Estudo fisiológico da posição prona na síndrome de insuficiência respiratória aguda (PHYSIO_PRONE)

Descrição dos procedimentos realizados conforme padrão de atendimento:

Os pacientes serão ventilados com volume corrente entre 6 e 8 ml/kg de peso corporal ideal. A FiO2 será definida para atingir a saturação de oxigênio entre 92 e 96%. Os pacientes serão curarizados. A pressão expiratória final positiva (PEEP) será definida em pelo menos 8 cm H2O, e um teste de PEEP será realizado para encontrar o melhor compromisso entre estar ligeiramente abaixo da complacência pulmonar máxima, maximizar a oxigenação, minimizar os efeitos hemodinâmicos e manter um platô pressão estritamente abaixo de 30 cm H2O.

Os pacientes serão virados em decúbito ventral, com uma almofada colocada transversalmente oposta aos ombros e tórax, para aliviar qualquer sobrepressão no pescoço e abdômen. Os pontos de pressão serão protegidos. O protocolo está em conformidade com as recomendações da Sociedade de Terapia Intensiva e da Faculdade de Medicina Intensiva. A resposta à PP será avaliada por meio de gasometria arterial antes da PP, após 16 horas da PP, pouco antes do retorno à posição supina e 4 horas após o retorno à posição supina. No caso de relação P/F inferior a 80 mm Hg, será adicionado óxido nítrico inalado (NOi). No caso de não resposta ao iNO em termos de PaO2, será discutido o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO). Os pacientes também se beneficiarão do tratamento etiológico específico da patologia subjacente. Por fim, as úlceras de pressão são prevenidas através de cuidados diários e do uso de colchões anti-feridas. O reposicionamento regular e a avaliação diária da pele serão realizados por uma enfermeira.

Descrição dos procedimentos adicionados pelo protocolo de pesquisa Dois procedimentos serão adicionados a este procedimento usual de gerenciamento de pacientes. Os pacientes serão mantidos em PP até que todos os seguintes critérios sejam atendidos por 4 horas consecutivas: relação P/F > 150 mm Hg, FiO2 < 60%, PEEP ≤ 10 cm H2O. Também impomos uma duração mínima de sessão de 16 horas e uma duração máxima de sessão de 48 horas. Após esta primeira sessão, caso ainda sejam indicadas sessões de PP, por exemplo em caso de pneumonia adquirida em ventilação mecânica (PAVM), estas sessões serão realizadas de acordo com o protocolo habitual, com sessões mantidas durante 16 a 24 horas, alternadas com 8- períodos de uma hora em decúbito dorsal. Os critérios para interromper esta alternância PP/supino serão os usuais: P/F < 150 mmHg com FiO2 < 60% e PEEP ≤ 10 cm H2O.

O segundo procedimento acrescentado pela pesquisa é o monitoramento da ventilação com a tomografia de impedância elétrica (TIE) Dräger PulmoVista 500. Este monitoramento será realizado apenas durante a primeira sessão prona. Dois conjuntos de dezesseis eletrodos serão colocados ao redor do tórax do paciente. Esses eletrodos irão capturar 50 imagens por segundo, refletindo variações na impedância elétrica pulmonar em função da ventilação. Os dados serão registrados durante 4 sessões sucessivas: uma antes de colocar o paciente em decúbito ventral, uma em H+16 após o início da PP, uma antes de voltar para a posição supina e uma 4 horas após voltar para a posição supina. . Os sinais brutos serão extraídos do EIT e analisados ​​usando software externo dedicado.

Resumo dos principais benefícios e riscos esperados associados ao protocolo

Os principais benefícios esperados para o paciente são:

• A busca por uma distribuição mais homogênea dos volumes de ventilação pulmonar associada a menos unidades pulmonares hiperdistendidas, unidades pulmonares atelectásicas e unidades pulmonares abrindo e fechando ciclicamente.
• Desrecrutamento tardio induzido pelo retorno à posição supina após sessão de PP.
• No caso de insuficiência cardíaca direita aguda, é provável que uma sessão prolongada de PP permita ainda mais a descarga do ventrículo direito.
• possivelmente redução da mortalidade

O principal risco associado a este procedimento é o potencial aumento na incidência de úlceras de pressão. Os nossos dados publicados são bastante tranquilizadores sobre este assunto e mostram que o aumento da duração de todas as sessões de PP para uma duração média de 40 horas está associado a uma incidência cumulativa de 2,5% de úlceras de pressão de grau ≥ III, uma incidência cumulativa de úlceras de pressão de grau ≥ II de 26%, que não foi superior à incidência cumulativa de 25% relatada no estudo auxiliar PROSEVA. Finalmente, o principal factor de risco para úlceras de pressão não é tanto a duração das sessões individuais, mas sim a duração cumulativa.

Outros riscos incluem:

• deterioração da homogeneidade da distribuição do volume ventilatório, com novo aumento da percentagem de unidades pulmonares atelectásicas, unidades pulmonares sobredistendidas e unidades pulmonares abrindo e fechando ciclicamente.
• em caso de parada cardíaca, a massagem cardíaca é retardada pela necessidade de retornar o paciente à posição supina antes que a ressuscitação cardiopulmonar possa ser iniciada

Curso de pesquisa Visita de inclusão Na visita de inclusão, o paciente será intubado e ventilado mecanicamente. A indicação para ventilação em decúbito ventral terá sido estabelecida, mas ainda não terá sido ativada em decúbito ventral. Variáveis ​​demográficas e história do paciente (DPOC, enfisema pulmonar, asma, etc.) serão coletadas. Um exame clínico também será realizado no paciente para garantir que não haja úlceras de pressão. O monitoramento por TIE será iniciado assim que os parâmetros do ventilador estiverem estáveis ​​por 20 minutos. Todos os dados anonimizados do ventilador serão recuperados em um disco rígido externo criptografado. Posteriormente, o paciente será colocado em decúbito ventral.

Visitas de acompanhamento de pesquisa

Serão organizadas pelo menos quatro visitas de acompanhamento:

1. Um entre H+12 e H+24 após o início do PP, tentando estar o mais próximo possível de H+16.
2. Um pouco antes do retorno na posição supina
3. Um entre uma e quatro horas após o retorno à posição supina
4. Um no dia da alta ou óbito. Caso haja indicação posterior de retorno à posição supina, será realizada visita após cada retorno à posição supina.

Durante as três primeiras visitas serão realizadas as mesmas informações e exames complementares: monitoramento por tomografia de impedância elétrica com parâmetros ventilatórios iniciais e durante longo tempo inspiratório. Todos os dados anonimizados do ventilador serão recuperados em um disco rígido externo criptografado.

Na 3ª consulta de acompanhamento, ou seja, entre H+1 e H+4 após o paciente ter sido colocado de volta em decúbito dorsal, anotaremos a data e hora exatas em que o paciente foi colocado de volta na posição supina e se o o paciente foi curarizado, colocado NO, colocado ECMO ou colocado norepinefrina a qualquer momento durante a sessão de PP. Se uma destas intervenções foi realizada, anotaremos os horários de início e término. Por fim, verificaremos se o paciente apresenta alguma úlcera de pressão.

Após esta primeira sessão de PP, caso sejam indicadas sessões subsequentes, o paciente será examinado após cada retorno à posição supina e quaisquer úlceras de pressão serão registradas.

Avaliação final da pesquisa Durante a visita final da pesquisa, serão coletadas informações completas sobre o atendimento do paciente na unidade de terapia intensiva.

Se o paciente não tiver falecido, registraremos se ele apresenta lesão no plexo braquial ou úlcera de pressão. O médico responsável pelo paciente em terapia intensiva será responsável pelas diversas consultas.

Método de coleta de parâmetros de avaliação de eficácia:

A distribuição dos volumes ventilatórios durante as sessões de PP será realizada por meio de tomógrafo de impedância elétrica (TIE). O EIT utilizado será o Dräger PulmoVista500, composto por duas correias de 16 eletrodos. A TIE mede variações na impedância elétrica em diferentes áreas do pulmão, enviando pulsos elétricos a uma velocidade de 50 Hz. Esta variação da impedância eléctrica é proporcional à variação da ventilação das zonas em questão. Assim, quanto maior for o delta da ventilação de uma zona pulmonar entre o final da inspiração e o final da expiração, maior será a variação na sua impedância.

O PulmoVista está configurado para uma velocidade de gravação de 50 Hz. O filtro para supressão de sinais de baixa frequência e os limites alto e baixo do filtro de largura de banda serão configurados individualmente para cada paciente para personalizar a qualidade da imagem.

Para limitar o ruído associado à mobilização do paciente e às alterações nos parâmetros ventilatórios, a cinta de eletrodos deve ser instalada 20 minutos antes de cada série de medições. Da mesma forma, antes de cada série de medidas, os parâmetros ventilatórios deveriam estar estáveis ​​por 20 minutos.

A variação da impedância elétrica será registrada pela EIT por 5 minutos.

O tempo inspiratório é então aumentado diminuindo o fluxo respiratório para 10 L/min, a frequência respiratória para 15/min e reduzindo a relação entre o tempo inspiratório e o tempo expiratório para 1:1. Imediatamente após, os parâmetros da TIE são registrados por 5 minutos e em seguida os parâmetros do ventilador são redefinidos para seus valores iniciais.

Metodologia

Este é um estudo de coorte prospectivo e bicêntrico. Os dois centros de recrutamento serão:

• A estação de terapia intensiva do hospital universitário Louis-Mourier em Colombes, parte do Hospital da Grande Paris, chefe da estação: Pr Jean-Damien Ricard.
• A estação de terapia intensiva do hospital universitário Saint-Antoine em Paris, parte do Hospital da Grande Paris, chefe da estação: Pr Eric Maury.

O período de inclusão durará no máximo 12 meses. Dependendo do tempo de permanência na UTI, a duração total do estudo será de no máximo 14 meses.