Fyziologická studie polohy na břiše u syndromu akutního respiračního selhání (PHYSIO_PRONE)

Popis procedur prováděných podle standardní péče:

Pacienti budou ventilováni s dechovým objemem mezi 6 a 8 ml/kg ideální tělesné hmotnosti. FiO2 bude nastaven na cílovou saturaci kyslíkem mezi 92 a 96 %. Pacienti budou kurizováni. Pozitivní tlak na konci výdechu (PEEP) bude nastaven alespoň na 8 cm H2O a bude provedena zkouška PEEP s cílem nalézt nejlepší kompromis mezi mírou pod maximální plicní poddajností, maximalizací okysličení, minimalizací hemodynamických účinků a udržením plató. tlak přísně pod 30 cm H2O.

Pacienti budou otočeni v poloze na břiše s polštářem umístěným příčně proti ramenům a hrudníku, aby se uvolnil krk a břicho od případného přetlaku. Tlakové body budou chráněny. Protokol odpovídá doporučením Společnosti intenzivní péče a Fakulty intenzivní medicíny. Odpověď na PP bude hodnocena odběrem arteriálního krevního plynu před PP, po 16 hodinách PP, těsně před návratem do polohy na zádech a 4 hodiny po návratu do polohy na zádech. V případě poměru P/F pod 80 mm Hg se přidá inhalovaný oxid dusnatý (iNO). V případě nereagování na iNO ve smyslu PaO2 bude diskutováno využití mimotělní membránové oxygenace (ECMO). Pacienti budou mít také prospěch z etiologické léčby specifické pro základní patologii. A konečně, dekubitům se předchází každodenní péčí a používáním matrací proti opruzeninám. Pravidelnou repozici a denní hodnocení kůže bude provádět sestra.

Popis postupů přidaných výzkumným protokolem K tomuto obvyklému postupu péče o pacienta budou přidány dva postupy. Pacienti budou udržováni v PP, dokud nebudou splněna všechna následující kritéria po dobu 4 po sobě jdoucích hodin: poměr P/F > 150 mm Hg, FiO2 < 60 %, PEEP ≤ 10 cm H2O. Rovněž stanovíme minimální dobu trvání relace 16 hodin a maximální dobu trvání relace 48 hodin. Pokud jsou po tomto prvním sezení stále indikována PP sezení, například v případě mechanicky ventilované získané pneumonie (MVAP), budou tato sezení prováděna podle obvyklého protokolu, přičemž sezení budou udržována po dobu 16 až 24 hodin, střídavě s 8– hodinové periody u dorzálního dekubitu. Kritéria pro zastavení této střídání PP / na zádech budou obvyklá: P/F < 150 mmHg s FiO2 < 60 % a PEEP ≤ 10 cm H2O.

Druhým postupem, který výzkum přidal, je monitorování ventilace pomocí elektrické impedanční tomografie (EIT) Dräger PulmoVista 500. Toto monitorování bude prováděno pouze během prvního sezení na břiše. Kolem hrudníku pacienta budou umístěny dvě sady šestnácti elektrod. Tyto elektrody zachytí 50 snímků za sekundu, což odráží změny v plicní elektrické impedanci jako funkci ventilace. Údaje budou zaznamenávány během 4 po sobě jdoucích sezení: jedno před otočením pacienta do polohy na břiše, jedno v H+16 po zahájení PP, jedno před otočením zpět do polohy na zádech a jedno 4 hodiny po otočení zpět do polohy na zádech . Nezpracované signály budou extrahovány z EIT a analyzovány pomocí specializovaného externího softwaru.

Shrnutí hlavních přínosů a očekávaných rizik spojených s protokolem

Hlavní výhody očekávané pro pacienta jsou:

• Snaha o homogennější distribuci objemů plicní ventilace spojená s menším počtem přetížených plicních jednotek, atelektických plicních jednotek a cyklicky se otevírajících a zavíraných plicních jednotek.
• Zpožděný nábor vyvolaný návratem do polohy na zádech po sezení PP.
• V případě akutního selhání pravého srdce je pravděpodobné, že prodloužené sezení PP dále umožní odlehčení pravé komory.
• možná snížení úmrtnosti

Hlavním rizikem spojeným s tímto výkonem je potenciální zvýšení výskytu dekubitů. Naše publikované údaje jsou v tomto ohledu spíše uklidňující a ukazují, že prodloužení doby trvání všech PP sezení na střední dobu 40 hodin je spojeno s 2,5% kumulativní incidencí dekubitů stupně ≥ III, kumulativním výskytem dekubitů stupně ≥ II. 26 %, což nebylo vyšší než kumulativní výskyt 25 % hlášený v doplňkové studii PROSEVA. A konečně, hlavním rizikovým faktorem pro otlaky není ani tak délka jednotlivých sezení, jako kumulativní doba trvání.

Mezi další rizika patří:

• zhoršení homogenity distribuce ventilačního objemu s opětovným zvýšením procenta atelektatických plicních jednotek, nadměrně roztažených plicních jednotek a cyklicky se otevírajících a zavíraných plicních jednotek.
• v případě zástavy srdce je srdeční masáž zpožděna nutností vrátit pacienta do polohy na zádech před zahájením kardiopulmonální resuscitace

Průběh výzkumu Inkluzní návštěva Při inkluzní návštěvě bude pacient intubován a mechanicky ventilován. Indikace ventilace v poloze na břiše bude nastavena, ale ještě nebude otočena do polohy na břiše. Budou shromažďovány demografické proměnné a anamnéza pacienta (CHOPN, plicní emfyzém, astma atd.). U pacienta bude také provedeno klinické vyšetření, zda nemá dekubity. Monitorování pomocí EIT bude zahájeno, jakmile budou parametry ventilátoru stabilní po dobu 20 minut. Všechna anonymizovaná data ventilátoru budou načtena na zašifrovaný externí pevný disk. Poté bude pacient uložen do polohy na břiše.

Následné návštěvy výzkumu

Budou organizovány nejméně čtyři následné návštěvy:

1. Jeden mezi H+12 a H+24 po začátku PP, snaží se být co nejblíže H+16.
2. Jeden těsně před návratem do polohy na zádech
3. Jednu až čtyři hodiny po návratu do polohy na zádech
4. Jeden v den propuštění nebo smrti. V případě následné indikace k návratu do polohy na zádech bude po každém návratu do polohy na zádech provedena návštěva.

Během prvních tří návštěv budou provedeny stejné informace a doplňková vyšetření: monitorování elektrickou impedanční tomografií s počátečními ventilačními parametry a během dlouhé inspirační doby. Všechna anonymizovaná data ventilátoru budou načtena na zašifrovaný externí pevný disk.

Při 3. kontrolní návštěvě, tj. mezi H+1 a H+4 po uložení pacienta zpět na záda, zaznamenáme přesné datum a čas, kdy byl pacient uložen zpět do polohy na zádech, a zda pacient byl kurarizován, nasazen NO, nasazen ECMO nebo norepinefrin kdykoli během sezení PP. Pokud byl některý z těchto zásahů proveden, zaznamenáme časy začátku a konce. Nakonec zkontrolujeme, zda pacient nemá otlaky.

Po tomto prvním PP sezení, pokud jsou indikována další sezení, bude pacient po každém návratu do polohy vleže vyšetřen a budou zaznamenány případné otlaky.

Hodnocení na konci výzkumu Během návštěvy na konci výzkumu budou shromážděny kompletní informace o péči o pacienta na jednotce intenzivní péče.

Pokud pacient nezemřel, zaznamenáme, zda má poškozený brachiální plexus nebo dekubitus. Za různé návštěvy bude zodpovědný lékař, který má na starosti pacienta na jednotce intenzivní péče.

Metoda sběru parametrů hodnocení účinnosti:

Distribuce ventilačních objemů během sezení PP bude prováděna pomocí elektrického impedančního tomografu (EIT). Použitým EIT bude Dräger PulmoVista500 sestávající ze dvou 16elektrodových pásů. EIT měří změny elektrické impedance v různých oblastech plic odesíláním elektrických pulzů rychlostí 50 Hz. Tato změna elektrické impedance je úměrná změnám ventilace příslušných zón. Takže čím větší je delta ventilace plicní zóny mezi koncem nádechu a koncem výdechu, tím větší jsou rozdíly v jeho impedanci.

PulmoVista je nastaven na záznamovou rychlost 50 Hz. Filtr pro potlačení nízkofrekvenčních signálů a horní a dolní limity filtru šířky pásma budou nastaveny individuálně pro každého pacienta, aby byla přizpůsobena kvalita obrazu.

Pro omezení hluku spojeného s mobilizací pacienta a změnami ventilačních parametrů by měl být elektrodový pás instalován 20 minut před každou sérií měření. Podobně před každou sérií měření by měly být ventilační parametry stabilní po dobu 20 minut.

Změny elektrické impedance budou zaznamenávány EIT po dobu 5 minut.

Doba nádechu se pak zvyšuje snížením dechového průtoku na 10 l/min, dechové frekvence na 15/min a snížením poměru doby nádechu k době výdechu na 1:1. Ihned poté jsou parametry EIT zaznamenávány po dobu 5 minut a poté jsou parametry ventilátoru resetovány na výchozí hodnoty.

Metodologie

Jedná se o prospektivní, bicentrickou, kohortovou studii. Tato dvě náborová centra budou:

• Stanice intenzivní péče univerzitní nemocnice Louis-Mourier v Colombes, součást velké pařížské nemocnice, vedoucí stanice: Pr Jean-Damien Ricard.
• Stanice intenzivní péče univerzitní nemocnice Saint-Antoine v Paříži, součást větší pařížské nemocnice, vedoucí stanice: Pr Eric Maury.

Doba zařazení bude trvat maximálně 12 měsíců. V závislosti na délce pobytu na JIP bude celková délka studia maximálně 14 měsíců.