Физиологическое исследование положения лежа на животе при синдроме острой дыхательной недостаточности (PHYSIO_PRONE)

Описание процедур, выполняемых в соответствии со стандартом лечения:

Пациенты будут находиться на искусственной вентиляции легких с дыхательным объемом от 6 до 8 мл/кг идеальной массы тела. FiO2 будет настроен на целевое насыщение кислородом от 92 до 96%. Пациенты будут кураризированы. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) будет установлено на уровне не менее 8 см водного столба, и будет проведено испытание ПДКВ, чтобы найти лучший компромисс между немного ниже максимальной податливости легких, максимальной оксигенацией, минимизацией гемодинамических эффектов и поддержанием плато. давление строго ниже 30 см H2O.

Пациентов переворачивают в положении лежа, располагая подушку поперечно напротив плеч и грудной клетки, чтобы снять избыточное давление на шею и живот. Точки давления будут защищены. Протокол соответствует рекомендациям Общества интенсивной терапии и факультета интенсивной терапии. Реакция на ПП будет оцениваться путем измерения газов артериальной крови перед ПП, через 16 часов после ПП, непосредственно перед возвращением в положение лежа на спине и через 4 часа после возвращения в положение лежа на спине. Если соотношение P/F ниже 80 мм рт. ст., будет добавлен ингаляционный оксид азота (iNO). В случае отсутствия ответа на iNO по PaO2 будет обсуждаться применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Пациентам также будет полезно этиологическое лечение, специфичное для основной патологии. Наконец, возникновение пролежней можно предотвратить путем ежедневного ухода и использования противовоспалительных матрасов. Медсестра будет проводить регулярное изменение положения и ежедневную оценку кожи.

Описание процедур, добавленных в протокол исследования. К этой обычной процедуре ведения пациентов будут добавлены две процедуры. Пациенты будут находиться в режиме PP до тех пор, пока в течение 4 часов подряд не будут выполнены все следующие критерии: соотношение P/F > 150 мм рт. ст., FiO2 < 60%, PEEP ≤ 10 см H2O. Мы также устанавливаем минимальную продолжительность сеанса в 16 часов и максимальную продолжительность сеанса в 48 часов. После этого первого сеанса, если сеансы ПП все еще показаны, например, в случае приобретенной пневмонии с механической вентиляцией (MVAP), эти сеансы будут проводиться в соответствии с обычным протоколом, при этом сеансы будут продолжаться от 16 до 24 часов, чередуясь с 8-часовыми. часовые периоды в положении лежа на спине. Критерии прекращения чередования ПП/лежачее положение будут обычными: P/F < 150 мм рт.ст. с FiO2 < 60% и ПДКВ ≤ 10 см H2O.

Вторая процедура, добавленная в результате исследования, — это мониторинг вентиляции с помощью электроимпедансной томографии (ЭИТ) Dräger PulmoVista 500. Этот мониторинг будет осуществляться только во время первой тренировки лежа. Два набора из шестнадцати электродов будут размещены вокруг грудной клетки пациента. Эти электроды будут захватывать 50 изображений в секунду, отражая изменения электрического импеданса легких в зависимости от вентиляции. Данные будут записываться в течение 4 последовательных сеансов: один перед переворачиванием пациента на живот, один при Н+16 после начала ПП, один перед поворотом обратно в положение лежа на спине и один через 4 часа после поворота обратно в положение лежа. . Необработанные сигналы будут извлечены из EIT и проанализированы с использованием специального внешнего программного обеспечения.

Краткое изложение основных преимуществ и ожидаемых рисков, связанных с протоколом

Основные преимущества, ожидаемые для пациента:

• Стремление к более однородному распределению вентиляционных объемов легких связано с меньшим количеством перерастянутых легочных единиц, ателектатических легочных единиц и циклически открывающихся и закрывающихся легочных единиц.
• Замедленное отключение, вызванное возвращением в положение лежа на спине после сеанса ПП.
• В случае острой правожелудочковой недостаточности длительный сеанс ПП, вероятно, позволит еще больше разгрузить правый желудочек.
• возможно снижение смертности

Основным риском, связанным с этой процедурой, является потенциальное увеличение частоты возникновения пролежней. Наши опубликованные данные весьма обнадеживают по этому вопросу и показывают, что увеличение продолжительности всех сеансов ПП до медианной продолжительности 40 часов связано с 2,5% кумулятивной частотой пролежней степени ≥ III, кумулятивной частотой возникновения пролежней степени ≥ II. 26%, что не превышало кумулятивной заболеваемости 25%, зарегистрированной в дополнительном исследовании PROSEVA. Наконец, основным фактором риска возникновения пролежней является не столько длительность отдельных сеансов, сколько их совокупная продолжительность.

Другие риски включают в себя:

• ухудшение однородности распределения вентиляционного объема с повторным увеличением процента ателектатических легочных единиц, перерастянутых легочных единиц и циклических циклических открываний и закрываний легочных единиц.
• в случае остановки сердца массаж сердца откладывают из-за необходимости вернуть пациента в положение лежа на спине, прежде чем можно будет начать сердечно-легочную реанимацию

Ход исследования Визит по включению. Во время визита по включению пациенту будет проведена интубация и проведена механическая вентиляция легких. Индикация вентиляции в положении лежа будет установлена, но в положении лежа еще не будет включена. Будут собраны демографические переменные и история болезни пациента (ХОБЛ, эмфизема легких, астма и т. д.). Пациенту также будет проведено клиническое обследование, чтобы убедиться в отсутствии пролежней. Мониторинг с помощью EIT начнется после того, как параметры вентилятора станут стабильными в течение 20 минут. Все анонимные данные аппарата ИВЛ будут сохранены на зашифрованном внешнем жестком диске. После этого пациента укладывают в положение лежа.

Последующие исследовательские визиты

Будет организовано не менее четырех последующих визитов:

1. Один между H+12 и H+24 после начала PP, стараясь быть как можно ближе к H+16.
2. Один перед возвращением в положение лежа на спине.
3. Через один-четыре часа после возвращения в положение лежа.
4. Один в день выписки или смерти. В случае последующего указания на возвращение в положение лежа, визит будет проводиться после каждого возвращения в положение лежа.

Во время первых трех визитов будет проводиться та же информация и дополнительные исследования: мониторинг с помощью электроимпедансной томографии с исходными параметрами вентиляции и в течение длительного времени вдоха. Все анонимизированные данные вентилятора будут сохранены на зашифрованном внешнем жестком диске.

На 3-м контрольном визите, то есть между Ч+1 и Ч+4 после того, как пациента снова перевернули на спину, мы отметим точную дату и время, когда пациент был снова переведен в положение лежа, и было ли пациент был кураризирован, ему был назначен NO, ЭКМО или норадреналин в любой момент во время сеанса PP. Если одно из этих вмешательств было проведено, мы отметим время начала и окончания. Наконец, мы проверим, есть ли у пациента пролежни.

После этого первого сеанса ПП, если показаны последующие сеансы, пациента обследуют после каждого возвращения в положение лежа на спине и регистрируют любые пролежни.

Оценка в конце исследования. Во время визита в конце исследования будет собрана полная информация о лечении пациента в отделении интенсивной терапии.

Если пациент не умер, мы зафиксируем, есть ли у него повреждения плечевого сплетения или пролежня. За различные посещения будет отвечать лечащий врач в отделении интенсивной терапии.

Метод сбора параметров оценки эффективности:

Распределение дыхательных объемов во время сеансов ПП будет осуществляться с помощью электроимпедансного томографа (ЭИТ). В качестве EIT будет использоваться Dräger PulmoVista500, состоящий из двух лент по 16 электродов. ЭИТ измеряет изменения электрического импеданса в различных областях легких, посылая электрические импульсы со скоростью 50 Гц. Это изменение электрического импеданса пропорционально изменению вентиляции рассматриваемых зон. Итак, чем больше дельта вентиляции зоны легких между окончанием вдоха и концом выдоха, тем больше изменение ее импеданса.

PulmoVista настроен на скорость записи 50 Гц. Фильтр подавления низкочастотных сигналов, а также верхний и нижний пределы полосы пропускания фильтра будут устанавливаться индивидуально для каждого пациента для персонализации качества изображения.

Для ограничения шума, связанного с мобилизацией пациента и изменением параметров вентиляции, электродный пояс следует устанавливать за 20 минут до каждой серии измерений. Аналогично, перед каждой серией измерений параметры вентиляции должны были оставаться стабильными в течение 20 минут.

Изменение электрического импеданса будет записываться EIT в течение 5 минут.

Затем время вдоха увеличивают за счет уменьшения дыхательного потока до 10 л/мин, частоты дыхания до 15/мин и уменьшения отношения времени вдоха к времени выдоха до 1:1. Сразу после этого параметры ЭИТ фиксируются в течение 5 минут, а затем параметры аппарата ИВЛ сбрасываются до исходных значений.

Методология

Это проспективное бицентрическое когортное исследование. Два рекрутинговых центра будут:

• Отделение интенсивной терапии университетской больницы Луи-Мурье в Коломбе, входящей в состав Большой Парижской больницы, начальник отделения: профессор Жан-Дамьен Рикар.
• Отделение интенсивной терапии университетской больницы Сен-Антуан в Париже, входящей в состав Большой Парижской больницы, начальник отделения: проф. Эрик Мори.

Период включения продлится максимум 12 месяцев. В зависимости от продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии общая продолжительность исследования составит максимум 14 месяцев.