니다.