Estudio fisiológico de la posición prona en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (PHYSIO_PRONE)

Descripción de procedimientos realizados según estándar de atención:

Los pacientes serán ventilados con un volumen corriente de entre 6 y 8 ml/kg de peso corporal ideal. La FiO2 se configurará para alcanzar una saturación de oxígeno entre el 92 y el 96 %. Los pacientes serán curarizados. La presión positiva al final de la espiración (PEEP) se establecerá en al menos 8 cm H2O y se realizará una prueba de PEEP para encontrar el mejor compromiso entre estar ligeramente por debajo de la distensibilidad pulmonar máxima, maximizar la oxigenación, minimizar los efectos hemodinámicos y mantener una meseta. presión estrictamente por debajo de 30 cm H2O.

Se girará a los pacientes en decúbito prono, con un cojín colocado transversalmente frente a los hombros y el tórax, para aliviar el cuello y el abdomen de cualquier sobrepresión. Los puntos de presión estarán protegidos. El protocolo cumple con las recomendaciones de la Sociedad de Cuidados Intensivos y la Facultad de Medicina Intensiva. La respuesta a la PP se evaluará tomando una gasometría arterial antes de la PP, después de 16 horas de PP, justo antes del regreso a la posición supina y 4 horas después del regreso a la posición supina. En caso de una relación P/F inferior a 80 mm Hg, se agregará óxido nítrico inhalado (NOi). En caso de no respuesta al ONi en términos de PaO2, se discutirá el uso de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Los pacientes también se beneficiarán de un tratamiento etiológico específico de la patología subyacente. Por último, las llagas por presión se previenen mediante el cuidado diario y el uso de colchones antiescaras. Una enfermera realizará un reposicionamiento regular y una evaluación diaria de la piel.

Descripción de los procedimientos agregados por el protocolo de investigación Se agregarán dos procedimientos a este procedimiento habitual de manejo de pacientes. Los pacientes se mantendrán en PP hasta que se hayan cumplido todos los criterios siguientes durante 4 horas consecutivas: relación P/F > 150 mm Hg, FiO2 < 60 %, PEEP ≤ 10 cm H2O. También imponemos una duración mínima de sesión de 16 horas y una duración máxima de sesión de 48 horas. Tras esta primera sesión, si aún están indicadas sesiones de PP, por ejemplo en caso de neumonía adquirida con ventilación mecánica (MVAP), estas sesiones se realizarán según el protocolo habitual, manteniendo sesiones de 16 a 24 horas, alternando con 8- períodos de una hora en decúbito dorsal. Los criterios para suspender esta alternancia PP/supino serán los habituales: P/F < 150 mmHg con FiO2 < 60% y PEEP ≤ 10 cm H2O.

El segundo procedimiento añadido por la investigación es la monitorización de la ventilación con la tomografía de impedancia eléctrica (EIT) Dräger PulmoVista 500. Este seguimiento sólo se realizará durante la primera sesión en decúbito prono. Se colocarán dos juegos de dieciséis electrodos alrededor del tórax del paciente. Estos electrodos capturarán 50 imágenes por segundo, reflejando variaciones en la impedancia eléctrica pulmonar en función de la ventilación. Los datos se registrarán durante 4 sesiones sucesivas: una antes de girar al paciente en decúbito prono, una en H+16 después de iniciar la PP, una antes de volver a colocarlo en decúbito supino y una 4 horas después de volver a colocarlo en decúbito supino. . Las señales sin procesar se extraerán del EIT y se analizarán utilizando un software externo dedicado.

Resumen de los principales beneficios y riesgos esperados asociados al protocolo.

Los principales beneficios esperados para el paciente son:

• La búsqueda de una distribución más homogénea de los volúmenes de ventilación pulmonar asociada con menos unidades pulmonares sobredistendidas, unidades pulmonares atelectásicas y unidades pulmonares que se abren y cierran cíclicamente.
• Desreclutamiento retrasado inducido por el regreso en posición supina después de una sesión de PP.
• En caso de insuficiencia cardíaca derecha aguda, es probable que una sesión prolongada de PP permita aún más la descarga del ventrículo derecho.
• posiblemente reducción de la mortalidad

El principal riesgo asociado con este procedimiento es el posible aumento en la incidencia de úlceras por presión. Nuestros datos publicados son bastante tranquilizadores sobre este tema y muestran que aumentar la duración de todas las sesiones de PP a una duración media de 40 horas se asocia con una incidencia acumulada del 2,5 % de úlceras por presión de grado ≥ III, una incidencia acumulada de úlceras por presión de grado ≥ II del 26%, que no fue mayor que la incidencia acumulada del 25% reportada en el estudio auxiliar PROSEVA. Finalmente, el principal factor de riesgo de las úlceras por presión no es tanto la duración de las sesiones individuales como la duración acumulada.

Otros riesgos incluyen:

• un deterioro en la homogeneidad de la distribución del volumen ventilatorio, con un nuevo aumento en el porcentaje de unidades pulmonares atelectásicas, unidades pulmonares sobredistendidas y unidades pulmonares que se abren y cierran cíclicamente.
• En caso de paro cardíaco, el masaje cardíaco se retrasa por la necesidad de devolver al paciente a la posición supina antes de que se pueda iniciar la reanimación cardiopulmonar.

Curso de investigación Visita de inclusión En la visita de inclusión, el paciente será intubado y ventilado mecánicamente. La indicación de ventilación en decúbito prono se habrá establecido pero aún no se habrá girado en decúbito prono. Se recogerán variables demográficas y antecedentes del paciente (EPOC, enfisema pulmonar, asma, etc.). También se realizará un examen clínico al paciente para asegurarse de que no haya úlceras por presión. La monitorización mediante EIT se iniciará una vez que los parámetros del ventilador se hayan mantenido estables durante 20 minutos. Todos los datos anónimos del ventilador se recuperarán en un disco duro externo cifrado. Posteriormente, se colocará al paciente en decúbito prono.

Visitas de seguimiento de la investigación.

Se organizarán al menos cuatro visitas de seguimiento:

1. Uno entre H+12 y H+24 tras el inicio del PP, intentando acercarse lo más posible a H+16.
2. Uno justo antes del regreso en posición supina.
3. Uno entre una y cuatro horas después del regreso en posición supina.
4. Uno el día del alta o del fallecimiento. En caso de indicación posterior de regreso a la posición supina, se realizará una visita después de cada regreso a la posición supina.

Durante las tres primeras visitas se realizará la misma información y exploraciones complementarias: seguimiento mediante tomografía de impedancia eléctrica con parámetros de ventilación inicial y durante un tiempo inspiratorio prolongado. Todos los datos anónimos del ventilador se recuperarán en un disco duro externo cifrado.

En la tercera visita de seguimiento, es decir, entre H+1 y H+4 después de que el paciente haya vuelto a colocarse boca arriba, anotaremos la fecha y hora exactas en que se volvió a colocar al paciente en posición supina, y si el El paciente fue curarizado, se le administró NO, se le administró ECMO o se le administró norepinefrina en cualquier momento durante la sesión de PP. Si se realizó alguna de estas intervenciones, anotaremos los horarios de inicio y finalización. Finalmente comprobaremos si el paciente presenta úlceras por presión.

Después de esta primera sesión de PP, si están indicadas sesiones posteriores, se examinará al paciente después de cada regreso a la posición supina y se registrarán las úlceras por presión.

Evaluación de final de la investigación Durante la visita de final de la investigación se recopilará información completa sobre la atención del paciente en la unidad de cuidados intensivos.

Si el paciente no ha fallecido, registraremos si tiene daño en el plexo braquial o úlceras por presión. El médico a cargo del paciente en cuidados intensivos será el responsable de las distintas visitas.

Método de recogida de parámetros de evaluación de la eficacia:

La distribución de los volúmenes ventilatorios durante las sesiones de PP se realizará mediante un tomógrafo de impedancia eléctrica (EIT). El EIT utilizado será el Dräger PulmoVista500, que consta de dos correas de 16 electrodos. El EIT mide variaciones en la impedancia eléctrica en diferentes áreas del pulmón enviando pulsos eléctricos a una velocidad de 50 Hz. Esta variación de impedancia eléctrica es proporcional a la variación de ventilación de las zonas en cuestión. Así, cuanto mayor sea el delta en la ventilación de una zona pulmonar entre el final de la inspiración y el final de la espiración, mayor será la variación en su impedancia.

El PulmoVista está configurado a una velocidad de grabación de 50 Hz. El filtro para suprimir señales de baja frecuencia y los límites alto y bajo del filtro de ancho de banda se configurarán individualmente para cada paciente para personalizar la calidad de la imagen.

Para limitar el ruido asociado con la movilización del paciente y los cambios en los parámetros ventilatorios, el cinturón de electrodos debe instalarse 20 minutos antes de cada serie de mediciones. De manera similar, antes de cada serie de mediciones, los parámetros ventilatorios deberían haber estado estables durante 20 minutos.

El EIT registrará la variación de la impedancia eléctrica durante 5 minutos.

Luego se aumenta el tiempo inspiratorio disminuyendo el flujo respiratorio a 10 l/min, la frecuencia respiratoria a 15/min y reduciendo la relación entre el tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio a 1:1. Inmediatamente después, los parámetros del EIT se registran durante 5 minutos y luego los parámetros del ventilador se restablecen a sus valores iniciales.

Metodología

Este es un estudio de cohorte prospectivo, bicéntrico. Los dos centros de reclutamiento serán:

• La estación de cuidados intensivos del hospital universitario Louis-Mourier de Colombes, perteneciente al Hospital del Gran París, jefe de la estación: Pr. Jean-Damien Ricard.
• La estación de cuidados intensivos del hospital universitario Saint-Antoine de París, parte del Gran Hospital de París, jefe de la estación: Pr Eric Maury.

El periodo de inclusión tendrá una duración máxima de 12 meses. Dependiendo de la duración de la estancia en la UCI, la duración total del estudio será de un máximo de 14 meses.