Valutazione della validità e affidabilità dell'ecografia muscolare nella rilevazione della denutrizione (SAURON)

1. Razionale 1.1 Epidemiologia e morbilità della denutrizione La denutrizione, che sia correlata a malattie, povertà, fame, guerre o calamità naturali, colpisce più di un miliardo di persone in tutto il mondo. In Francia, una stima empirica suggerisce una prevalenza di denutrizione tra i pazienti ospedalizzati di circa 2 milioni o dal 30 al 50%. Va notato che la denutrizione è molto comune all'interno e all'esterno dell'ospedale. È ampiamente riconosciuto che la denutrizione può essere causata da un deficit nell'assunzione di nutrienti o da un malassorbimento. Tuttavia, è ormai noto che lo stato infiammatorio presente durante la malattia è associato alla denutrizione.

   1.2 Consenso internazionale sulla definizione di denutrizione

   Nel 2019, la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ha pubblicato un rapporto di consenso internazionale sui criteri diagnostici per la malnutrizione. I criteri diagnostici sono numerosi e includono criteri eziologici come la ridotta assunzione di cibo; un contesto infiammatorio; sintomi come anoressia, affaticamento; criteri fenotipici come perdita di peso, indice di massa corporea (BMI), rapporto massa grassa/magra, ritenzione idrica e funzione muscolare. GLIM ha scelto di selezionare i criteri più rilevanti tra i criteri eziologici e fenotipici:

   • Criteri eziologici: ridotta assunzione di cibo e stato infiammatorio del paziente;
   • Criteri fenotipici: perdita di peso, BMI e riduzione della massa muscolare. La presenza di almeno un criterio eziologico e di un criterio fenotipico è indispensabile per formulare la diagnosi di denutrizione.

   La massa muscolare è descritta come un importante criterio diagnostico, poiché da un lato è un indicatore diretto del catabolismo proteico correlato alla denutrizione, ma anche un riflesso della compromissione funzionale nel paziente, poiché è direttamente associata alle capacità funzionali, all'autonomia e alla prognosi . Vengono suggeriti diversi strumenti di misurazione, come l'impedenziometria bioelettrica, l'ecografia o la risonanza magnetica, lasciando la scelta dello strumento ai medici, a seconda dell'esperienza e delle risorse locali. La misurazione dell'impugnatura è considerata una misura complementare.

   GLIM raccomanda una valutazione del rischio di denutrizione, utilizzando questionari validati come NRS (Nutritional Risk Screening) o MNA-SF (Mini Nutritional Assessment- Short Form). Il grado di gravità della denutrizione viene valutato solo sulla base di criteri fenotipici.

   1.3 Ruoli dei professionisti nello screening della malnutrizione

   In generale, e più in particolare nell'ospedale di Forcilles, i dietisti svolgono un ruolo importante nel rilevare la denutrizione. Garantiscono una vigilanza prospettica sull'ingresso del paziente in ospedale, con la raccolta di indicatori relativi al BMI e alla perdita di peso, in collaborazione con gli infermieri e gli assistenti di cura. Si effettuano inoltre consulenze dietetiche per chiarire i suddetti criteri, per valutare la riduzione dell'assunzione e dell'assorbimento, in collaborazione con il medico, e la realizzazione di misurazioni della composizione corporea, come la bioimpedenziometria. L'evoluzione della definizione di denutrizione, con un posto importante nella valutazione muscolare e funzionale del paziente, implica nuovi attori: il fisioterapista e l'Insegnante di Attività Fisica Adattata (APAT). Hanno infatti esperienza nella valutazione della funzione muscolare e delle capacità funzionali del paziente. Nell'ambito della loro valutazione diagnostica, il fisioterapista è abituato a valutare la funzione muscolare mediante dinamometria, nonché le capacità funzionali del paziente mediante test sul campo o l'uso di punteggi. L'EAPA partecipa anche all'esecuzione dei test sul campo.

   La collaborazione tra dietisti, fisioterapisti, EAPA, infermieri, assistenti sanitari e medici permette così di soddisfare l'esigenza di screening per la denutrizione secondo questa nuova definizione.

   1.4 Valutazione della funzione muscolare

   I fisioterapisti e gli EAPA utilizzano diversi strumenti per valutare diversi aspetti della funzione muscolare, come la forza o la velocità di deambulazione in test più funzionali.

   La forza di presa isometrica è fortemente correlata con la forza muscolare degli arti inferiori ed è un indicatore peggiorativo della mobilità nella debolezza. È stata osservata una relazione lineare tra forza di presa e disabilità del paziente misurata dalla scala di indipendenza di Katz. Inoltre, la forza di presa ha dimostrato di essere un buon predittore delle condizioni cliniche del paziente. La misurazione della forza di presa, mediante un dinamometro dedicato, ha anche il vantaggio di essere semplice e riproducibile e ha valori di riferimento aggiustati per sesso e BMI.

   La velocità dell'andatura è un altro indicatore utilizzato per valutare la funzione muscolare. È associato alla forza degli arti inferiori ed è un predittore di disabilità e limitazione della mobilità. La normale velocità di camminata viene spesso misurata su una distanza di 4 o 6 m e ha valori di riferimento adeguati al sesso e all'altezza.

   I dietologi partecipano anche alla valutazione della funzione muscolare misurando la composizione corporea in termini di massa magra e massa grassa. Eseguono l'impedenziometria bioelettrica, che consente di stimare i volumi di grasso corporeo e massa magra misurando la resistenza dei tessuti biologici a una corrente elettrica sinusoidale a bassa intensità e ad alta frequenza attraverso gli elettrodi. Questo metodo di misurazione è semplice da usare, poco costoso, riproducibile e fattibile nei pazienti costretti a letto. Si correla molto bene anche con la risonanza magnetica e si ottengono valori di riferimento in varie popolazioni adulte.

   1.5 Ecografia muscolare e denutrizione

   L'ecografia è un metodo riproducibile di valutazione muscolare. Consente la valutazione dello spessore muscolare o dell'area della sezione trasversale di un muscolo, la cui riduzione è un marker di atrofia ed è fortemente correlata con la sua perdita di forza e misurazioni di riferimento. Inoltre, gli ultrasuoni possono essere utilizzati per valutare la qualità muscolare, in particolare valutando l'ecogenicità del muscolo. L'ecogenicità aumenta con il danno muscolare, correlato alla presenza di infiltrato adiposo e tessuto fibroso. Misurazioni complementari come l'angolo pennato, la lunghezza fascicolare o le fibrillazioni permettono di completare la descrizione dello stato muscolare.

   L'ecografia muscolare sta diventando sempre più utilizzata tra gli strumenti per la valutazione della funzionalità muscolare, soprattutto nella sarcopenia riscontrata in molte situazioni patologiche. Il suo utilizzo nella valutazione dello stato nutrizionale del paziente, come strumento di valutazione della funzione muscolare, si sta sviluppando in terapia intensiva ed è associato ad un aumento delle comorbilità del paziente. Gli studi rimangono limitati a poche popolazioni di pazienti, non riportano valori cut-off chiari per definire lo stato patologico muscolare e richiedono una definizione più precisa dei protocolli di misurazione degli ultrasuoni.

   1.6 Ipotesi di ricerca

   I ricercatori ipotizzano che l'ecografia muscolare sia attendibile e valida nella valutazione della funzione muscolare durante lo screening della denutrizione in una popolazione di pazienti ricoverati in diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione, di età inferiore ai 70 anni.

2. Obiettivo 2.1 Obiettivo principale L'obiettivo principale di questo studio è valutare l'affidabilità e la validità dell'ecografia muscolare nel contesto dello screening per la malnutrizione in pazienti ricoverati in degenza breve e follow-up e riabilitazione di diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione.

2.2 Obiettivi secondari

Gli obiettivi secondari saranno, nei pazienti ricoverati in degenza breve e di follow-up e riabilitazione di diabete-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione:

• Valutare la correlazione dell'ecografia muscolare con misure standard della funzione muscolare;

• Confrontare la capacità diagnostica degli strumenti di valutazione della funzione muscolare sulla denutrizione;

  3. Tipo di studio: si tratta di uno studio di coorte prospettico, monocentrico, interventistico. La ricerca sarà condotta secondo il protocollo. La durata del reclutamento sarà di 20 mesi con un follow-up dei pazienti durante l'intero ricovero in unità di cura, ovvero circa 30 giorni (durata media della degenza), ovvero una durata totale dello studio stimata in 21 mesi. Lo studio si svolgerà presso l'Ospedale di Forcilles, nelle unità di diabetologia-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione.

  4. Descrizione delle cure abituali 4.1 Abituale corso del trattamento

I pazienti ricoverati in cure e riabilitazione di breve durata e di follow-up per diabete-obesità, pneumologia, oncologia e gastro-nutrizione usufruiscono di visite e cure mediche, infermieristiche e riabilitative. Tutta questa cura non sarà modificata nell'ambito di questo protocollo. Fisioterapisti e dietisti forniscono la loro valutazione diagnostica e riabilitativa su prescrizione medica. Gli EAPA partecipano alla valutazione funzionale del paziente e svolgono attività motorie adattate al paziente, anche su prescrizione medica.

Nell'ambito dello screening per la denutrizione nel nostro stabilimento, i dietisti assicurano una rilevazione prospettica e sistematica del peso del paziente e della sua evoluzione negli ultimi mesi, del suo BMI e una valutazione dell'assunzione di cibo, entro 48 ore dal ricovero del paziente al servizio. La stima dell'assunzione del paziente viene effettuata in collaborazione con l'assistente infermieristico.

4.2 Valutazione nutrizionale Al momento del ricovero del paziente, viene eseguita una valutazione dietetica dal dietologo seguendo le raccomandazioni dell'Associazione francese dei dietisti-nutrizionisti e dell'HAS. Il dietologo raccoglie tutti i dati necessari per rilevare la malnutrizione, come peso, altezza, indice di massa corporea, livello di albumina, forza di presa e velocità di deambulazione (eseguiti dall'assistente e dal fisioterapista o dall'EAPA). Il dietologo cerca anche possibili ostacoli all'alimentazione come condizioni dentali, problemi di deglutizione o disturbi digestivi Il medico cerca diverse patologie che incidono sull'assorbimento digestivo come sindromi di feci accorciate o accorciate, gastrectomie, insufficienza pancreatica ecc. Cerca anche fattori di aggressività come tumori, malattie croniche progressive, infezioni ecc.

Tutti questi dati ci permettono di stimare i fabbisogni nutrizionali teorici del paziente e di adattare la gestione nutrizionale. Un follow-up delle ingestioni viene effettuato dal dietologo in collaborazione con gli assistenti infermieri.

4.2.1 Misure antropometriche Al momento del ricovero, gli infermieri e gli inservienti del reparto misurano il peso e l'altezza del paziente. Quando il paziente può mantenere la posizione eretta, per le misurazioni vengono utilizzate una bilancia convenzionale e un'asta di misurazione. Se il paziente non è in grado di mantenere questa posizione, vengono utilizzati una sedia pesatrice e un misuratore laser.

Per valutare la perdita di peso prima del ricovero, si ricerca il peso precedente in un referto di ricovero o altro documento medico recente. Viene inoltre stabilito un contatto con il medico curante per ottenere informazioni relative al monitoraggio del peso del paziente. Quando queste informazioni non sono disponibili, viene raccolto il peso precedente fornito dal paziente.

4.2.2 Misurazioni biologiche Al momento del ricovero, viene solitamente prelevato un campione biologico da pazienti a rischio di denutrizione per misurare la pre-albumina, l'albumina e la proteina C-reattiva (PCR).

4.2.3 Misurazioni della funzione muscolare Misurazione della forza di presa ("Handgrip") La forza di presa viene valutata dall'assistente con il misuratore di forza idraulica Jamar®. Misurazione della velocità di camminata ("Gait speed")

La velocità di camminata (m/s) viene misurata su un percorso di 4 metri, in un corridoio, dall'EAPA o dal fisioterapista.

5. Procedura di valutazione aggiunta dalla ricerca: punteggio Mini-Nutritional Assessment Short Version (MNA-SF), impedenzametria bioelettrica ed ecografia muscolare.

6 Aspetti statistici

6.1 Calcolo del numero di soggetti necessari

Riproducibilità degli ultrasuoni Con un coefficiente di correlazione intraclasse atteso di almeno ρ1 = 0,8, un valore minimo ρ0 = 0,70 ritenuto accettabile, un numero di osservazioni k= 2, un rischio α= 0,05 e una potenza dell'80%, è necessario includere 118 pazienti per lo studio della riproducibilità intra- e inter-esaminatore degli ultrasuoni.

Validità degli ultrasuoni:

Con una sensibilità e una specificità attese di almeno il 90% e l'85%, rispettivamente, una prevalenza stimata di compromissione muscolare dal 45% al ​​60% nei nostri pazienti ospedalizzati, per un rischio α= 0,05 e un'ampiezza massima dell'intervallo di confidenza di 10 %, è necessario includere tra 87 e 109 pazienti.

Pertanto, sarà necessario includere 118 pazienti per raggiungere l'obiettivo primario di valutare la validità e l'affidabilità dell'ecografia muscolare periferica.

6.2 Aspetti generali

Le statistiche descrittive saranno basate su medie (+/- deviazione standard) o mediane [intervallo interquartile] a seconda della distribuzione delle variabili quantitative. Le variabili qualitative saranno descritte in termini di numeri e percentuali. I confronti univariati utilizzeranno i consueti test statistici previa verifica della distribuzione delle variabili (Chi2 o test di Fisher, t-test, anova oi loro equivalenti non parametrici test di Wilcoxon e Kruskal-Wallis). Se necessario, verranno utilizzati test di campioni appaiati.

I test saranno eseguiti al livello di significatività del 5%. Per ogni stima verranno forniti gli intervalli di confidenza al 95%.

I calcoli verranno eseguiti utilizzando il software SPSS v21 IBM e R (versione 3.6.1, http://www.R-project.org ).

6.3 Criteri di morbilità e mortalità

6.3.1 Durata della degenza La durata della degenza è definita come il numero di giorni di presenza nel servizio di inclusione, dal ricovero del paziente alla dimissione finale. Non sono considerati dimissioni i trasferimenti temporanei ad altro reparto ospedaliero per una visita o un intervento.

Un particolare trattamento statistico sarà effettuato sulla durata della degenza ospedaliera, data l'incidenza del decesso sulla durata della degenza.

6.3.2 Mortalità Numero di decessi sul totale dei pazienti inclusi. Uno specifico trattamento statistico sarà effettuato sul tasso di mortalità.

6.3.3 Punteggio Katz Activities Daily Living (ADL) Il punteggio Katz ADL viene completato entro 48 ore prima della dimissione (programmata) dall'ospedale da parte dell'assistente o dell'infermiere del paziente. Il punteggio totale è su 6. Un punteggio inferiore a 3 indica dipendenza maggiore, un punteggio pari a 0 indica dipendenza totale.

Il punteggio Katz ADL sarà trattato come una variabile numerica discreta.

6.4 Analisi dell'obiettivo principale

L'attendibilità inter- e intra-esaminatore sarà valutata calcolando i coefficienti di correlazione intra-classe.

La validità sarà valutata calcolando le aree sotto la curva ROC (Receiver Operating Characteristics) e calcolando sensibilità, specificità, valori predittivi positivi e negativi.

Il test di riferimento per la diagnosi della funzione muscolare compromessa è l'impedenza bioelettrica. I valori cut-off utilizzati per la diagnosi di funzione muscolare compromessa sono quelli raccomandati dal GLIM: Appendicular Skeletal Muscle Index (ASMI) < 7 kg/m2 negli uomini e < 5,7 kg/m2 nelle donne.

6.5 Obiettivi secondari

6.5.1 Correlazione dell'ecografia muscolare con misure standard della funzione muscolare Le misure di associazione tra variabili quantitative saranno effettuate utilizzando i coefficienti di correlazione di Pearson o Spearman a seconda della distribuzione dei dati. Misure di associazione tra variabili qualitative saranno eseguite utilizzando il test Chi-quadro o Fisher a seconda della distribuzione dei dati.

L'accordo tra variabili quantitative sarà valutato utilizzando il metodo Bland-Altman e quello tra variabili qualitative utilizzando il coefficiente Kappa.

6.5.2 Confrontare la capacità diagnostica degli strumenti di valutazione della funzione muscolare sulla denutrizione Le capacità diagnostiche dei diversi strumenti per misurare la funzione muscolare (Handgrip, velocità del passo, impedenza bioelettrica ed ecografia muscolare) saranno confrontate mediante curve ROC.

6.5.3 Valutare l'associazione delle misurazioni ecografiche muscolari con la morbilità e la mortalità del paziente La morbilità e la mortalità saranno confrontate tra i gruppi con e senza compromissione della funzione muscolare determinata mediante ecografia, confrontando la durata della degenza ospedaliera, la mortalità e l'indipendenza alla dimissione.

Durata della degenza Esiste una relazione tra l'incidenza della mortalità e tutte le variabili relative alla durata della degenza. La durata della degenza sarà quindi analizzata utilizzando un metodo di rischio competitivo, che tiene conto del fatto che i pazienti che muoiono non sono più idonei per l'analisi della durata della degenza.

Lo stimatore fornisce anche la probabilità di morte in ospedale, quindi la probabilità di dimissione ospedaliera rispetto alla morte in qualsiasi momento dopo l'inclusione nello studio può essere valutata simultaneamente.

Tasso di mortalità La stima dei tassi di mortalità sarà effettuata mediante il metodo di Kaplan e Meier. Il confronto delle 2 curve sarà eseguito mediante un test Logrank. I tassi di mortalità nei 2 gruppi saranno stimati attraverso le curve di sopravvivenza.

ADL Il punteggio ADL sarà confrontato tra i 2 gruppi utilizzando i test di confronto delle variabili numeriche discrete descritti negli aspetti generali.

7. Risultati attesi in termini di avanzamento scientifico e professionale I risultati di questo studio permetteranno di verificare se l'ecografia è uno strumento affidabile e valido nella valutazione della funzionalità muscolare periferica nell'ambito dello screening per la denutrizione. Dall'altro ci permetteranno di proporre valori soglia per l'alterazione della funzione muscolare e di fornire informazioni sulle caratteristiche ecografiche del muscolo nel paziente denutrito e la loro associazione con la prognosi del paziente. I diversi strumenti potrebbero portare a una diversa stima della riduzione della massa muscolare e quindi a una diversa prevalenza della denutrizione. I risultati del nostro studio aiuteranno a valutarlo e a guidare i professionisti nella scelta degli strumenti per valutare la funzione muscolare.

8 Benefici e rischi attesi per i pazienti 8.1 Rischi minimi e vincoli aggiunti dalla ricerca

Tutti gli esami medici e paramedici e la gestione vengono solitamente eseguiti ad eccezione del questionario MNA-SF, dell'ecografia muscolare e dell'impedenziometria bioelettrica, che verranno eseguiti sistematicamente nei pazienti inclusi. Il questionario MNA-SF è molto veloce (meno di 5 minuti) e quindi causa pochissimi disagi al paziente a parte una visita aggiuntiva da parte di un caregiver. L'impedenziometria bioelettrica è uno strumento per la valutazione della composizione corporea mediante elettrodi applicati sulla superficie cutanea. L'esame dura mediamente 15 minuti ed è non invasivo e indolore. Il vincolo minimo è legato al posizionamento dell'elettrodo e alla durata dell'esame. L'ecografia è anche non invasiva e indolore. I 3 ultrasuoni eseguiti avranno una durata di circa 30m. Il vincolo minimo è legato all'installazione della sonda ecografica e alla durata dell'esame.

8.2 Benefici attesi per il paziente

L'ecografia è uno strumento relativamente semplice ed economico rispetto ad altri metodi di misurazione della composizione corporea (DEXA o MRI) e fornisce informazioni aggiuntive sulla quantità e qualità muscolare rispetto ai consueti strumenti per misurare la funzione muscolare (Handgrip, test funzionali). I risultati di questo studio permetteranno di proporre al paziente uno strumento di valutazione affidabile e valido, più facilmente disponibile e meno restrittivo nella valutazione della qualità muscolare durante la denutrizione. Ciò potrebbe portare a una valutazione più ampia e precisa di questa menomazione muscolare al fine di proporre soluzioni terapeutiche più adeguate (allenamento fisico, allenamento con i pesi, alimentazione).