Evaluatie van de validiteit en betrouwbaarheid van spier-echografie bij het opsporen van ondervoeding (SAURON)

1. Achtergrond 1.1 Epidemiologie en morbiditeit van ondervoeding Ondervoeding, of deze nu verband houdt met ziekte, armoede, honger, oorlog of natuurrampen, treft wereldwijd meer dan een miljard mensen. In Frankrijk suggereert een empirische schatting een prevalentie van ondervoeding onder gehospitaliseerde patiënten van ongeveer 2 miljoen of 30 tot 50%. Opgemerkt moet worden dat ondervoeding veel voorkomt, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. Het is algemeen aanvaard dat ondervoeding kan worden veroorzaakt door een tekort aan voedingsstoffen of malabsorptie. Het is nu echter bekend dat de ontstekingstoestand die aanwezig is tijdens ziekte verband houdt met ondervoeding.

   1.2 Internationale consensus over de definitie van ondervoeding

   In 2019 publiceerde het Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) een internationaal consensusrapport over diagnostische criteria voor ondervoeding. De diagnostische criteria zijn talrijk en omvatten etiologische criteria zoals verminderde voedselinname; een inflammatoire context; symptomen zoals anorexia, vermoeidheid; fenotypische criteria zoals gewichtsverlies, body mass index (BMI), verhouding tussen vet en magere massa, vochtretentie en spierfunctie. GLIM heeft ervoor gekozen om de meest relevante criteria te selecteren uit de etiologische en fenotypische criteria:

   • Etiologische criteria: verminderde voedselinname en ontstekingstoestand van de patiënt;
   • Fenotypische criteria: gewichtsverlies, BMI en verminderde spiermassa. De aanwezigheid van ten minste één etiologisch criterium en één fenotypisch criterium is verplicht om de diagnose ondervoeding te stellen.

   Spiermassa wordt beschreven als een belangrijk diagnostisch criterium, aangezien het enerzijds een directe indicator is van eiwitkatabolisme gerelateerd aan ondervoeding, maar ook een weerspiegeling is van functionele beperkingen bij de patiënt, aangezien het direct verband houdt met functionele capaciteiten, autonomie en prognose . Er worden verschillende meetinstrumenten voorgesteld, zoals bio-elektrische impedantiemetrie, echografie of magnetische resonantiebeeldvorming, waarbij de keuze van het instrument aan de clinici wordt overgelaten, afhankelijk van ervaring en lokale middelen. Handgreepmeting wordt beschouwd als een aanvullende maatregel.

   GLIM beveelt een beoordeling van het risico op ondervoeding aan, met behulp van gevalideerde vragenlijsten zoals de NRS (Nutriional Risk Screening) of de MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form). De mate van ernst van ondervoeding wordt alleen beoordeeld op basis van fenotypische criteria.

   1.3 Rollen van professionals bij screening op ondervoeding

   In het algemeen, en meer in het bijzonder in het ziekenhuis van Forcilles, spelen diëtisten een belangrijke rol bij het opsporen van ondervoeding. Zij zorgen voor een prospectieve opvolging van de opname van de patiënt in het ziekenhuis, met het verzamelen van indicatoren met betrekking tot BMI en gewichtsverlies, in samenwerking met de verpleegkundigen en zorgassistenten. Ze voeren ook een dieetconsult uit om bovenstaande criteria te verduidelijken, om de vermindering van inname en absorptie te evalueren, in samenwerking met de arts, en om lichaamssamenstellingsmetingen uit te voeren, zoals bio-elektrische impedantiemetrie. De evolutie van de definitie van ondervoeding, met een belangrijke plaats in de musculaire en functionele evaluatie van de patiënt, impliceert nieuwe actoren: de fysiotherapeut en de Leraar Aangepaste Bewegingsactiviteit (APAT). Ze hebben immers expertise in de evaluatie van de spierfunctie en functionele capaciteiten van de patiënt. Als onderdeel van hun diagnostische beoordeling is de fysiotherapeut gewend om de spierfunctie te evalueren door middel van dynamometrie, evenals de functionele capaciteiten van de patiënt door veldtesten of het gebruik van scores. De EAPA neemt ook deel aan de uitvoering van veldtesten.

   De samenwerking tussen diëtisten, fysiotherapeuten, EAPA's, verpleegkundigen, verzorgenden en artsen maakt het zo mogelijk om te voorzien in de behoefte om volgens deze nieuwe definitie te screenen op ondervoeding.

   1.4 Beoordeling van de spierfunctie

   Fysiotherapeuten en EAPA's gebruiken verschillende hulpmiddelen om verschillende aspecten van spierfunctie te beoordelen, zoals kracht of loopsnelheid in meer functionele tests.

   Isometrische grijpkracht is sterk gecorreleerd met de spierkracht van de onderste ledematen en is een pejoratieve marker van mobiliteit bij zwakte. Er is een lineair verband waargenomen tussen de grijpkracht en de handicap van de patiënt, zoals gemeten met de Katz-onafhankelijkheidsschaal. Bovendien is aangetoond dat grijpkracht een goede voorspeller is van de klinische toestand van de patiënt. Het meten van de grijpkracht, met behulp van een speciale dynamometer, heeft ook het voordeel dat het eenvoudig en reproduceerbaar is en referentiewaarden heeft die zijn aangepast voor geslacht en BMI.

   Loopsnelheid is een andere indicator die wordt gebruikt om de spierfunctie te beoordelen. Het wordt in verband gebracht met de kracht van de onderste ledematen en is een voorspeller van invaliditeit en mobiliteitsbeperking. De gebruikelijke loopsnelheid wordt meestal gemeten over een afstand van 4 of 6 m en heeft referentiewaarden die zijn aangepast voor geslacht en lengte.

   Diëtisten nemen ook deel aan de evaluatie van de spierfunctie door de lichaamssamenstelling te meten in termen van magere en vetmassa. Ze voeren bio-elektrische impedantiemetrie uit, waarmee het volume van lichaamsvet en magere massa kan worden geschat door de weerstand van biologische weefsels tegen een lage intensiteit, hoogfrequente sinusvormige elektrische stroom door elektroden te meten. Deze meetmethode is eenvoudig in gebruik, goedkoop, reproduceerbaar en uitvoerbaar bij bedlegerige patiënten. Het correleert ook zeer goed met MRI en referentiewaarden worden verkregen bij verschillende volwassen populaties.

   1.5 Spier echografie en ondervoeding

   Echografie is een reproduceerbare methode om spieren te beoordelen. Het maakt de beoordeling van spierdikte of dwarsdoorsnede van een spier mogelijk, waarvan de vermindering een kenmerk is van atrofie en sterk gecorreleerd is met het verlies van kracht en referentiemetingen. Bovendien kan echografie worden gebruikt om de spierkwaliteit te beoordelen, met name door de echogeniciteit van de spier te evalueren. Echogeniciteit neemt toe met spierbeschadiging, gerelateerd aan de aanwezigheid van vetinfiltraat en vezelig weefsel. Complementaire metingen zoals pennatiehoek, fasciculaire lengte of fibrillaties maken het mogelijk om de beschrijving van de spiertoestand te vervolledigen.

   Spier-echografie wordt steeds vaker gebruikt als hulpmiddel voor het beoordelen van de spierfunctie, vooral bij sarcopenie die in veel pathologische situaties voorkomt. Het gebruik ervan bij de evaluatie van de voedingsstatus van de patiënt, als hulpmiddel voor het beoordelen van de spierfunctie, ontwikkelt zich op de IC en gaat gepaard met een toename van de comorbiditeit van de patiënt. Studies blijven beperkt tot een paar patiëntenpopulaties, rapporteren geen duidelijke afkapwaarden om de spierpathologische status te definiëren en vereisen een nauwkeurigere definitie van ultrasone meetprotocollen.

   1.6 Onderzoekshypothese

   De onderzoekers veronderstellen dat spier-echografie betrouwbaar en valide is bij de evaluatie van de spierfunctie tijdens de screening van ondervoeding in een populatie van gehospitaliseerde patiënten in diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding, jonger dan 70 jaar.

2. Doel 2.1 Hoofddoel Het hoofddoel van deze studie is het evalueren van de betrouwbaarheid en validiteit van spierechografie in het kader van screening op ondervoeding bij patiënten opgenomen in short-stay en nazorg en revalidatie van diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding.

2.2 Secundaire doelstellingen

De secundaire doelstellingen zullen zijn, bij patiënten opgenomen in kort verblijf en nazorg en revalidatie van diabetes-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding:

• Evalueer de correlatie van spier-echografie met standaardmetingen van spierfunctie;

• Vergelijken van het diagnostisch vermogen van hulpmiddelen voor het beoordelen van spierfuncties op ondervoeding;

  3. Type studie: Dit is een prospectieve, monocentrische, interventionele cohortstudie. Het onderzoek wordt uitgevoerd volgens het protocol. De duur van de rekrutering zal 20 maanden bedragen met een follow-up van de patiënten tijdens hun volledige ziekenhuisopname in de zorgeenheid, d.w.z. ongeveer 30 dagen (gemiddelde verblijfsduur), d.w.z. een totale duur van de studie geschat op 21 maanden. De studie vindt plaats in het Forcilles-ziekenhuis, op de afdelingen diabetologie-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding.

  4. Omschrijving van de gebruikelijke zorg 4.1 Gebruikelijke behandeling

Patiënten die zijn opgenomen in kortverblijf en nazorg en revalidatie voor diabetes-obesitas, pneumologie, oncologie en gastro-voeding hebben baat bij medische, verpleegkundige en revalidatieonderzoeken en -zorg. Al deze zorg wordt in het kader van dit protocol niet aangepast. Fysiotherapeuten en diëtisten verrichten hun diagnostiek en revalidatie op medisch voorschrift. De EAPA's nemen deel aan de functionele evaluatie van de patiënt en voeren fysieke activiteiten uit die zijn aangepast aan de patiënt, ook op medisch voorschrift.

In het kader van de screening op ondervoeding in onze instelling zorgen de diëtisten voor een prospectieve en systematische verzameling van het gewicht van de patiënt en zijn evolutie over de laatste maanden, van zijn BMI en een evaluatie van de voedselinname, binnen 48 uur na de opname van de patiënt naar de dienst. De inschatting van de inname van de patiënt gebeurt in samenwerking met de verpleegkundig assistent.

4.2 Voedingsevaluatie Bij opname van de patiënt wordt door de diëtist een dieetevaluatie uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de Franse Vereniging van diëtisten-voedingsdeskundigen en de HAS. De diëtist verzamelt alle gegevens die nodig zijn om ondervoeding op te sporen, zoals gewicht, lengte, BMI, albuminegehalte, grijpkracht en loopsnelheid (uitgevoerd door de mantelzorger en de fysiotherapeut of de EAPA). De diëtist gaat ook op zoek naar mogelijke belemmeringen voor de voeding, zoals gebitsproblemen, slikproblemen of spijsverteringsproblemen. Hij zoekt ook naar factoren van agressie zoals kanker, chronische progressieve ziekten, infecties enz.

Al deze gegevens laten ons toe om de theoretische voedingsbehoeften van de patiënt in te schatten en het voedingsmanagement aan te passen. Een opvolging van de innames gebeurt door de diëtist in samenwerking met de verpleeghulpen.

4.2.1 Antropometrische metingen Bij opname van de patiënt meten de verpleegkundigen en verplegers van de afdeling het gewicht en de lengte van de patiënt. Wanneer de patiënt de rechtopstaande positie kan behouden, worden een conventionele weegschaal en een meetlat gebruikt voor de metingen. Als de patiënt deze positie niet kan behouden, worden een weegstoel en een lasermeter gebruikt.

Om het gewichtsverlies vóór de ziekenhuisopname te evalueren, wordt het vorige gewicht gezocht in een ziekenhuisopnamerapport of een ander recent medisch document. Er wordt ook contact opgenomen met de behandelend arts om informatie te verkrijgen over de gewichtsopvolging van de patiënt. Wanneer deze informatie niet beschikbaar is, wordt het eerder door de patiënt opgegeven gewicht verzameld.

4.2.2 Biologische metingen Bij opname wordt meestal een biologisch monster genomen van patiënten met risico op ondervoeding om pre-albumine, albumine en C-reactief proteïne (CRP) te meten.

4.2.3 Metingen van de spierfunctie Meting van de grijpkracht ("Handgreep") De grijpkracht wordt door de zorgverlener geëvalueerd met de Jamar® hydraulische krachtmeter. Meting van de loopsnelheid ("loopsnelheid")

De loopsnelheid (m/s) wordt gemeten op een parcours van 4 meter, in een gang, door de EAPA of de fysiotherapeut.

5. Beoordelingsprocedure toegevoegd door het onderzoek: Mini-Nutriional Assessment Short Version (MNA-SF) score, Bio-elektrische impedantiemetrie en spier-echografie.

6 Statistische aspecten

6.1 Berekening van het aantal benodigde proefpersonen

Reproduceerbaarheid van ultrageluid Bij een verwachte intraclass correlatiecoëfficiënt van ten minste ρ1 = 0,8, een minimumwaarde ρ0 = 0,70 die acceptabel wordt geacht, een aantal waarnemingen k= 2, een risico α= 0,05 en een power van 80%, is het noodzakelijk omvatten 118 patiënten voor de studie van intra- en inter-beoordelaars reproduceerbaarheid van echografie.

Echografie Geldigheid:

Met een verwachte sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk minstens 90% en 85%, een geschatte prevalentie van spierbeschadiging van 45% tot 60% bij onze gehospitaliseerde patiënten, voor een risico α= 0,05 en een maximale breedte van het betrouwbaarheidsinterval van 10 %, is het noodzakelijk om tussen de 87 en 109 patiënten op te nemen.

Daarom zullen 118 patiënten moeten worden geïncludeerd om te voldoen aan de primaire doelstelling, namelijk het evalueren van de validiteit en betrouwbaarheid van echografie van de perifere spieren.

6.2 Algemene aspecten

Beschrijvende statistiek zal gebaseerd zijn op gemiddelden (+/- standaarddeviatie) of medianen [interkwartielbereik], afhankelijk van de verdeling van kwantitatieve variabelen. Kwalitatieve variabelen worden beschreven in termen van aantallen en percentages. Univariate vergelijkingen zullen de gebruikelijke statistische tests gebruiken na verificatie van de verdeling van de variabelen (Chi2- of Fisher's test, t-test, anova of hun niet-parametrische equivalenten Wilcoxon- en Kruskal-Wallis-tests). Indien nodig wordt gebruik gemaakt van gepaarde steekproeven.

Tests worden uitgevoerd op het significantieniveau van 5%. Voor elke schatting worden de 95%-betrouwbaarheidsintervallen verstrekt.

De berekeningen worden gedaan met SPSS v21 IBM en R software (versie 3.6.1, http://www.R-project.org ).

6.3 Morbiditeit en mortaliteitscriteria

6.3.1 Duur van de ziekenhuisopname De verblijfsduur wordt gedefinieerd als het aantal dagen van aanwezigheid in de opnamedienst, vanaf de opname van de patiënt tot het definitieve ontslag. Tijdelijke overplaatsingen naar een andere ziekenhuisafdeling voor een onderzoek of een ingreep worden niet als ontslag beschouwd.

Er zal een speciale statistische behandeling worden uitgevoerd op de duur van het ziekenhuisverblijf, gezien de impact van overlijden op de duur van het verblijf.

6.3.2 Sterfte Aantal sterfgevallen op het totale aantal geïncludeerde patiënten. Er zal een specifieke statistische behandeling worden uitgevoerd op het sterftecijfer.

6.3.3 Katz Activiteiten Dagelijks Leven (ADL) Score De Katz ADL score wordt binnen 48 uur voorafgaand aan (gepland) ontslag uit het ziekenhuis ingevuld door de verzorger of verpleegkundige van de patiënt. De totaalscore is op 6. Een score van minder dan 3 duidt op grote afhankelijkheid, een score van 0 op totale afhankelijkheid.

De Katz ADL-score wordt behandeld als een discrete numerieke variabele.

6.4 Analyse van de hoofddoelstelling

De inter- en intra-beoordelaarbetrouwbaarheid wordt beoordeeld door het berekenen van intra-klasse correlatiecoëfficiënten.

De validiteit wordt beoordeeld door de gebieden onder de ROC-curve (Receiver Operating Characteristics) te berekenen en gevoeligheden, specificiteiten, positieve en negatieve voorspellende waarden te berekenen.

De referentietest voor de diagnose van verminderde spierfunctie is bio-elektrische impedantie. De afkapwaarden die worden gebruikt voor de diagnose van verminderde spierfunctie zijn de waarden die worden aanbevolen door GLIM: Appendiculaire Skeletal Muscle Index (ASMI) < 7 kg/m2 bij mannen en < 5,7 kg/m2 bij vrouwen.

6.5 Secundaire doelstellingen

6.5.1 Correlatie van spier-echografie met standaardmetingen van spierfunctie Associatiemetingen tussen kwantitatieve variabelen worden uitgevoerd met behulp van Pearson's of Spearman's correlatiecoëfficiënten, afhankelijk van de verdeling van de gegevens. Associatiemetingen tussen kwalitatieve variabelen zullen worden uitgevoerd met behulp van de Chi-kwadraat- of Fisher-test, afhankelijk van de verdeling van de gegevens.

De overeenkomst tussen kwantitatieve variabelen zal worden geëvalueerd met behulp van de Bland-Altman-methode en die tussen kwalitatieve variabelen met behulp van de Kappa-coëfficiënt.

6.5.2 Vergelijking van het diagnostisch vermogen van hulpmiddelen voor het beoordelen van de spierfunctie op ondervoeding. De diagnostische mogelijkheden van de verschillende instrumenten voor het meten van de spierfunctie (handgreep, loopsnelheid, bio-elektrische impedantie en spier-echografie) zullen worden vergeleken door middel van ROC-curven.

6.5.3 Evalueer het verband tussen echografiemetingen van spieren en morbiditeit en mortaliteit van de patiënt Morbiditeit en mortaliteit zullen worden vergeleken tussen de groepen met en zonder echografisch vastgestelde spierfunctiestoornis, waarbij de duur van het ziekenhuisverblijf, de mortaliteit en de onafhankelijkheid bij ontslag worden vergeleken.

Duur van ziekenhuisopname Er is een relatie tussen de incidentie van sterfte en alle variabelen van de verblijfsduur. De ligduur zal daarom worden geanalyseerd met behulp van een competitieve risicomethode, waarbij rekening wordt gehouden met het feit dat patiënten die overlijden niet meer in aanmerking komen voor de ligduuranalyse.

De schatter geeft ook de kans op overlijden in het ziekenhuis, dus de kans op ontslag uit het ziekenhuis versus overlijden op elk moment na opname in het onderzoek kan tegelijkertijd worden beoordeeld.

Sterftecijfer De schatting van het sterftecijfer zal worden uitgevoerd volgens de methode van Kaplan en Meier. Vergelijking van de 2 curven zal worden uitgevoerd door een Logrank-test. De sterftecijfers in de 2 groepen zullen worden geschat via de overlevingscurven.

ADL De ADL-score zal worden vergeleken tussen de 2 groepen met behulp van de discrete numerieke variabele vergelijkingstests beschreven in de algemene aspecten.

7. Verwachte resultaten in termen van wetenschappelijke en professionele vorderingen De resultaten van deze studie zullen het mogelijk maken na te gaan of ultrageluid een betrouwbaar en valide instrument is bij de evaluatie van de perifere spierfunctie in het kader van screening op ondervoeding. Anderzijds zullen ze ons in staat stellen om drempelwaarden voor te stellen voor de wijziging van de spierfunctie en om informatie te verschaffen over de ultrasone kenmerken van de spier bij de ondervoede patiënt en hun verband met de prognose van de patiënt. De verschillende tools zouden kunnen leiden tot een andere inschatting van de afname van spiermassa en dus tot een andere prevalentie van ondervoeding. De resultaten van onze studie zullen helpen om dit te evalueren en om professionals te begeleiden bij de keuze van hulpmiddelen om de spierfunctie te beoordelen.

8 Verwachte voordelen en risico's voor patiënten 8.1 Minimale risico's en beperkingen toegevoegd door het onderzoek

Alle medische en paramedische onderzoeken en behandelingen worden gewoonlijk uitgevoerd, met uitzondering van de MNA-SF-vragenlijst, echografie van de spieren en bio-elektrische impedantiemetrie, die systematisch zullen worden uitgevoerd bij de geïncludeerde patiënten. De MNA-SF-vragenlijst is zeer snel (minder dan 5 minuten) en veroorzaakt daarom weinig overlast voor de patiënt, afgezien van een extra bezoek van een zorgverlener. Bio-elektrische impedantiemetrie is een hulpmiddel voor het beoordelen van de lichaamssamenstelling met behulp van elektroden die op het huidoppervlak worden aangebracht. Het onderzoek duurt gemiddeld 15 minuten en is niet-invasief en pijnloos. De minimale beperking hangt samen met de plaatsing van de elektrode en de duur van het onderzoek. De echografie is ook niet-invasief en pijnloos. De 3 uitgevoerde echo's duren ongeveer 30 meter. De minimale beperking hangt samen met de installatie van de ultrasone sonde en de duur van het onderzoek.

8.2 Verwachte voordelen voor de patiënt

Echografie is een relatief eenvoudig en goedkoop hulpmiddel in vergelijking met andere methoden om de lichaamssamenstelling te meten (DEXA of MRI) en geeft aanvullende informatie over de spierkwantiteit en -kwaliteit in vergelijking met de gebruikelijke hulpmiddelen voor het meten van de spierfunctie (handgreep, functietesten). De resultaten van deze studie zullen het mogelijk maken om de patiënt een betrouwbaar en valide evaluatie-instrument voor te stellen, gemakkelijker beschikbaar en minder beperkend in de evaluatie van de spierkwaliteit tijdens ondervoeding. Dit zou kunnen leiden tot een bredere en preciezere evaluatie van deze spierstoornis om meer aangepaste therapeutische oplossingen voor te stellen (training, krachttraining, voeding).