VARC-TAVI(경피 대동맥 판막 이식의 혈관 조절) (VARC-TAVI)

1. **소개:** TAVI 시술은 중증 대동맥 협착증 환자의 대동맥 판막 치환술을 위한 안전하고 효과적인 대안으로 확립되었습니다. 혈관 접근은 TAVI 시술 중에 중요한 역할을 하며 판막 이식에 필요한 장치를 도입하고 잠재적인 합병증을 보호하고 해결할 수 있도록 해줍니다. 전통적으로 대퇴골 접근은 익숙함과 기술적 용이성으로 인해 주 접근(판막이 이동하는 경로)과 보조 접근(이식 중 가이드 역할 및 주 접근 보호 역할을 함) 모두에 선호되는 접근 방식이었습니다. 그러나 최근에는 혈관 합병증을 줄이고 환자의 회복과 삶의 질을 향상시킬 수 있는 이론적 잠재력으로 인해 요골 접근이 인기를 얻었습니다. 본 연구에서는 경대퇴 TAVI 이식 시 요골 및 대퇴 2차 접근 사이에 차이가 있는지 입증하는 것을 목표로 합니다.
2. **정당성:** 경대퇴 TAVI 이식 시 요골 및 대퇴 2차 접근을 비교하는 임상 시험을 수행하는 것은 몇 가지 근본적인 이유 때문에 중요합니다. 그러한 임상시험의 필요성을 뒷받침하는 주요 측면은 아래에 요약되어 있습니다.

1. **제한적이고 이질적인 증거:**

   • TAVI 이식 중 반대쪽 접근으로 요골 접근을 뒷받침하는 관찰 연구 및 후향적 데이터가 존재하지만 무작위가 아니며 편견과 방법론적 제한이 있습니다. 확실하고 신뢰할 수 있는 근거를 생성하려면 전향적이고 대조된 임상시험이 필요합니다.

2. **합병증 발생률의 차이:**

   • 다수의 임상 시험에서 관상동맥 카테터 삽입 시 대퇴골 접근에 비해 요골 접근의 주요 및 경미한 혈관 및 비혈관 합병증이 모두 감소한 것으로 나타났으며 심지어 사망률도 감소하는 것으로 나타났습니다. 마찬가지로, 관찰 연구에서는 TAVI의 2차 접근과 대퇴골 및 요골 접근에 대한 유사한 추세를 제시하지만 이러한 연구에는 여러 가지 편견이 있습니다. 임상시험은 시술과 관련된 혈관 합병증의 차이에 관한 더 높은 수준의 증거를 제공할 것입니다.
   • 출혈 및 수혈: 출혈은 TAVI 후 흔한 합병증이며 이환율 및 사망률 증가와 관련이 있습니다. 여러 연구에서 대퇴골 접근에 비해 요골 접근이 가능한 TAVI 환자의 출혈 감소와 수혈 필요성이 입증되었습니다.
   • 기타 합병증: 관찰 연구에 대한 메타 분석에서는 요골 접근 환자의 시술 전후 신부전 및 뇌졸중의 감소도 관찰되었습니다. 그러나 연구의 한계로 인해 다른 변수가 이러한 관찰에 영향을 미칠 수 있으므로 임상 시험에서 평가가 필요합니다.
   • 대동맥 판막 치환술을 받는 환자는 대개 노인이고, 복합병적이며 다소 허약하다는 점을 고려하면, 완전한 조기 기능 회복을 달성하는 것이 중요합니다. 관상동맥 카테터 삽입술에 대한 연구에서는 요골 접근을 통해 더 나은 기능 회복과 더 높은 삶의 질 매개변수를 보여주었습니다. TAVI 절차에서 이를 평가한 연구는 없으며 임상 시험을 통해 이 결과를 연구할 수 있습니다.
   • 결론적으로, 방사형 접근은 TAVI에서 이차 접근으로 대퇴 접근에 대한 잠재적으로 유리한 대안으로 나타났습니다. 현재의 증거에 따르면 요골 접근은 혈관 합병증, 출혈, 수혈 필요성의 발생률을 낮추는 것은 물론 접근과 직접적으로 관련되지 않은 기타 합병증과도 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 이러한 결과를 확인하고 TAVI에서 2차 접근을 선택하기 위한 명확한 지침을 설정하려면 전향적이고 대조된 임상 시험이 필요합니다. 이러한 연구는 TAVI 이식과 관련하여 안전성과 효능 측면에서 요골 접근과 대퇴 접근 사이의 차이에 대한 보다 정확하고 정보에 입각한 이해를 제공할 것입니다.
3. **관련 임상 결과 평가:** 혈관 합병증 및 기타 합병증 외에도 비교 임상 시험을 통해 요골 접근 타당성, 교차 비율, 시술 성공 등 선택한 접근 유형의 기타 관련 측면에 대한 덜 편향된 평가가 가능합니다. , 등. 이러한 결과는 임상 의사 결정을 안내하는 데 필수적인 정보를 제공합니다.
4. **혜택을 받는 환자 하위 그룹 식별:** 비교 임상 시험은 임상 결과 및 안전성 측면에서 한 가지 유형의 액세스가 다른 액세스보다 더 많은 이점을 얻을 수 있는 환자 하위 그룹을 식별하는 데 도움이 될 수 있습니다. 말초 동맥 질환, 혈관 조영술로 시각화된 대퇴부 접근 석회화, 만성 신장 질환 등과 같은 대퇴부 혈관 합병증의 특정 예측 인자에 대한 징후가 있습니다. 이는 이러한 연구를 통해 검증될 수 있으며, 이를 통해 각 환자에 대해 보다 개인화된 치료를 제공하고 결과를 최적화할 수 있습니다.
5. **임상 실무 지침:** 이 특정 분야의 증거는 부족하고 품질이 낮기 때문에 임상 시험의 결과는 임상 실무에 대한 지침 및 권장 사항 개발에 상당한 영향을 미칩니다. 현재 지침은 TAVI의 보조 액세스 선택에 대한 제한적인 지침을 제공합니다. 임상 시험을 통해 생성된 증거는 보다 강력하고 과학적인 권장 사항을 확립하는 데 도움이 됩니다.

요약하자면, 경대퇴 TAVI 이식의 이차 접근으로 요골 접근과 대퇴 접근을 비교하는 임상 시험을 수행하는 것은 기존 증거의 격차를 메우고 임상 의사 결정을 뒷받침하는 확실한 데이터를 제공하는 데 필수적입니다. 이러한 유형의 시험을 통해 합병증, 관련 임상 결과 및 잠재적으로 더 많은 혜택을 받을 수 있는 환자의 식별을 체계적으로 평가할 수 있습니다.

3. **방법:** 환자는 요골 접근 또는 대퇴 접근이라는 두 그룹 중 하나로 무작위로 배정됩니다. 병력, 신체 검사, 영상 검사, 심장학적 평가를 포함한 포괄적인 수술 전 평가가 실시됩니다. TAVI 시술 중에 사용된 액세스, 성공, 시술 기간, 시술 내 합병증 및 판막 이식 결과에 대한 데이터가 기록됩니다. 퇴원 및 30일 결과도 문서화됩니다.

1. **연구 설계:**

   • 경피적 대동맥 판막 이식술(TAVI)에서 요골 대 대퇴 이차 접근을 평가하기 위해 전향적, 무작위 대조 임상 시험이 수행될 것입니다. 적격 참가자는 경대퇴 TAVI의 보조 접근으로 요골 또는 대퇴 접근을 받도록 무작위로 배정됩니다. 사용된 접근, 성공, 시술 기간, 시술 내 합병증 및 판막 이식 결과에 대한 데이터는 TAVI 시술 중에 기록됩니다.

2. **주요 목표:**

   • 퇴원 시 요골 접근과 대퇴 접근 사이의 주요 접근 합병증(혈관 및 비혈관 모두)의 전체 발생률을 비교합니다. 주요 접근 합병증은 다음과 같이 정의됩니다.
   • 주요 혈관 합병증:
   • 대동맥 박리 또는 파열.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경 손상을 초래하는 동맥 또는 정맥 혈관 손상. 여기에는 천공, 박리, 협착, 허혈, 동맥 또는 정맥 혈전증(폐색전증 포함), 동정맥루, 가성동맥류, 혈종, 후복막 혈종, 감염 또는 구획 증후군이 포함됩니다.
   • 사망, 절단, 사지 또는 내장 허혈 또는 말단 기관에 돌이킬 수 없는 손상을 초래하는 혈관 소스로부터의 원위(비뇌) 색전술.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 돌이킬 수 없는 신경학적 손상을 초래하는 계획되지 않은 혈관내 또는 외과적 개입.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경학적 손상을 초래하는 장치 폐쇄 실패.
   • 주요 비혈관 합병증:
   • 비혈관 또는 비심장 구조 천공, 부상 또는 감염으로 인해 사망, ≥2 VARC* 출혈, 회복 불가능한 신경 손상 또는 계획되지 않은 필요가 있는 경우

   개입 또는 외과 적 개입.

   - 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경학적 손상을 초래하는 장치 이동, 색전술 또는 위치 이상.

   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경학적 손상을 초래하는 공기 또는 가스 색전증.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경학적 손상을 초래하는 판막 관련 감염성 심내막염.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경 손상을 초래하는 심장 손상.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경 손상을 초래하는 판막 색전술.
   • 사망, ≥2 VARC* 출혈, 사지 또는 내장 허혈 또는 회복 불가능한 신경학적 손상을 초래하는 판막 혈전증.

3. **2차 목표:**

   • 다음을 포함하여 퇴원 시와 TAVI 후 30일에 요골 및 대퇴골 접근 사이의 2차 평가변수를 비교합니다.
   • 주요 접근 합병증의 개별 구성요소.
   • 출혈 합병증.
   • 수혈.
   • 시술 전후 신부전.
   • 뇌졸중.
   • 기능 회복.
   • 삶의 질 매개변수.

4. **연구 인구:**

   • 적격 참가자에는 선택적 경대퇴 TAVI가 예정된 중증 대동맥 협착 진단을 받은 성인 환자가 포함됩니다.

5. **샘플 크기 계산:**

   • 표본 크기는 양측 유의 수준 0.05와 검정력 80%를 고려하여 1차 종료점을 기준으로 계산됩니다. 대퇴골 그룹에서 10%로 추정되는 주요 접근 합병증 비율과 요골 그룹에서 5%로 가정된 감소가 계산에 사용됩니다.
6. **통계 분석:** - 기본 특성을 요약하기 위해 기술 통계가 사용됩니다. 범주형 변수는 카이제곱 또는 피셔의 정확 검정을 사용하여 비교되며 연속형 변수는 적절하게 t-검정 또는 비모수 검정을 사용하여 비교됩니다. 일차 평가변수는 관련 공변량을 조정하여 로지스틱 회귀를 사용하여 분석됩니다. 2차 평가변수도 유사하게 분석됩니다. 관련 기준 특성에 의해 정의된 하위 그룹 전체에 걸쳐 치료 효과의 잠재적인 차이를 탐색하기 위해 하위 그룹 분석이 수행됩니다.

7. **윤리적 고려사항:**

   - 본 연구는 헬싱키 선언의 원칙과 우수임상관리기준 지침에 따라 수행됩니다. 관련 기관 검토 위원회로부터 윤리적 승인을 받게 됩니다. 등록하기 전에 모든 참가자로부터 사전 동의를 얻습니다.

8. **데이터 수집 및 모니터링:**

   - 표준화된 사례 보고서 양식을 사용하여 훈련된 연구 담당자가 데이터를 수집합니다. 데이터 품질과 참가자 안전을 보장하기 위해 데이터 모니터링이 정기적으로 수행됩니다.

9. **재판 감독:**

   • 임상시험의 진행과 안전성을 감독하기 위해 독립적인 데이터 및 안전성 모니터링 위원회가 설립될 것입니다. 축적된 데이터를 평가하고 임상시험의 지속, 수정 또는 종료에 관한 권장 사항을 제시하기 위해 정기적인 검토가 수행됩니다.

10. **결과 배포:**

    • 임상시험 결과는 동료심사를 거친 출판물과 관련 과학회의에서의 발표를 통해 전파될 예정이다. 데이터는 TAVI 분야의 증거 기반에 기여하기 위해 더 넓은 과학계와 공유될 것입니다.

4. **예상 결과:** 이 임상 시험은 경대퇴 TAVI에서 요골 대 대퇴 2차 접근의 안전성과 효능에 관한 고품질 증거를 제공하는 것을 목표로 합니다. 1차 결과 측정인 주요 접근 합병증은 엄격하게 평가되며, 2차 결과는 두 접근 유형 간의 잠재적인 차이에 대한 포괄적인 이해를 제공합니다. 결과는 임상 실습을 위한 증거 기반 지침 및 권장 사항 개발에 기여하여 궁극적으로 환자 결과를 개선하고 TAVI 절차 전달을 최적화할 것입니다.

5. **결론:** 제안된 임상 시험은 경대퇴 TAVI 이식 시 2차 접근 선택에 관한 증거의 기존 격차를 해결하기 위해 설계되었습니다. 무작위 대조 시험을 수행함으로써 우리는 요골 접근과 대퇴 접근의 안전성과 효능에 대한 강력한 데이터를 제공하고 임상 의사 결정을 알리고 TAVI 분야의 지침 개발에 기여하는 것을 목표로 합니다. 이 연구는 환자 치료를 향상시키고, 시술 결과를 개선하며, 경피적 대동맥 판막 이식이라는 역동적인 분야에 대한 향후 연구를 안내할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.