Fysiologisk studie av utsatt stilling ved akutt respiratorisk sviktsyndrom (PHYSIO_PRONE)

Beskrivelse av prosedyrer utført i henhold til standard for omsorg:

Pasientene vil bli ventilert med et tidalvolum på mellom 6 og 8 ml/kg ideell kroppsvekt. FiO2 vil bli satt til målrettet oksygenmetning mellom 92 og 96 %. Pasienter vil bli kurarisert. Det positive ende-ekspiratoriske trykket (PEEP) vil bli satt til minst 8 cm H2O, og en PEEP-prøve vil bli utført for å finne det beste kompromisset mellom å være litt under maksimal lungekompatibilitet, maksimere oksygenering, minimere hemodynamiske effekter og opprettholde et platå trykk strengt under 30 cm H2O.

Pasientene vil bli snudd i liggende stilling, med en pute plassert på tvers av skuldre og thorax, for å avlaste nakke og mage for eventuelt overtrykk. Trykkpunktene vil være beskyttet. Protokollen er i samsvar med anbefalingene fra Intensivforeningen og Det intensivmedisinske fakultet. Responsen på PP vil bli vurdert ved å ta en arteriell blodgass før PP, etter 16 timer med PP, like før retur til ryggleie og 4 timer etter retur til ryggleie. Ved P/F-forhold under 80 mm Hg vil inhalert nitrogenoksid (iNO) tilsettes. Ved manglende respons på iNO når det gjelder PaO2, vil bruk av ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) bli diskutert. Pasienter vil også ha nytte av etiologisk behandling spesifikk for den underliggende patologien. Til slutt forebygges trykksår gjennom daglig stell og bruk av antisårmadrasser. Regelmessig reposisjonering og daglig hudvurdering vil bli utført av sykepleier.

Beskrivelse av prosedyrer lagt til av forskningsprotokollen To prosedyrer vil bli lagt til denne vanlige pasientbehandlingsprosedyren. Pasientene vil bli holdt i PP til alle følgende kriterier er oppfylt i 4 påfølgende timer: P/F-forhold > 150 mm Hg, FiO2 < 60 %, PEEP ≤ 10 cm H2O. Vi pålegger også en minimum øktvarighet på 16 timer og en maksimal økt varighet på 48 timer. Etter denne første økten, hvis PP-økter fortsatt er indisert, for eksempel i tilfelle av mekanisk ventilert ervervet lungebetennelse (MVAP), vil disse øktene bli utført i henhold til vanlig protokoll, med økter opprettholdt i 16 til 24 timer, alternerende med 8- timeperioder i dorsal decubitus. Kriteriene for å stoppe denne PP/ryggliggende vekslingen vil være de vanlige: P/F < 150 mmHg med FiO2 < 60 % og PEEP ≤ 10 cm H2O.

Den andre prosedyren lagt til av forskningen er ventilasjonsovervåking med Dräger PulmoVista 500 elektrisk impedanstomografi (EIT). Denne overvåkingen vil kun bli utført under den første utsatte økten. To sett med seksten elektroder vil bli plassert rundt pasientens thorax. Disse elektrodene vil ta 50 bilder per sekund, noe som reflekterer variasjoner i pulmonal elektrisk impedans som en funksjon av ventilasjon. Dataene vil bli registrert i løpet av 4 påfølgende økter: en før pasienten snus i liggende stilling, en ved H+16 etter at PP startet, en før den snus tilbake til ryggleie og en 4 timer etter at den ble snudd tilbake i liggende stilling. . Råsignalene vil bli hentet ut fra EIT og analysert ved hjelp av dedikert ekstern programvare.

Sammendrag av hovedfordelene og forventede risikoer knyttet til protokollen

De viktigste fordelene som forventes for pasienten er:

• Jakten på en mer homogen fordeling av lungeventilasjonsvolumer assosiert med færre overutspilte lungeenheter, atelektatiske lungeenheter og lungeenheter som åpner og lukker seg syklisk.
• Forsinket derekruttering forårsaket av retur i liggende stilling etter en PP-økt.
• Ved akutt høyre hjertesvikt vil forlenget PP-sesjon sannsynligvis ytterligere tillate avlastning av høyre ventrikkel.
• mulig redusert dødelighet

Hovedrisikoen forbundet med denne prosedyren er den potensielle økningen i forekomsten av trykksår. Våre publiserte data er ganske betryggende om dette emnet og viser at å øke varigheten av alle PP-økter til en median varighet på 40 timer er assosiert med en 2,5 % kumulativ forekomst av grad ≥ III trykksår, en kumulativ forekomst av trykksår grad ≥ II på 26 %, som ikke var større enn den kumulative forekomsten på 25 % rapportert i PROSEVA-tilleggsstudien. Til slutt er hovedrisikofaktoren for trykksår ikke så mye varigheten av individuelle økter som den kumulative varigheten.

Andre risikoer inkluderer:

• en forverring av homogeniteten til ventilasjonsvolumfordelingen, med en reøkning i prosentandelen av atelektatiske lungeenheter, overutspilte lungeenheter og lungeenheter som åpner og lukker seg syklisk.
• ved hjertestans forsinkes hjertemassasje ved behov for å sette pasienten tilbake i ryggleie før hjerte- og lungeredning kan startes

Forskningsforløp Inklusjonsbesøk Ved inklusjonsbesøket vil pasienten intuberes og mekanisk ventileres. Indikasjonen for ventilasjon i liggende stilling vil være etablert, men vil ikke ha blitt snudd i liggende stilling ennå. Demografiske variabler og pasienthistorie (KOLS, lungeemfysem, astma osv.) vil bli samlet inn. Det vil også bli gjennomført en klinisk undersøkelse av pasienten for å sikre at det ikke er trykksår. Overvåking av EIT vil bli initiert når respiratorparametrene har vært stabile i 20 minutter. Alle respiratorens anonymiserte data vil bli hentet på en kryptert ekstern harddisk. Etterpå vil pasienten legges i liggende stilling.

Forskningsoppfølgingsbesøk

Minst fire oppfølgingsbesøk vil bli organisert:

1. En mellom H+12 og H+24 etter starten av PP, prøver å være så nær H+16 som mulig.
2. En like før retur i ryggleie
3. En mellom en og fire timer etter retur i ryggleie
4. En på utskrivnings- eller dødsdagen. Ved senere indikasjon på tilbakeføring til ryggleie vil det bli avlagt besøk etter hver retur til ryggleie.

I løpet av de tre første besøkene vil samme informasjon og komplementære undersøkelser bli utført: overvåking med elektrisk impedanstomografi med initiale ventilasjonsparametere og i løpet av lang inspirasjonstid. Alle anonymiserte ventilatordata vil bli hentet på en kryptert ekstern harddisk.

Ved 3. oppfølgingsbesøk, dvs. mellom H+1 og H+4 etter at pasienten er lagt tilbake på ryggen, vil vi notere nøyaktig dato og klokkeslett da pasienten ble lagt tilbake i ryggleie, og om pasienten ble kurarisert, satt på NO, satt på ECMO eller satt på noradrenalin når som helst under PP-sesjonen. Hvis en av disse intervensjonene ble utført, noterer vi start- og sluttid. Til slutt skal vi sjekke om pasienten har trykksår.

Etter denne første PP-sesjonen, hvis påfølgende økter er indisert, vil pasienten bli undersøkt etter hver retur til ryggleie, og eventuelle trykksår vil bli registrert.

Avslutningsvurdering Ved avslutningsbesøket vil det samles inn fullstendig informasjon om pasientens pleie på intensivavdelingen.

Dersom pasienten ikke er død, vil vi registrere om han eller hun har plexus brachialis eller trykksårskade. Pasientansvarlig lege på intensiv vil ha ansvaret for de ulike besøkene.

Metode for å samle inn effektvurderingsparametere:

Fordelingen av ventilasjonsvolumer under PP-sesjoner vil bli utført ved hjelp av en elektrisk impedans tomograf (EIT). EIT som brukes vil være Dräger PulmoVista500, bestående av to 16-elektroderemmer. EIT måler variasjoner i elektrisk impedans i forskjellige områder av lungen ved å sende elektriske pulser med en hastighet på 50 Hz. Denne variasjonen i elektrisk impedans er proporsjonal med variasjonen i ventilasjon av de aktuelle sonene. Så jo større delta i ventilasjon av en lungesone mellom slutten av inspirasjonen og slutten av ekspirasjonen, desto større er variasjonen i impedansen.

PulmoVista er satt til en opptakshastighet på 50 Hz. Filteret for å undertrykke lavfrekvente signaler og de høye og lave grensene for båndbreddefilteret settes individuelt for hver pasient for å tilpasse bildekvaliteten.

For å begrense støyen knyttet til pasientmobilisering og endringer i ventilasjonsparametere, bør elektrodebeltet installeres 20 minutter før hver serie målinger. Tilsvarende, før hver serie med målinger, skulle ventilasjonsparametere ha vært stabile i 20 minutter.

Variasjonen i elektrisk impedans vil bli registrert av EIT i 5 minutter.

Inspirasjonstiden økes deretter ved å redusere respirasjonsstrømmen til 10 l/min, respirasjonsfrekvensen til 15/min og redusere forholdet mellom inspirasjonstid og ekspirasjonstid til 1:1. Umiddelbart etterpå registreres EIT-parametrene i 5 minutter, og deretter tilbakestilles respiratorparametrene til de opprinnelige verdiene.

Metodikk

Dette er en prospektiv, bisentrisk kohortstudie. De to rekrutteringssentrene vil være:

• Intensivstasjonen til Louis-Mourier universitetssykehus i Colombes, en del av det større Paris Hospital, stasjonssjef: Pr Jean-Damien Ricard.
• Intensivstasjonen til Saint-Antoine universitetssykehus i Paris, en del av det større Paris Hospital, stasjonssjef: Pr Eric Maury.

Inkluderingsperioden vil vare maksimalt 12 måneder. Avhengig av lengden på ICU-oppholdet, vil den totale varigheten av studiet være maksimalt 14 måneder.