Physiologische Untersuchung der Bauchlage beim akuten Atemversagenssyndrom (PHYSIO_PRONE)

Beschreibung der gemäß dem Pflegestandard durchgeführten Verfahren:

Die Patienten werden mit einem Atemzugvolumen zwischen 6 und 8 ml/kg Idealgewicht beatmet. FiO2 wird auf eine angestrebte Sauerstoffsättigung zwischen 92 und 96 % eingestellt. Die Patienten werden kurarisiert. Der positive endexspiratorische Druck (PEEP) wird auf mindestens 8 cm H2O eingestellt, und es wird ein PEEP-Test durchgeführt, um den besten Kompromiss zwischen einer leichten Unterschreitung der maximalen Lungencompliance, einer Maximierung der Sauerstoffversorgung, einer Minimierung hämodynamischer Effekte und der Aufrechterhaltung eines Plateaus zu finden Druck streng unter 30 cm H2O.

Die Patienten werden in die Bauchlage gebracht, wobei ein Kissen quer gegenüber den Schultern und dem Brustkorb platziert wird, um den Nacken und den Bauch von jeglichem Überdruck zu entlasten. Die Druckstellen werden geschont. Das Protokoll entspricht den Empfehlungen der Intensive Care Society und der Fakultät für Intensivmedizin. Die Reaktion auf PP wird durch Messung eines arteriellen Blutgases vor PP, nach 16 Stunden PP, kurz vor der Rückkehr in die Rückenlage und 4 Stunden nach der Rückkehr in die Rückenlage beurteilt. Bei einem P/F-Verhältnis unter 80 mm Hg wird inhaliertes Stickstoffmonoxid (iNO) hinzugefügt. Bei fehlendem Ansprechen auf iNO hinsichtlich PaO2 wird der Einsatz einer extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) diskutiert. Patienten profitieren auch von einer ätiologischen Behandlung, die speziell auf die zugrunde liegende Pathologie zugeschnitten ist. Schließlich wird Druckstellen durch die tägliche Pflege und die Verwendung von Anti-Wund-Matratzen vorgebeugt. Regelmäßige Neupositionierungen und eine tägliche Hautbeurteilung werden von einer Krankenschwester durchgeführt.

Beschreibung der durch das Forschungsprotokoll hinzugefügten Verfahren Zu diesem üblichen Patientenmanagementverfahren werden zwei Verfahren hinzugefügt. Die Patienten werden in PP gehalten, bis alle folgenden Kriterien 4 aufeinanderfolgende Stunden lang erfüllt sind: P/F-Verhältnis > 150 mm Hg, FiO2 < 60 %, PEEP ≤ 10 cm H2O. Wir legen außerdem eine Mindestsitzungsdauer von 16 Stunden und eine maximale Sitzungsdauer von 48 Stunden fest. Wenn nach dieser ersten Sitzung weiterhin PP-Sitzungen angezeigt sind, beispielsweise im Falle einer mechanisch beatmeten erworbenen Pneumonie (MVAP), werden diese Sitzungen gemäß dem üblichen Protokoll durchgeführt, wobei die Sitzungen 16 bis 24 Stunden lang im Wechsel mit 8-stündigen Sitzungen durchgeführt werden. Stundenperioden bei Rückendekubitus. Die Kriterien zum Beenden dieses Wechsels zwischen PP und Rückenlage sind die üblichen: P/F < 150 mmHg mit FiO2 < 60 % und PEEP ≤ 10 cm H2O.

Das zweite durch die Forschung hinzugefügte Verfahren ist die Beatmungsüberwachung mit der elektrischen Impedanztomographie (EIT) Dräger PulmoVista 500. Diese Überwachung wird nur während der ersten Liegendsitzung durchgeführt. Zwei Sätze mit sechzehn Elektroden werden um den Brustkorb des Patienten gelegt. Diese Elektroden erfassen 50 Bilder pro Sekunde und spiegeln Schwankungen der pulmonalen elektrischen Impedanz als Funktion der Beatmung wider. Die Daten werden während 4 aufeinanderfolgenden Sitzungen aufgezeichnet: eine vor dem Drehen des Patienten in die Bauchlage, eine bei H+16 nach Beginn der PP, eine vor dem Zurückdrehen in die Rückenlage und eine 4 Stunden nach dem Zurückdrehen in die Rückenlage . Die Rohsignale werden aus dem EIT extrahiert und mithilfe spezieller externer Software analysiert.

Zusammenfassung der wichtigsten Vorteile und erwarteten Risiken im Zusammenhang mit dem Protokoll

Die wichtigsten erwarteten Vorteile für den Patienten sind:

• Das Streben nach einer homogeneren Verteilung des Lungenbeatmungsvolumens verbunden mit weniger überdehnten Lungeneinheiten, atelektatischen Lungeneinheiten und zyklisch öffnenden und schließenden Lungeneinheiten.
• Verzögerte Derekrutierung durch Rückkehr in die Rückenlage nach einer PP-Sitzung.
• Im Falle einer akuten Rechtsherzinsuffizienz dürfte eine längere PP-Sitzung die Entlastung des rechten Ventrikels weiter ermöglichen.
• möglicherweise verringerte Sterblichkeit

Das mit diesem Verfahren verbundene Hauptrisiko besteht in der möglichen Zunahme des Auftretens von Druckgeschwüren. Unsere veröffentlichten Daten sind zu diesem Thema eher beruhigend und zeigen, dass die Verlängerung aller PP-Sitzungen auf eine mittlere Dauer von 40 Stunden mit einer kumulativen Inzidenz von Dekubitus Grad ≥ III von 2,5 % und einer kumulativen Inzidenz von Dekubitus Grad ≥ II verbunden ist von 26 %, was nicht höher war als die kumulative Inzidenz von 25 %, die in der PROSEVA-Zusatzstudie gemeldet wurde. Schließlich ist der Hauptrisikofaktor für Dekubitus weniger die Dauer einzelner Sitzungen als vielmehr die Gesamtdauer.

Weitere Risiken sind:

• eine Verschlechterung der Homogenität der Beatmungsvolumenverteilung mit einem erneuten Anstieg des Prozentsatzes atelektatischer Lungeneinheiten, überdehnter Lungeneinheiten und zyklisch öffnender und schließender Lungeneinheiten.
• Im Falle eines Herzstillstands wird die Herzmassage dadurch verzögert, dass der Patient wieder in Rückenlage gebracht werden muss, bevor mit der Herz-Lungen-Wiederbelebung begonnen werden kann

Forschungsverlauf Einschlussbesuch Beim Einschlussbesuch wird der Patient intubiert und mechanisch beatmet. Die Indikation zur Beatmung in der Bauchlage wird gestellt sein, aber noch nicht in die Bauchlage gedreht worden sein. Demografische Variablen und die Patientengeschichte (COPD, Lungenemphysem, Asthma usw.) werden erfasst. Außerdem wird der Patient klinisch untersucht, um sicherzustellen, dass keine Druckstellen vorliegen. Die Überwachung durch EIT wird eingeleitet, sobald die Beatmungsparameter 20 Minuten lang stabil sind. Alle anonymisierten Daten des Beatmungsgeräts werden auf einer verschlüsselten externen Festplatte abgerufen. Anschließend wird der Patient in die Bauchlage gebracht.

Recherche-Folgebesuche

Es werden mindestens vier Folgebesuche organisiert:

1. Eine zwischen H+12 und H+24 nach Beginn von PP, wobei versucht wird, so nah wie möglich an H+16 zu sein.
2. Einer kurz vor der Rückkehr in Rückenlage
3. Eine zwischen einer und vier Stunden nach der Rückkehr in die Rückenlage
4. Eine am Tag der Entlassung oder des Todes. Im Falle einer späteren Indikation zur Rückkehr in die Rückenlage erfolgt nach jeder Rückkehr in die Rückenlage ein Besuch.

Während der ersten drei Besuche werden die gleichen Informationen und ergänzenden Untersuchungen durchgeführt: Überwachung durch elektrische Impedanztomographie mit anfänglichen Beatmungsparametern und während einer langen Inspirationszeit. Alle anonymisierten Beatmungsdaten werden auf einer verschlüsselten externen Festplatte abgerufen.

Bei der 3. Kontrolluntersuchung, also zwischen H+1 und H+4 nach der Rücklagerung des Patienten, notieren wir das genaue Datum und die Uhrzeit der Rücklagerung in die Rückenlage und ob dies der Fall ist Der Patient wurde zu irgendeinem Zeitpunkt während der PP-Sitzung curarisiert, mit NO, ECMO oder Noradrenalin behandelt. Wenn einer dieser Eingriffe durchgeführt wurde, vermerken wir die Start- und Endzeiten. Abschließend prüfen wir, ob der Patient Druckstellen hat.

Nach dieser ersten PP-Sitzung wird der Patient, sofern weitere Sitzungen angezeigt sind, nach jeder Rückkehr in die Rückenlage untersucht und eventuelle Druckstellen erfasst.

Beurteilung am Ende der Forschung Während des Besuchs am Ende der Forschung werden vollständige Informationen über die Versorgung des Patienten auf der Intensivstation gesammelt.

Wenn der Patient nicht verstorben ist, erfassen wir, ob er einen Plexus brachialis oder einen Dekubitusschaden hat. Für die verschiedenen Besuche ist der behandelnde Arzt des Intensivpatienten verantwortlich.

Methode zur Erhebung von Wirksamkeitsbewertungsparametern:

Die Verteilung der Beatmungsvolumina während PP-Sitzungen wird mithilfe eines elektrischen Impedanztomographen (EIT) durchgeführt. Als EIT kommt das Dräger PulmoVista500 zum Einsatz, bestehend aus zwei 16-Elektroden-Gürteln. Das EIT misst Schwankungen der elektrischen Impedanz in verschiedenen Bereichen der Lunge, indem es elektrische Impulse mit einer Geschwindigkeit von 50 Hz sendet. Diese Änderung der elektrischen Impedanz ist proportional zur Änderung der Belüftung der betreffenden Zonen. Je größer also das Ventilationsdelta einer Lungenzone zwischen dem Ende der Inspiration und dem Ende der Exspiration ist, desto größer ist die Schwankung ihrer Impedanz.

Der PulmoVista ist auf eine Aufnahmegeschwindigkeit von 50 Hz eingestellt. Der Filter zur Unterdrückung niederfrequenter Signale sowie die oberen und unteren Grenzen des Bandbreitenfilters werden individuell für jeden Patienten eingestellt, um die Bildqualität individuell zu gestalten.

Um die mit der Mobilisierung des Patienten und Änderungen der Beatmungsparameter verbundenen Geräusche zu begrenzen, sollte der Elektrodengürtel 20 Minuten vor jeder Messreihe installiert werden. Ebenso sollten die Beatmungsparameter vor jeder Messreihe 20 Minuten lang stabil gewesen sein.

Die Änderung der elektrischen Impedanz wird vom EIT 5 Minuten lang aufgezeichnet.

Die Inspirationszeit wird dann erhöht, indem der Atemfluss auf 10 l/min, die Atemfrequenz auf 15/min und das Verhältnis von Inspirationszeit zu Exspirationszeit auf 1:1 verringert werden. Unmittelbar danach werden die EIT-Parameter 5 Minuten lang aufgezeichnet und anschließend die Beatmungsparameter auf ihre Ausgangswerte zurückgesetzt.

Methodik

Dies ist eine prospektive, bizentrische Kohortenstudie. Die beiden Rekrutierungszentren werden sein:

• Die Intensivstation des Universitätskrankenhauses Louis-Mourier in Colombes, Teil des Großkrankenhauses Paris, Leiter der Station: Pr. Jean-Damien Ricard.
• Die Intensivstation des Universitätskrankenhauses Saint-Antoine in Paris, Teil des Großkrankenhauses Paris, Leiter der Station: Pr. Eric Maury.

Der Aufnahmezeitraum beträgt maximal 12 Monate. Abhängig von der Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation beträgt die Gesamtdauer der Studie maximal 14 Monate.