Fysiologisk undersøgelse af tilbøjelig stilling ved akut respiratorisk svigtsyndrom (PHYSIO_PRONE)

Beskrivelse af procedurer udført i henhold til standard for pleje:

Patienterne vil blive ventileret med et tidalvolumen på mellem 6 og 8 ml/kg ideel kropsvægt. FiO2 vil blive sat til at målrette iltmætning mellem 92 og 96 %. Patienterne vil blive kurariseret. Det positive endeekspiratoriske tryk (PEEP) vil blive sat til mindst 8 cm H2O, og et PEEP-forsøg vil blive udført for at finde det bedste kompromis mellem at være lidt under maksimal lungecompliance, maksimere iltning, minimere hæmodynamiske effekter og opretholde et plateau tryk strengt under 30 cm H2O.

Patienterne vil blive vendt i liggende stilling med en pude placeret på tværs af skuldre og thorax for at aflaste nakke og mave for ethvert overtryk. Trykpunkterne vil blive beskyttet. Protokollen overholder anbefalingerne fra Intensivselskabet og Det Intensivmedicinske Fakultet. Responsen på PP vil blive vurderet ved at tage en arteriel blodgas før PP, efter 16 timers PP, lige før tilbagevenden til rygleje og 4 timer efter tilbagevenden til rygleje. I tilfælde af et P/F-forhold under 80 mm Hg tilsættes inhaleret nitrogenoxid (iNO). I tilfælde af manglende respons på iNO mht. PaO2 vil brugen af ​​ekstrakorporal membraniltning (ECMO) blive diskuteret. Patienter vil også have gavn af ætiologisk behandling, der er specifik for den underliggende patologi. Endelig forebygges tryksår gennem daglig pleje og brug af anti-ømme madrasser. Regelmæssig repositionering og daglig hudvurdering vil blive udført af en sygeplejerske.

Beskrivelse af procedurer tilføjet af forskningsprotokollen To procedurer vil blive tilføjet til denne sædvanlige patientbehandlingsprocedure. Patienterne vil blive holdt i PP, indtil alle følgende kriterier er opfyldt i 4 på hinanden følgende timer: P/F-forhold > 150 mm Hg, FiO2 < 60 %, PEEP ≤ 10 cm H2O. Vi pålægger også en minimum sessionsvarighed på 16 timer og en maksimal sessionsvarighed på 48 timer. Efter denne første session, hvis PP-sessioner stadig er indiceret, for eksempel i tilfælde af mekanisk ventileret erhvervet lungebetændelse (MVAP), vil disse sessioner blive udført i henhold til den sædvanlige protokol, med sessioner holdt i 16 til 24 timer, skiftevis med 8- time perioder i dorsal decubitus. Kriterierne for at stoppe denne PP / liggende vekslen vil være de sædvanlige: P/F < 150 mmHg med FiO2 < 60 % og PEEP ≤ 10 cm H2O.

Den anden procedure tilføjet af forskningen er ventilationsovervågning med Dräger PulmoVista 500 elektrisk impedanstomografi (EIT). Denne overvågning vil kun blive udført under den første liggende session. To sæt af seksten elektroder vil blive placeret rundt om patientens thorax. Disse elektroder vil optage 50 billeder i sekundet, hvilket afspejler variationer i pulmonal elektrisk impedans som funktion af ventilation. Dataene vil blive registreret i løbet af 4 på hinanden følgende sessioner: en før patienten vendes i liggende stilling, en ved H+16 efter start af PP, en før den vender tilbage til liggende stilling og en 4 timer efter at være vendt tilbage i liggende stilling. . De rå signaler vil blive udtrukket fra EIT og analyseret ved hjælp af dedikeret ekstern software.

Sammenfatning af de vigtigste fordele og forventede risici forbundet med protokollen

De vigtigste forventede fordele for patienten er:

• Forfølgelsen af ​​en mere homogen fordeling af lungeventilationsvolumener forbundet med færre overudspilede lungeenheder, atelektatiske lungeenheder og lungeenheder, der åbner og lukker cyklisk.
• Forsinket derekruttering fremkaldt af tilbagevenden i liggende stilling efter en PP-session.
• I tilfælde af akut højre hjertesvigt vil forlænget PP-session sandsynligvis yderligere muliggøre aflastning af højre ventrikel.
• muligvis nedsat dødelighed

Den største risiko forbundet med denne procedure er den potentielle stigning i forekomsten af ​​tryksår. Vores offentliggjorte data er ret betryggende om dette emne og viser, at forøgelse af varigheden af ​​alle PP-sessioner til en medianvarighed på 40 timer er forbundet med en 2,5 % kumulativ forekomst af grad ≥ III tryksår, en kumulativ forekomst af tryksår grad ≥ II på 26 %, hvilket ikke var større end den kumulative forekomst på 25 % rapporteret i PROSEVAs hjælpestudie. Endelig er den vigtigste risikofaktor for tryksår ikke så meget varigheden af ​​individuelle sessioner som den kumulative varighed.

Andre risici omfatter:

• en forringelse af homogeniteten af ​​den respiratoriske volumenfordeling med en genstigning i procentdelen af ​​atelektatiske lungeenheder, overudspilede lungeenheder og pulmonale enheder, der åbner og lukker cyklisk.
• i tilfælde af hjertestop forsinkes hjertemassage af behovet for at bringe patienten tilbage i liggende stilling, før hjerte-lunge-redning kan påbegyndes

Forskningsforløb Inklusionsbesøg Ved inklusionsbesøget vil patienten blive intuberet og mekanisk ventileret. Indikationen for ventilation i liggende stilling vil være etableret, men vil ikke være vendt i liggende stilling endnu. Demografiske variabler og patienthistorie (KOL, lungeemfysem, astma osv.) vil blive indsamlet. Der vil også blive foretaget en klinisk undersøgelse af patienten for at sikre, at der ikke er tryksår. Overvågning af EIT vil blive påbegyndt, når ventilatorparametrene har været stabile i 20 minutter. Alle ventilatorens anonymiserede data vil blive hentet på en krypteret ekstern harddisk. Herefter vil patienten blive lagt i liggende stilling.

Forskningsopfølgningsbesøg

Der vil blive organiseret mindst fire opfølgningsbesøg:

1. En mellem H+12 og H+24 efter starten af ​​PP, forsøger at være så tæt som muligt på H+16.
2. En lige før retur i liggende stilling
3. En mellem en og fire timer efter tilbagekomst i liggende stilling
4. En på udskrivelses- eller dødsdagen. Ved efterfølgende indikation om at blive ført tilbage til rygleje, vil der blive aflagt besøg efter hver tilbagevenden til rygleje.

Under de første tre besøg vil den samme information og supplerende undersøgelser blive udført: overvågning ved hjælp af elektrisk impedanstomografi med initiale ventilationsparametre og i løbet af en lang indåndingstid. Alle anonymiserede ventilatordata vil blive hentet på en krypteret ekstern harddisk.

Ved 3. kontrolbesøg, dvs. mellem H+1 og H+4 efter patienten er lagt tilbage på ryggen, noterer vi den nøjagtige dato og klokkeslæt, hvor patienten blev lagt tilbage i rygleje, og om patienten blev kurariseret, sat på NO, sat på ECMO eller sat på noradrenalin på et hvilket som helst tidspunkt under PP-sessionen. Hvis en af ​​disse indgreb blev udført, noterer vi start- og sluttidspunkterne. Til sidst tjekker vi, om patienten har tryksår.

Efter denne første PP-session, hvis efterfølgende sessioner er indiceret, vil patienten blive undersøgt efter hver tilbagevenden til liggende stilling, og eventuelle tryksår vil blive registreret.

Vurdering ved afslutning af undersøgelsen Ved afslutning af undersøgelsen vil der blive indsamlet fuldstændige oplysninger om patientens pleje på intensivafdelingen.

Hvis patienten ikke er død, registrerer vi, om han eller hun har plexus brachialis eller tryksårsskade. Den patientansvarlige læge på intensiv vil stå for de forskellige besøg.

Metode til indsamling af effektvurderingsparametre:

Fordelingen af ​​ventilationsvolumener under PP-sessioner vil blive udført ved hjælp af en elektrisk impedans tomograf (EIT). Det anvendte EIT vil være Dräger PulmoVista500, bestående af to 16-elektroderemme. EIT måler variationer i elektrisk impedans i forskellige områder af lungen ved at sende elektriske impulser med en hastighed på 50 Hz. Denne variation i elektrisk impedans er proportional med variationen i ventilationen i de pågældende zoner. Så jo større deltaet i ventilation af en lungezone mellem slutningen af ​​inspiration og slutningen af ​​eksspiration, jo større er variationen i dens impedans.

PulmoVista er indstillet til en optagehastighed på 50 Hz. Filteret til at undertrykke lavfrekvente signaler og de høje og lave grænser for båndbreddefilteret indstilles individuelt for hver patient for at tilpasse billedkvaliteten.

For at begrænse den støj, der er forbundet med patientmobilisering og ændringer i ventilatoriske parametre, bør elektrodebæltet installeres 20 minutter før hver serie af målinger. Tilsvarende burde ventilatoriske parametre før hver serie af målinger have været stabile i 20 minutter.

Variationen i elektrisk impedans vil blive registreret af EIT i 5 minutter.

Inspirationstiden øges derefter ved at reducere respiratorisk flow til 10 l/min, respirationsfrekvensen til 15/min og reducere forholdet mellem inspiratorisk tid og eksspirationstid til 1:1. Umiddelbart derefter registreres EIT-parametrene i 5 minutter, hvorefter ventilatorparametrene nulstilles til deres begyndelsesværdier.

Metodik

Dette er en prospektiv, bicentrisk kohorteundersøgelse. De to rekrutteringscentre vil være:

• Intensivafdelingen på Louis-Mourier universitetshospital i Colombes, en del af Paris' større hospital, stationschef: Pr Jean-Damien Ricard.
• Intensivafdelingen på Saint-Antoine universitetshospitalet i Paris, en del af det større Paris Hospital, stationschef: Pr. Eric Maury.

Inklusionsperioden vil maksimalt vare 12 måneder. Afhængig af ICU-opholdets længde vil den samlede varighed af undersøgelsen maksimalt være 14 måneder.