Az akut légzési elégtelenség szindróma hanyatt fekvő helyzetének fiziológiai vizsgálata (PHYSIO_PRONE)

Az ellátási standardnak megfelelően végzett eljárások leírása:

A betegeket 6 és 8 ml/kg ideális testtömeg közötti légzési térfogattal lélegeztetni kell. A FiO2-t 92 és 96% közötti oxigéntelítettségre állítják be. A betegeket curarizálják. A pozitív végkilégzési nyomást (PEEP) legalább 8 H2O cm-re kell beállítani, és PEEP-próbát kell végezni, hogy megtalálják a legjobb kompromisszumot a maximális tüdőcompliance, az oxigénellátás maximalizálása, a hemodinamikai hatások minimalizálása és a plató fenntartása között. nyomás szigorúan 30 cm H2O alatt van.

A betegeket hanyatt fekve fordítják, a váll és a mellkas ellen keresztben elhelyezett párnával, hogy mentesítse a nyakat és a hasat a túlnyomástól. A nyomáspontok védettek lesznek. A protokoll megfelel az Intenzív Terápiás Társaság és az Intenzív Terápiás Orvostudományi Kar ajánlásainak. A PP-re adott választ úgy értékeljük, hogy artériás vérgázt veszünk a PP előtt, 16 óra PP után, közvetlenül a fekvő helyzetbe való visszatérés előtt és 4 órával a fekvő helyzetbe való visszatérés után. 80 Hgmm alatti P/F arány esetén inhalációs nitrogén-monoxid (iNO) kerül hozzáadásra. Abban az esetben, ha az iNO-ra a PaO2 tekintetében nem reagál, az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) alkalmazásáról lesz szó. A betegek számára előnyös az alappatológiára jellemző etiológiai kezelés is. Végül a felfekvés megelőzhető a napi ápolással és a gyulladásgátló matracok használatával. A rendszeres áthelyezést és a napi bőrfelmérést ápolónő végzi.

A kutatási protokoll által hozzáadott eljárások leírása Két eljárással egészül ki ez a szokásos betegkezelési eljárás. A betegeket PP-ben kell tartani mindaddig, amíg az alábbi kritériumok mindegyike teljesül 4 egymást követő órán keresztül: P/F arány > 150 Hgmm, FiO2 < 60%, PEEP ≤ 10 cm H2O. Ezenkívül a munkamenet minimális időtartama 16 óra, a maximális munkamenet időtartama pedig 48 óra. Ezt az első kezelést követően, ha továbbra is javallott a PP kezelés, például mechanikusan lélegeztetett szerzett tüdőgyulladás (MVAP) esetén, ezeket az üléseket a szokásos protokoll szerint hajtják végre, 16-24 órán keresztül, felváltva 8-val. órás periódusok dorsalis decubitusban. A PP/fekvés váltakozás megállításának kritériumai a szokásosak lesznek: P/F < 150 Hgmm FiO2 < 60% és PEEP ≤ 10 cm H2O mellett.

A kutatás által hozzáadott második eljárás a Dräger PulmoVista 500 elektromos impedancia tomográfiával (EIT) végzett lélegeztetés monitorozása. Ezt a megfigyelést csak az első hajlamos kezelés során hajtják végre. Két tizenhat elektródát helyeznek el a páciens mellkasa körül. Ezek az elektródák másodpercenként 50 képet rögzítenek, tükrözve a pulmonális elektromos impedancia változásait a lélegeztetés függvényében. Az adatok rögzítése 4 egymást követő ülés során történik: egy a beteg hason fekvő helyzetbe állítása előtt, egy H+16-nál a PP megkezdése után, egy a fekvő helyzetbe való visszafordítás előtt és egy 4 órával a fekvő helyzetbe történő visszafordítás után. . A nyers jeleket az EIT-ből nyerik ki, és dedikált külső szoftver segítségével elemzik.

A protokollhoz kapcsolódó főbb előnyök és várható kockázatok összefoglalása

A páciens számára várható fő előnyök a következők:

• A tüdő lélegeztetési térfogatának homogénebb eloszlására való törekvés a kevesebb túlfeszített pulmonalis egységhez, atelektatikus pulmonalis egységekhez és ciklikusan nyíló és záródó pulmonalis egységekhez.
• Hanyatt fekvő pozícióból való visszatérés által okozott késleltetett kiszervezés a PP ülés után.
• Akut jobb szívelégtelenség esetén az elhúzódó PP kezelés valószínűleg tovább teszi lehetővé a jobb kamra tehermentesítését.
• esetleg csökkent a mortalitás

Az eljárással kapcsolatos fő kockázat a nyomásfekélyek előfordulásának potenciális növekedése. Közzétett adataink meglehetősen megnyugtatóak ebben a témában, és azt mutatják, hogy az összes PP kezelés időtartamának 40 órás medián időtartamra növelése a ≥ III fokozatú felfekvések 2,5%-os kumulatív incidenciájával, a ≥ II fokozatú nyomási fekélyek kumulatív előfordulásával jár. 26%-os, ami nem volt nagyobb, mint a PROSEVA kiegészítő vizsgálatban jelentett 25%-os kumulatív előfordulási gyakoriság. Végül, a nyomásfekélyek fő kockázati tényezője nem annyira az egyes kezelések időtartama, hanem az összesített időtartam.

Egyéb kockázatok a következők:

• a lélegeztetési térfogat eloszlás homogenitásának romlása, az atelektatikus pulmonalis egységek, a túltágult pulmonalis egységek és a ciklikusan nyíló és záródó pulmonalis egységek százalékos arányának ismételt növekedése.
• szívmegállás esetén a szívmasszázst késlelteti, hogy a beteget hanyatt kell fektetni, mielőtt megkezdődhetne a kardiopulmonális újraélesztés

A kutatás menete Inkluziós vizit Az inklúziós vizit alkalmával a beteget intubálják és gépi lélegeztetésre kerül sor. Hanyatt fekvő helyzetben a szellőztetés jelzése megtörtént, de még nem fordították el hason fekvő helyzetben. A demográfiai változókat és a betegek anamnézisét (COPD, tüdőemphysema, asztma stb.) gyűjtik. Klinikai vizsgálatot is végeznek a páciensen, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy nincsenek nyomásfekélyek. Az EIT ellenőrzését akkor kezdi meg, ha a lélegeztetőgép paraméterei 20 percig stabilak. A lélegeztetőgép összes anonimizált adata egy titkosított külső merevlemezre kerül lekérésre. Ezt követően a beteget hason fekvő helyzetbe kell helyezni.

Kutatási nyomon követési látogatások

Legalább négy nyomon követési látogatást szerveznek:

1. Egyet H+12 és H+24 között a PP kezdete után, próbálva a lehető legközelebb lenni a H+16-hoz.
2. Egy közvetlenül a visszatérés előtt fekvő helyzetben
3. Egy és négy óra között a visszatérés után fekvő helyzetben
4. Egy az elbocsátás vagy a halál napján. A fekvő helyzetbe való visszatérés utólagos javallata esetén minden fekvő helyzetbe való visszatérés után látogatásra kerül sor.

Az első három vizit során ugyanazokat az információkat és kiegészítő vizsgálatokat végezzük: elektromos impedancia tomográfiás monitorozás kezdeti lélegeztetési paraméterekkel és hosszú belégzési idő alatt. Minden anonimizált lélegeztetőadatot a rendszer egy titkosított külső merevlemezen kér le.

A 3. utóellenőrzés alkalmával, azaz H+1 és H+4 között a beteg hátra helyezése után feljegyezzük a beteg hanyatt fekvésének pontos dátumát és időpontját, valamint azt, hogy A pácienst a PP kezelés alatt bármikor curarizálták, NO-t, ECMO-t vagy noradrenalint kaptak. Ha ezen beavatkozások valamelyike ​​megtörtént, feljegyezzük a kezdési és befejezési időpontokat. Végül ellenőrizzük, hogy a páciensnek nincs-e nyomásfekélye.

Ezt az első PP kezelést követően, ha további kezelések szükségesek, a pácienst minden hanyatt fekvő helyzetbe való visszatérés után megvizsgálják, és az esetleges felfekvéseket rögzítik.

A kutatás végének értékelése A kutatás végi vizit során teljes körű információgyűjtés történik a beteg intenzív osztályon való ellátásáról.

Ha a beteg nem halt meg, akkor rögzítjük, hogy van-e plexus brachialis vagy nyomásfekélysérülése. A különböző vizitekért az intenzív osztályon lévő beteget felügyelő orvos végzi.

A hatékonyságértékelési paraméterek gyűjtésének módszere:

A lélegeztetési térfogatok elosztása a PP ülések során elektromos impedancia tomográf (EIT) segítségével történik. A használt EIT a Dräger PulmoVista500 lesz, amely két 16 elektródás szíjból áll. Az EIT 50 Hz-es elektromos impulzusok küldésével méri az elektromos impedancia változásait a tüdő különböző területein. Az elektromos impedancia ezen változása arányos a kérdéses zónák szellőzésének változásával. Tehát minél nagyobb a tüdőzóna szellőztetésének delta a belégzés vége és a kilégzés vége között, annál nagyobb a változás az impedanciájában.

A PulmoVista felvételi sebessége 50 Hz. Az alacsony frekvenciájú jelek elnyomására szolgáló szűrő, valamint a sávszélességszűrő felső és alsó határa minden egyes páciens számára egyedileg kerül beállításra a képminőség személyre szabása érdekében.

A páciens mobilizálásával és a lélegeztetési paraméterek változásával járó zaj korlátozása érdekében az elektródaövet minden méréssorozat előtt 20 perccel fel kell szerelni. Hasonlóképpen, minden méréssorozat előtt a lélegeztetési paramétereknek 20 percig stabilnak kellett lenniük.

Az elektromos impedancia változását az EIT 5 percig rögzíti.

A belégzési időt ezután növeljük a légzési áramlás 10 l/percre, a légzési frekvencia 15/percre csökkentésével, valamint a belégzési idő és a kilégzési idő arányának 1:1-re való csökkentésével. Közvetlenül ezután 5 percig rögzítik az EIT paramétereket, majd a lélegeztetőgép paramétereit visszaállítják a kezdeti értékükre.

Módszertan

Ez egy prospektív, bicentrikus, kohorsz vizsgálat. A két toborzóközpont a következő lesz:

• A Colombes-i Louis-Mourier Egyetemi Kórház intenzív osztálya, a nagyobb párizsi kórház része, az állomás vezetője: Pr Jean-Damien Ricard.
• A párizsi Saint-Antoine egyetemi kórház intenzív osztálya, a nagyobb párizsi kórház része, az állomás vezetője: Pr Eric Maury.

A felvételi időszak legfeljebb 12 hónapig tart. Az intenzív osztályon való tartózkodás hosszától függően a vizsgálat teljes időtartama legfeljebb 14 hónap lehet.