Ocena ważności i wiarygodności ultrasonografii mięśni w wykrywaniu niedożywienia (SAURON)

1. Uzasadnienie 1.1 Epidemiologia i zachorowalność niedożywienia Niedożywienie, niezależnie od tego, czy jest związane z chorobami, ubóstwem, głodem, wojną czy klęskami żywiołowymi, dotyka ponad miliard ludzi na całym świecie. We Francji szacunki empiryczne wskazują, że częstość niedożywienia wśród hospitalizowanych pacjentów wynosi około 2 milionów, czyli od 30 do 50%. Należy zauważyć, że niedożywienie jest bardzo powszechne w szpitalu i poza nim. Powszechnie przyjmuje się, że niedożywienie może być spowodowane niedoborem składników odżywczych lub złym wchłanianiem. Jednak obecnie wiadomo, że stan zapalny występujący podczas choroby jest związany z niedożywieniem.

   1.2 Międzynarodowy konsensus w sprawie definicji niedożywienia

   W 2019 roku Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) opublikowała międzynarodowy konsensus dotyczący kryteriów diagnostycznych niedożywienia. Kryteria diagnostyczne są liczne i obejmują kryteria etiologiczne, takie jak zmniejszone spożycie pokarmu; kontekst zapalny; objawy takie jak anoreksja, zmęczenie; kryteria fenotypowe, takie jak utrata masy ciała, wskaźnik masy ciała (BMI), stosunek masy tłuszczu do masy beztłuszczowej, zatrzymywanie płynów i funkcja mięśni. GLIM wybrał najbardziej odpowiednie kryteria spośród kryteriów etiologicznych i fenotypowych:

   • Kryteria etiologiczne: zmniejszone spożycie pokarmu i stan zapalny pacjenta;
   • Kryteria fenotypowe: utrata masy ciała, BMI i zmniejszona masa mięśniowa. Obecność co najmniej jednego kryterium etiologicznego i jednego kryterium fenotypowego jest warunkiem rozpoznania niedożywienia.

   Masa mięśniowa jest opisywana jako główne kryterium diagnostyczne, ponieważ jest z jednej strony bezpośrednim wskaźnikiem katabolizmu białek związanego z niedożywieniem, ale także odzwierciedleniem upośledzenia czynnościowego pacjenta, ponieważ jest bezpośrednio związana z wydolnością funkcjonalną, autonomią i rokowaniem . Sugerowane są różne narzędzia pomiarowe, takie jak impedancja bioelektryczna, obrazowanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny, pozostawiając wybór narzędzia klinicystom w zależności od doświadczenia i lokalnych zasobów. Pomiar dłoni jest uważany za środek uzupełniający.

   GLIM zaleca ocenę ryzyka niedożywienia za pomocą zatwierdzonych kwestionariuszy, takich jak NRS (Nutritional Risk Screening) lub MNA-SF (Mini Nutritional Assessment – ​​Short Form). Stopień nasilenia niedożywienia ocenia się wyłącznie na podstawie kryteriów fenotypowych.

   1.3 Rola profesjonalistów w badaniach przesiewowych w kierunku niedożywienia

   Ogólnie rzecz biorąc, aw szczególności w szpitalu Forcilles, dietetycy odgrywają główną rolę w wykrywaniu niedożywienia. Zapewniają one prospektywną obserwację przyjęcia pacjenta do szpitala, z gromadzeniem wskaźników związanych z BMI i utratą masy ciała, we współpracy z pielęgniarkami i opiekunami. Przeprowadzają również konsultację dietetyczną w celu wyjaśnienia powyższych kryteriów, oceny redukcji spożycia i wchłaniania we współpracy z lekarzem oraz wykonania pomiarów składu ciała, takich jak impedancja bioelektryczna. Ewolucja definicji niedożywienia, która zajmuje ważne miejsce w ocenie mięśniowej i funkcjonalnej pacjenta, implikuje nowych aktorów: fizjoterapeutę i nauczyciela adaptowanej aktywności fizycznej (APAT). Rzeczywiście, mają doświadczenie w ocenie funkcji mięśni pacjenta i zdolności funkcjonalnych. W ramach oceny diagnostycznej fizjoterapeuta dokonuje oceny funkcji mięśni za pomocą dynamometrii, a także możliwości funkcjonalnych pacjenta za pomocą testów terenowych lub za pomocą skal. EAPA uczestniczy również w przeprowadzaniu badań terenowych.

   Współpraca między dietetykami, fizjoterapeutami, EAPA, pielęgniarkami, opiekunami i lekarzami umożliwia zatem zaspokojenie potrzeby badań przesiewowych pod kątem niedożywienia zgodnie z nową definicją.

   1.4 Ocena funkcji mięśni

   Fizjoterapeuci i EAPA używają różnych narzędzi do oceny różnych aspektów funkcji mięśni, takich jak siła lub prędkość chodu w bardziej funkcjonalnych testach.

   Siła chwytu izometrycznego jest silnie skorelowana z siłą mięśni kończyn dolnych i jest pejoratywnym wskaźnikiem mobilności w osłabieniu. Zaobserwowano liniową zależność między siłą chwytu a niepełnosprawnością pacjenta mierzoną skalą niezależności Katza. Ponadto wykazano, że siła chwytu jest dobrym wskaźnikiem stanu klinicznego pacjenta. Zaletą pomiaru siły chwytu za pomocą dedykowanego dynamometru jest również prostota i powtarzalność oraz wartości referencyjne dostosowane do płci i BMI.

   Szybkość chodu to kolejny wskaźnik używany do oceny funkcji mięśni. Jest to związane z siłą kończyn dolnych i jest predyktorem niesprawności i ograniczenia ruchowego. Zwykła prędkość chodu mierzona jest najczęściej na dystansie 4 lub 6 m i ma wartości referencyjne dostosowane do płci i wzrostu.

   Dietetycy uczestniczą również w ocenie funkcji mięśni poprzez pomiar składu ciała pod względem masy beztłuszczowej i tłuszczowej. Wykonują impedancję bioelektryczną, która pozwala oszacować objętość tkanki tłuszczowej i beztłuszczowej poprzez pomiar odporności tkanek biologicznych na sinusoidalny prąd elektryczny o niskim natężeniu i wysokiej częstotliwości przechodzący przez elektrody. Ta metoda pomiaru jest prosta w użyciu, niedroga, powtarzalna i wykonalna u pacjentów obłożnie chorych. Bardzo dobrze koreluje również z MRI, a wartości referencyjne uzyskuje się w różnych populacjach dorosłych.

   1.5 USG mięśni a niedożywienie

   Ultradźwięki to powtarzalna metoda oceny mięśni. Pozwala na ocenę grubości mięśnia lub pola przekroju poprzecznego mięśnia, którego zmniejszenie jest markerem zaniku i jest silnie skorelowane z utratą siły oraz pomiarami referencyjnymi. Ponadto ultradźwięki można wykorzystać do oceny jakości mięśni, w szczególności poprzez ocenę echogeniczności mięśni. Echogeniczność wzrasta wraz z uszkodzeniem mięśnia, związanym z obecnością nacieku tłuszczowego i tkanki włóknistej. Pomiary uzupełniające, takie jak kąt pennacji, długość pęczka czy migotanie pozwalają uzupełnić opis stanu mięśnia.

   Ultrasonografia mięśni jest coraz częściej wykorzystywana jako narzędzie oceny funkcji mięśni, zwłaszcza w przypadku sarkopenii występującej w wielu sytuacjach patologicznych. Jego wykorzystanie w ocenie stanu odżywienia pacjenta, jako narzędzia do oceny funkcji mięśni, rozwija się na OIT i wiąże się ze wzrostem chorób współistniejących u pacjenta. Badania pozostają ograniczone do kilku populacji pacjentów, nie podają wyraźnych wartości odcięcia w celu określenia stanu patologicznego mięśni i wymagają dokładniejszego zdefiniowania protokołów pomiarów ultrasonograficznych.

   1.6 Hipoteza badawcza

   Badacze stawiają hipotezę, że ultrasonografia mięśni jest wiarygodna i trafna w ocenie funkcji mięśni podczas skriningu niedożywienia w populacji pacjentów hospitalizowanych w diabetologii-otyłości, pneumonologii, onkologii i gastrożywieniu, poniżej 70 roku życia.

2. Cel 2.1 Cel główny Głównym celem pracy jest ocena wiarygodności i trafności badania ultrasonograficznego mięśni w kontekście badań przesiewowych w kierunku niedożywienia u pacjentów hospitalizowanych w ramach opieki krótkoterminowej i kontrolnej oraz rehabilitacji diabetologów-otyłych, pneumonologów, onkologów i gastro-żywienie.

2.2 Cele drugorzędne

Celami drugorzędnymi będą, u pacjentów hospitalizowanych w trybie krótkoterminowym i pooperacyjnym, opieka i rehabilitacja w cukrzycy-otyłości, pulmonologii, onkologii i gastrożywieniu:

• Oceń korelację ultradźwięków mięśni ze standardowymi pomiarami funkcji mięśni;

• Porównanie zdolności diagnostycznej narzędzi do oceny funkcji mięśni w zakresie niedożywienia;

  3. Rodzaj badania: Jest to prospektywne, monocentryczne, interwencyjne badanie kohortowe. Badania będą prowadzone zgodnie z protokołem. Rekrutacja potrwa 20 miesięcy z obserwacją pacjentów przez cały okres ich hospitalizacji w oddziale opieki, czyli około 30 dni (średnia długość pobytu), czyli całkowity czas trwania badania szacowany na 21 miesięcy. Badanie odbędzie się w szpitalu Forcilles, na oddziałach diabetologii-otyłości, pneumonologii, onkologii i gastro-żywienia.

  4. Opis zwykłej opieki 4.1 Zwykły przebieg leczenia

Z badań i opieki lekarskiej, pielęgniarskiej i rehabilitacyjnej korzystają pacjenci przyjmowani na pobyty krótkoterminowe i kontynuacyjne oraz rehabilitację z powodu cukrzycy-otyłości, pulmonologii, onkologii i gastro-żywienia. Cała ta opieka nie zostanie zmodyfikowana w ramach tego protokołu. Fizjoterapeuci i dietetycy przeprowadzają diagnostykę i rehabilitację na zlecenie lekarza. EAPA uczestniczą w ocenie funkcjonalnej pacjenta oraz wykonują dostosowane do pacjenta zajęcia ruchowe, również na zlecenie lekarza.

W ramach badań przesiewowych w kierunku niedożywienia w naszej placówce dietetycy zapewniają prospektywne i systematyczne zbieranie masy ciała pacjenta i jego zmian na przestrzeni ostatnich kilku miesięcy, jego BMI oraz ocenę przyjmowanych pokarmów w ciągu 48 godzin od przyjęcia pacjenta do serwisu. Oszacowanie spożycia przez pacjenta odbywa się we współpracy z asystentem pielęgniarskim.

4.2 Ocena stanu odżywienia Przy przyjęciu chorego dokonywana jest ocena dietetyczna przez dietetyka zgodnie z zaleceniami Francuskiego Stowarzyszenia Dietetyków-Dietetyków oraz HAS. Dietetyk zbiera wszystkie dane potrzebne do wykrycia niedożywienia, takie jak waga, wzrost, BMI, poziom albumin, siła chwytu i prędkość chodu (wykonywane przez opiekuna i fizjoterapeutę lub EAPA). Dietetyk szuka również ewentualnych przeszkód w karmieniu, takich jak stan uzębienia, problemy z połykaniem czy dyskomfort trawienny. Lekarz szuka różnych patologii wpływających na wchłanianie pokarmu, takich jak skrócone lub skrócone zespoły stolca, gastrektomie, niewydolność trzustki itp. Poszukuje również czynników agresji, takich jak nowotwory, przewlekłe choroby postępujące, infekcje itp.

Wszystkie te dane pozwalają oszacować teoretyczne potrzeby żywieniowe pacjenta i dostosować postępowanie żywieniowe. Kontrolę spożycia prowadzi dietetyk we współpracy z asystentami pielęgniarek.

4.2.1 Pomiary antropometryczne Przy przyjęciu pacjenta pielęgniarki oddziałowe i sanitariusze dokonują pomiaru masy ciała i wzrostu pacjenta. Gdy pacjent może utrzymać pozycję wyprostowaną, do pomiarów używa się konwencjonalnej wagi i pręta pomiarowego. Jeśli pacjent nie może utrzymać tej pozycji, stosuje się fotel z wagą i miernik laserowy.

W celu oceny utraty masy ciała przed hospitalizacją należy odszukać poprzednią masę ciała w karcie hospitalizacji lub innym aktualnym dokumencie medycznym. Nawiązywany jest również kontakt z lekarzem prowadzącym w celu uzyskania informacji dotyczących kontroli masy ciała pacjenta. Gdy ta informacja nie jest dostępna, pobierana jest poprzednia waga podana przez pacjenta.

4.2.2 Pomiary biologiczne Przy przyjęciu od pacjentów zagrożonych niedożywieniem pobiera się zwykle próbkę biologiczną w celu oznaczenia prealbuminy, albuminy i białka C-reaktywnego (CRP).

4.2.3 Pomiary funkcji mięśni Pomiar siły chwytu („Handgrip”) Siła chwytu jest oceniana przez opiekuna za pomocą hydraulicznego miernika siły Jamar®. Pomiar prędkości chodu („Prędkość chodu”)

Prędkość chodu (m/s) jest mierzona na 4-metrowym torze, w korytarzu, przez EAPA lub fizjoterapeutę.

5. Procedura oceny dodana przez badania: wynik Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF), impedancja bioelektryczna i ultrasonografia mięśni.

6 Aspekty statystyczne

6.1 Obliczenie liczby potrzebnych przedmiotów

Powtarzalność ultrasonografii Przy oczekiwanym współczynniku korelacji wewnątrzklasowej co najmniej ρ1 = 0,8, minimalnej wartości ρ0 = 0,70 uznawanej za akceptowalną, liczbie obserwacji k = 2, ryzyku α = 0,05 i mocy 80% należy obejmują 118 pacjentów do badania odtwarzalności ultrasonografii wewnątrz i między lekarzami.

Ważność USG:

Przy oczekiwanej czułości i swoistości odpowiednio co najmniej 90% i 85%, szacowanej częstości występowania uszkodzenia mięśni od 45% do 60% u naszych hospitalizowanych pacjentów, dla ryzyka α = 0,05 i maksymalnej szerokości przedziału ufności 10 %, konieczne jest włączenie od 87 do 109 pacjentów.

Dlatego konieczne będzie włączenie 118 pacjentów, aby spełnić główny cel, jakim jest ocena trafności i wiarygodności ultrasonografii mięśni obwodowych.

6.2 Aspekty ogólne

Statystyki opisowe będą oparte na średnich (+/- odchylenie standardowe) lub medianach [przedział międzykwartylowy] w zależności od rozkładu zmiennych ilościowych. Zmienne jakościowe zostaną opisane liczbowo i procentowo. Porównania jednowymiarowe będą wykorzystywać zwykłe testy statystyczne po weryfikacji rozkładu zmiennych (test Chi2 lub Fishera, test t, anova lub ich nieparametryczne odpowiedniki, testy Wilcoxona i Kruskala-Wallisa). W razie potrzeby zostaną użyte sparowane testy próbek.

Testy zostaną przeprowadzone na poziomie istotności 5%. Dla każdego oszacowania zostaną podane 95% przedziały ufności.

Obliczenia zostaną wykonane przy użyciu oprogramowania SPSS v21 IBM i R (wersja 3.6.1, http://www.R-project.org ).

6.3 Kryteria chorobowości i śmiertelności

6.3.1 Długość pobytu w szpitalu Długość pobytu definiuje się jako liczbę dni przebywania w placówce integracyjnej, od przyjęcia pacjenta do ostatecznego wypisu. Tymczasowe przeniesienia do innego oddziału szpitalnego na badanie lub interwencję nie są uznawane za wypisy.

Przeprowadzona zostanie specjalna obróbka statystyczna dotycząca długości pobytu w szpitalu, biorąc pod uwagę wpływ śmierci na długość pobytu.

6.3.2 Śmiertelność Liczba zgonów z ogólnej liczby uwzględnionych pacjentów. Współczynnik śmiertelności zostanie poddany szczególnej obróbce statystycznej.

6.3.3 Punktacja Katz w zakresie codziennych czynności (ADL) Skala Katz ADL jest wypełniana w ciągu 48 godzin przed (zaplanowanym) wypisaniem ze szpitala przez opiekuna lub pielęgniarkę pacjenta. Łączny wynik to 6. Wynik mniejszy niż 3 wskazuje na dużą zależność, wynik 0 wskazuje na całkowitą zależność.

Wynik Katz ADL będzie traktowany jako dyskretna zmienna numeryczna.

6.4 Analiza celu głównego

Rzetelność między- i wewnątrz-egzaminacyjna zostanie oceniona poprzez obliczenie współczynników korelacji wewnątrzklasowej.

Trafność zostanie oceniona poprzez obliczenie obszarów pod krzywą ROC (Receiver Operating Characteristics) oraz obliczenie czułości, specyficzności, dodatnich i ujemnych wartości predykcyjnych.

Referencyjnym testem w diagnostyce upośledzonej funkcji mięśni jest impedancja bioelektryczna. Wartości odcięcia stosowane w diagnostyce upośledzonej funkcji mięśni są zalecane przez GLIM: Appendicular Skeletal Muscle Index (ASMI) < 7 kg/m2 u mężczyzn i < 5,7 kg/m2 u kobiet.

6.5 Cele drugorzędne

6.5.1 Korelacja ultrasonografii mięśni ze standardowymi pomiarami funkcji mięśni Pomiary powiązań między zmiennymi ilościowymi zostaną przeprowadzone przy użyciu współczynników korelacji Pearsona lub Spearmana w zależności od rozkładu danych. Pomiary powiązań między zmiennymi jakościowymi zostaną przeprowadzone przy użyciu testu chi-kwadrat lub testu Fishera w zależności od rozkładu danych.

Zgodność między zmiennymi ilościowymi zostanie oceniona za pomocą metody Blanda-Altmana, a między zmiennymi jakościowymi za pomocą współczynnika Kappa.

6.5.2 Porównanie możliwości diagnostycznych narzędzi do oceny funkcji mięśni w zakresie niedożywienia Możliwości diagnostyczne różnych narzędzi do pomiaru funkcji mięśni (chwyt dłoni, prędkość chodu, impedancja bioelektryczna i ultrasonografia mięśni) zostaną porównane za pomocą krzywych ROC.

6.5.3 Ocena związku pomiarów ultrasonograficznych mięśni z chorobowością i śmiertelnością pacjentów. Zachorowalność i śmiertelność zostaną porównane pomiędzy grupami z i bez zaburzeń funkcji mięśni stwierdzonych ultrasonograficznie, porównując długość pobytu w szpitalu, śmiertelność i samodzielność przy wypisie.

Długość hospitalizacji Istnieje zależność między częstością występowania zgonów a wszystkimi zmiennymi dotyczącymi długości pobytu. Długość pobytu będzie zatem analizowana przy użyciu konkurencyjnej metody ryzyka, która uwzględnia fakt, że pacjenci, którzy zmarli, nie kwalifikują się już do analizy długości pobytu.

Estymator zapewnia również prawdopodobieństwo śmierci wewnątrzszpitalnej, więc prawdopodobieństwo wypisu ze szpitala w porównaniu do śmierci w dowolnym momencie po włączeniu do badania można ocenić jednocześnie.

Współczynnik umieralności Oszacowanie współczynnika umieralności zostanie przeprowadzone metodą Kaplana i Meiera. Porównanie 2 krzywych zostanie przeprowadzone za pomocą testu Logrank. Współczynniki śmiertelności w 2 grupach zostaną oszacowane za pomocą krzywych przeżycia.

ADL Wynik ADL zostanie porównany między dwiema grupami przy użyciu testów porównawczych dyskretnych zmiennych numerycznych opisanych w ogólnych aspektach.

7. Oczekiwane rezultaty w aspekcie postępu naukowego i zawodowego Wyniki niniejszej pracy pozwolą zweryfikować, czy ultrasonografia jest rzetelnym i trafnym narzędziem w ocenie funkcji mięśni obwodowych w kontekście skriningu niedożywienia. Z drugiej strony pozwolą nam zaproponować wartości progowe zmiany funkcji mięśni oraz dostarczyć informacji o charakterystyce ultrasonograficznej mięśnia pacjenta niedożywionego i ich związku z rokowaniem pacjenta. Różne narzędzia mogą prowadzić do odmiennej oceny redukcji masy mięśniowej, a tym samym do innego rozpowszechnienia niedożywienia. Wyniki naszego badania pomogą to ocenić i wskazać profesjonalistom wybór narzędzi do oceny funkcji mięśni.

8 Oczekiwane korzyści i zagrożenia dla pacjentów 8.1 Minimalne ryzyko i ograniczenia dodane przez badania

Zwykle wykonywane są wszystkie badania lekarskie i paramedyczne oraz postępowanie z wyjątkiem kwestionariusza MNA-SF, USG mięśni oraz impedancji bioelektrycznej, które będą wykonywane systematycznie u włączonych pacjentów. Kwestionariusz MNA-SF jest bardzo szybki (poniżej 5 minut), dzięki czemu poza dodatkową wizytą opiekuna jest dla pacjenta bardzo mało uciążliwy. Impedancja bioelektryczna to narzędzie do oceny składu ciała za pomocą elektrod przykładanych do powierzchni skóry. Badanie trwa średnio 15 minut, jest nieinwazyjne i bezbolesne. Minimalne ograniczenie wiąże się z umiejscowieniem elektrody i czasem trwania badania. USG jest również nieinwazyjne i bezbolesne. Wykonane 3 ultradźwięki będą trwały około 30m. Minimalne ograniczenie wiąże się z instalacją sondy ultrasonograficznej oraz czasem trwania badania.

8.2 Spodziewane korzyści dla pacjenta

Ultradźwięki są stosunkowo prostym i niedrogim narzędziem w porównaniu z innymi metodami pomiaru składu ciała (DEXA lub MRI) i dostarczają dodatkowych informacji na temat ilości i jakości mięśni w porównaniu ze zwykłymi narzędziami do pomiaru funkcji mięśni (uchwyt ręczny, testy funkcjonalne). Wyniki niniejszego badania pozwolą zaproponować pacjentowi wiarygodne i trafne narzędzie oceny, łatwiej dostępne i mniej restrykcyjne w ocenie jakości umięśnienia w okresie niedożywienia. Może to prowadzić do szerszej i dokładniejszej oceny tego uszkodzenia mięśni w celu zaproponowania bardziej dostosowanych rozwiązań terapeutycznych (trening fizyczny, trening siłowy, odżywianie).