급성 호흡 부전 증후군의 엎드린 자세에 대한 생리학적 연구 (PHYSIO_PRONE)

치료 표준에 따라 수행되는 절차에 대한 설명:

환자는 이상적인 체중 kg당 6~8ml의 일회 호흡량으로 환기됩니다. FiO2는 92~96% 사이의 산소 포화도를 목표로 설정됩니다. 환자는 큐레이팅될 것입니다. 호기말 양압(PEEP)은 최소 8cm H2O로 설정되며, 최대 폐 순응도 약간 아래, 산소 공급 최대화, 혈역학적 효과 최소화 및 정체기 유지 사이의 최상의 절충안을 찾기 위해 PEEP 시험이 수행됩니다. 압력은 30cm H2O보다 엄격하게 낮습니다.

목과 복부의 과압을 완화하기 위해 환자를 엎드린 자세로 돌리고 쿠션을 어깨와 흉부의 반대쪽에 배치합니다. 압력 포인트가 보호됩니다. 이 프로토콜은 집중 치료 협회 및 집중 치료 의학 학부의 권장 사항을 준수합니다. PP에 대한 반응은 PP 전, PP 사용 16시간 후, 누운 자세로 돌아오기 직전, 누운 자세로 돌아온 후 4시간 후에 동맥혈 가스를 측정하여 평가합니다. P/F 비율이 80mmHg 미만인 경우 흡입된 산화질소(iNO)가 추가됩니다. PaO2 측면에서 iNO에 반응하지 않는 경우 체외막산소화장치(ECMO)의 사용이 논의됩니다. 환자는 또한 기저 병리학에 특정한 병인학적 치료로부터 혜택을 받을 것입니다. 마지막으로, 일상적인 관리와 통증 방지 매트리스 사용을 통해 압박 궤양을 예방할 수 있습니다. 정기적인 위치 조정과 매일 피부 평가가 간호사에 의해 수행됩니다.

연구 프로토콜에 의해 추가된 절차에 대한 설명 이 일반적인 환자 관리 절차에 두 가지 절차가 추가됩니다. 환자는 다음 기준이 4시간 동안 모두 충족될 때까지 PP를 유지하게 됩니다: P/F 비율 > 150mmHg, FiO2 < 60%, PEEP ≤ 10cm H2O. 또한 최소 세션 시간은 16시간, 최대 세션 시간은 48시간입니다. 이 첫 번째 세션 이후에도 PP 세션이 여전히 필요한 경우(예: 기계 환기 후천성 폐렴(MVAP)의 경우) 이러한 세션은 일반적인 프로토콜에 따라 수행됩니다. 세션은 16~24시간 동안 유지되며 8~8시간을 교대로 유지합니다. 등쪽 욕창의 시간 기간. 이 PP/누운 자세 교대를 중지하는 기준은 일반적인 기준입니다: FiO2 < 60% 및 PEEP ≤ 10cm H2O에서 P/F < 150mmHg.

연구에 의해 추가된 두 번째 절차는 Dräger PulmoVista 500 전기 임피던스 단층촬영(EIT)을 사용한 환기 모니터링입니다. 이 모니터링은 첫 번째 엎드린 세션 중에만 수행됩니다. 16개의 전극으로 구성된 두 세트가 환자의 흉부 주위에 배치됩니다. 이 전극은 초당 50개의 이미지를 캡처하여 환기 기능으로 폐 전기 임피던스의 변화를 반영합니다. 데이터는 4개의 연속 세션 동안 기록됩니다. 하나는 환자를 엎드린 자세로 돌리기 전, 하나는 PP 시작 후 H+16에서, 하나는 바로 누운 자세로 돌아오기 전, 다른 하나는 누운 자세로 다시 돌린 후 4시간입니다. . 원시 신호는 EIT에서 추출되어 전용 외부 소프트웨어를 사용하여 분석됩니다.

프로토콜과 관련된 주요 이점 및 예상 위험 요약

환자에게 기대되는 주요 이점은 다음과 같습니다.

• 과도하게 팽창된 폐 장치, 무기폐 장치 및 폐 장치가 주기적으로 열리고 닫히는 것과 관련된 폐 환기량의 보다 균일한 분포 추구.
• PP 세션 후 앙와위 자세로 복귀하여 퇴직이 지연되었습니다.
• 급성 우심부전의 경우 PP 세션이 길어지면 우심실의 부하가 더 많이 걸릴 수 있습니다.
• 사망률 감소 가능성

이 시술과 관련된 주요 위험은 욕창 발생 가능성이 증가한다는 것입니다. 우리가 발표한 데이터는 이 주제에 대해 다소 확신을 주며 모든 PP 세션 기간을 중앙값 40시간으로 늘리는 것은 등급 ≥ III 욕창의 누적 발생률 2.5%, 등급 ≥ II 욕창의 누적 발생률과 관련이 있음을 보여줍니다. 이는 PROSEVA 보조 연구에서 보고된 누적 발생률 25%보다 크지 않았습니다. 마지막으로, 욕창의 주요 위험 요소는 개별 세션 기간이 아니라 누적 기간입니다.

기타 위험은 다음과 같습니다.

• 무기폐 단위, 과도하게 팽창된 폐 단위 및 주기적으로 열리고 닫히는 폐 단위의 비율이 다시 증가하여 환기량 분포의 균질성이 저하됩니다.
• 심정지가 발생한 경우 심폐소생술을 시작하기 전에 환자를 바로 누운 자세로 되돌려야 하므로 심장 마사지가 지연됩니다.

연구 과정 포함 방문 포함 방문에서 환자는 삽관되고 기계 환기됩니다. 엎드린 자세에서 환기 표시가 설정되었지만 아직 엎드린 자세로 전환되지 않았습니다. 인구통계학적 변수와 환자 이력(COPD, 폐기종, 천식 등)을 수집합니다. 환자에게 욕창이 없는지 확인하기 위해 임상 검사도 실시됩니다. 인공호흡기 매개변수가 20분 동안 안정되면 EIT에 의한 모니터링이 시작됩니다. 인공호흡기의 익명화된 모든 데이터는 암호화된 외부 하드 디스크에서 검색됩니다. 그 후, 환자는 엎드린 자세로 배치됩니다.

연구 후속 방문

최소한 4번의 후속 방문이 구성됩니다:

1. PP 시작 후 H+12와 H+24 사이에서 H+16에 최대한 가까워지려고 노력합니다.
2. 반듯이 누운 자세로 돌아오기 직전 1개
3. 바로 누운 자세로 돌아온 후 1~4시간 사이
4. 퇴원 당일 또는 사망 당일 1개. 계속해서 누운 자세로 돌아가라는 지시가 있는 경우, 누운 자세로 돌아올 때마다 방문이 이루어집니다.

처음 세 번의 방문 동안 동일한 정보와 보완적인 검사가 수행됩니다. 즉, 초기 환기 매개변수를 사용하여 전기 임피던스 단층촬영을 통해 모니터링하고 긴 흡기 시간 동안 모니터링합니다. 모든 익명화된 인공호흡기 데이터는 암호화된 외부 하드 디스크에서 검색됩니다.

3차 후속 방문 시, 즉 환자를 다시 누운 후 H+1에서 H+4 사이에 환자를 바로 누운 자세로 되돌린 정확한 날짜와 시간을 기록합니다. 환자는 PP 세션 중 언제든지 치료를 받고 NO를 바르고 ECMO를 바르거나 노르에피네프린을 바르게 되었습니다. 이러한 개입 중 하나가 수행된 경우 시작 및 종료 시간을 기록해 둡니다. 마지막으로 환자에게 욕창이 있는지 확인합니다.

이 첫 번째 PP 세션 후 후속 세션이 필요한 경우 환자를 바로 누운 자세로 돌아올 때마다 검사하고 욕창을 기록합니다.

연구 종료 평가 연구 종료 방문 동안 중환자실에서 환자의 치료에 대한 완전한 정보가 수집됩니다.

환자가 사망하지 않은 경우 상완 신경총이나 욕창 손상 여부를 기록합니다. 중환자실에 있는 환자를 담당하는 의사가 다양한 방문을 책임집니다.

효능 평가 매개변수를 수집하는 방법:

PP 세션 중 환기량 분포는 전기 임피던스 단층촬영(EIT)을 사용하여 수행됩니다. 사용되는 EIT는 2개의 16개 전극 벨트로 구성된 Dräger PulmoVista500입니다. EIT는 50Hz의 속도로 전기 펄스를 보내 폐의 다양한 부위에서 전기 임피던스의 변화를 측정합니다. 전기 임피던스의 이러한 변화는 해당 구역의 환기 변화에 비례합니다. 따라서 흡기 끝과 호기 끝 사이의 폐 영역 환기의 델타가 클수록 임피던스의 변화도 커집니다.

PulmoVista의 녹화 속도는 50Hz로 설정되어 있습니다. 저주파 신호를 억제하는 필터와 대역폭 필터의 상한 및 하한은 환자마다 개별적으로 설정되어 영상 품질을 개인화합니다.

환자 이동 및 환기 매개변수 변경과 관련된 소음을 제한하려면 각 측정 시리즈 20분 전에 전극 벨트를 설치해야 합니다. 마찬가지로, 각 일련의 측정 전에 환기 매개변수는 20분 동안 안정적이어야 합니다.

전기 임피던스의 변화는 EIT에 의해 5분 동안 기록됩니다.

그런 다음 호흡 유량을 10L/min으로, 호흡 빈도를 15/min으로 감소시키고 흡기 시간과 호기 시간의 비율을 1:1로 줄여 흡기 시간을 늘립니다. 그 직후 EIT 매개변수를 5분 동안 기록한 다음 인공호흡기 매개변수를 초기 값으로 재설정합니다.

방법론

이것은 전향적이고 이중 중심적인 코호트 연구입니다. 두 개의 채용 센터는 다음과 같습니다.

• 콜롱브에 있는 Louis-Mourier 대학 병원의 중환자실, 파리 대형 병원의 일부, 담당 책임자: Jean-Damien Ricard.
• 파리의 Saint-Antoine 대학 병원의 중환자실, 파리 대형 병원의 일부, 담당 책임자: Pr Eric Maury.

포함 기간은 최대 12개월입니다. ICU 체류 기간에 따라 총 연구 기간은 최대 14개월입니다.