VARC-TAVI (KONTROLA NACZYNIOWA PODCZAS PRZEZCEWNIKOWEJ IMPLANTACJI ZASTAWKI AORTYCZNEJ) (VARC-TAVI)

1. **WSTĘP:** Procedura TAVI została uznana za bezpieczną i skuteczną alternatywę dla wymiany zastawki aortalnej u pacjentów z ciężkim zwężeniem aorty. Dostęp naczyniowy odgrywa kluczową rolę podczas zabiegu TAVI, umożliwiając wprowadzenie niezbędnych urządzeń do wszczepienia zastawki, a także zabezpieczenie i leczenie potencjalnych powikłań. Tradycyjnie dostęp udowy był preferowanym podejściem zarówno w przypadku dostępu głównego (przez który przechodzi zastawka), jak i dostępu wtórnego (służącego jako przewodnik podczas implantacji i ochrony dostępu głównego) ze względu na jego znajomość i łatwość techniczną. Jednak w ostatnich latach dostęp promieniowy zyskał popularność ze względu na jego teoretyczny potencjał w zakresie zmniejszania powikłań naczyniowych oraz poprawy powrotu do zdrowia pacjentów i jakości życia. W tym badaniu naszym celem jest wykazanie, czy istnieją różnice pomiędzy dostępem wtórnym promieniowym i udowym w przypadku przezudowej implantacji TAVI.
2. **UZASADNIENIE:** Przeprowadzenie badania klinicznego porównującego dostęp wtórny promieniowy i udowy w implantacji przezudowej TAVI jest kluczowe z kilku zasadniczych powodów. Poniżej przedstawiono główne aspekty uzasadniające potrzebę przeprowadzenia takiego badania klinicznego.

1. **Ograniczone i niejednorodne dowody:**

   • Istnieją badania obserwacyjne i dane retrospektywne potwierdzające dostęp promieniowy jako dostęp kontralateralny podczas implantacji TAVI, ale nie są one randomizowane i podlegają błędom i ograniczeniom metodologicznym. Aby uzyskać solidne i wiarygodne dowody, wymagane są prospektywne i kontrolowane badania kliniczne.

2. **Różnice w częstości powikłań:**

   • Liczne badania kliniczne wykazały zmniejszenie liczby powikłań naczyniowych i pozanaczyniowych, dużych i mniejszych, w przypadku dostępu promieniowego w porównaniu z dostępem udowym podczas cewnikowania wieńcowego, wykazując nawet zmniejszenie śmiertelności. Podobnie badania obserwacyjne sugerują podobną tendencję w przypadku dostępu udowego i promieniowego, jak w przypadku dostępu wtórnego w TAVI, ale badania te mają wiele błędów. Badanie kliniczne dostarczyłoby dowodów wyższego rzędu dotyczących istnienia różnic w zakresie powikłań naczyniowych związanych z zabiegiem.
   • Krwawienie i transfuzje: Krwawienie jest częstym powikłaniem po TAVI i wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością. W kilku badaniach wykazano zmniejszenie krwawienia i potrzebę transfuzji u pacjentów z TAVI z dostępem promieniowym w porównaniu z dostępem udowym.
   • Inne powikłania: Metaanalizy badań obserwacyjnych również wykazały zmniejszenie częstości występowania niewydolności nerek i udaru mózgu w okresie okołozabiegowym u pacjentów z dostępem promieniowym. Jednakże ze względu na ograniczenia badania na te obserwacje mogą mieć wpływ inne zmienne, co wymaga oceny w badaniu klinicznym.
   • Biorąc pod uwagę, że pacjenci poddawani wymianie zastawki aortalnej to często osoby w podeszłym wieku, cierpiące na wiele chorób i w pewnym stopniu wątłe, kluczowe znaczenie ma całkowite i wczesne przywrócenie sprawności. Badania dotyczące cewnikowania naczyń wieńcowych wykazały lepszy powrót funkcjonalny i wyższe parametry jakości życia przy dostępie promieniowym. Żadne badania nie oceniały tego w procedurach TAVI, a badanie kliniczne umożliwiłoby zbadanie tego wyniku.
   • Podsumowując, dostęp promieniowy okazał się potencjalnie korzystną alternatywą dla dostępu udowego jako dostęp wtórny w TAVI. Aktualne dowody sugerują, że dostęp promieniowy może wiązać się z mniejszą częstością powikłań naczyniowych, krwawień i konieczności transfuzji, a także innych powikłań niezwiązanych bezpośrednio z dostępem. Jednakże potrzebne są prospektywne i kontrolowane badania kliniczne, aby potwierdzić te ustalenia i ustalić jasne wytyczne dotyczące wyboru dostępu wtórnego w TAVI. Badania te pozwolą na dokładniejsze i bardziej świadome zrozumienie różnic pomiędzy dostępem promieniowym i udowym pod względem bezpieczeństwa i skuteczności w kontekście implantacji TAVI.
3. **OCENA ISTOTNYCH WYNIKÓW KLINICZNYCH:** Oprócz powikłań naczyniowych i innych powikłań, porównawcze badanie kliniczne umożliwiłoby mniej stronniczą ocenę innych istotnych aspektów wybranego typu dostępu, takich jak wykonalność dostępu promieniowego, procent krzyżowania, powodzenie zabiegu itp. Wyniki te dostarczyłyby niezbędnych informacji pomagających w podejmowaniu decyzji klinicznych.
4. **IDENTYFIKACJA PODGRUP PACJENTÓW, KTÓRYCH KORZYSTAJĄ:** Porównawcze badanie kliniczne mogłoby pomóc w zidentyfikowaniu podgrup pacjentów, które odniosłyby większe korzyści z jednego rodzaju dostępu pod względem wyników klinicznych i bezpieczeństwa. Istnieją przesłanki wskazujące na specyficzne czynniki predykcyjne powikłań naczyniowych kości udowej, takie jak choroba tętnic obwodowych, uwidocznione angiograficznie zwapnienie dostępu udowego, przewlekła choroba nerek itp. Można je zweryfikować w takim badaniu, co umożliwi bardziej spersonalizowaną opiekę nad każdym pacjentem i optymalizację wyników.
5. **WSKAZÓWKI PRAKTYKI KLINICZNEJ:** Ponieważ dowody w tej konkretnej dziedzinie są skąpe i niskiej jakości, wyniki badania klinicznego będą miały znaczący wpływ na opracowanie wytycznych i zaleceń dotyczących praktyki klinicznej. Aktualne wytyczne zawierają ograniczone wskazówki dotyczące wyboru dostępu wtórnego w TAVI. Dowody uzyskane w wyniku badania klinicznego pomogłyby w ustaleniu solidniejszych i opartych na nauce zaleceń.

Podsumowując, przeprowadzenie badania klinicznego porównującego dostęp promieniowy i udowy jako dostęp wtórny w przezudowej implantacji TAVI jest niezbędne do wypełnienia luk w istniejących dowodach i dostarczenia solidnych danych wspierających podejmowanie decyzji klinicznych. Tego typu badanie umożliwiłoby systematyczną ocenę powikłań, istotnych wyników klinicznych i identyfikację pacjentów, którzy mogliby odnieść potencjalnie większe korzyści.

3. **METODY:** Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup: dostęp promieniowy lub dostęp udowy. Przeprowadzone zostaną kompleksowe badania przedoperacyjne, obejmujące wywiad, badanie przedmiotowe, badania obrazowe i badania kardiologiczne. Podczas zabiegu TAVI rejestrowane będą dane dotyczące zastosowanego dostępu, powodzenia, czasu trwania zabiegu, powikłań śródzabiegowych oraz wyników wszczepienia zastawki. Wyniki przy wypisie i po 30 dniach zostaną również udokumentowane.

1. **Projekt badania:**

   • Przeprowadzone zostanie prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne w celu oceny dostępu wtórnego promieniowego i udowego podczas przezskórnej implantacji zastawki aortalnej (TAVI). Kwalifikujący się uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej dostęp promieniowy lub udowy jako dostęp wtórny w TAVI przezudowym. Podczas zabiegu TAVI rejestrowane będą dane dotyczące zastosowanego dostępu, powodzenia, czasu trwania zabiegu, powikłań wewnątrzzabiegowych i wyników wszczepienia zastawki.

2. **Główne cele:**

   • Porównaj ogólną częstość występowania poważnych powikłań związanych z dostępem (zarówno naczyniowym, jak i nienaczyniowym) w przypadku dostępu promieniowego i udowego przy wypisie. Główne komplikacje dostępowe definiuje się jako:
   • Poważne powikłania naczyniowe:
   • Rozwarstwienie lub pęknięcie aorty.
   • Uszkodzenie naczyń tętniczych lub żylnych skutkujące śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym. Obejmuje to perforację, rozwarstwienie, zwężenie, niedokrwienie, zakrzepicę tętniczą lub żylną (w tym zatorowość płucną), przetokę tętniczo-żylną, tętniak rzekomy, krwiak, krwiak zaotrzewnowy, infekcję lub zespół ciasnoty ciasnoty.
   • Zatorowość dystalna (niemózgowa) ze źródła naczyniowego skutkująca śmiercią, amputacją, niedokrwieniem kończyny lub narządów wewnętrznych albo nieodwracalnym uszkodzeniem narządów końcowych.
   • Nieplanowana interwencja wewnątrznaczyniowa lub chirurgiczna skutkująca śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Awaria zamknięcia urządzenia skutkująca śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych albo nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Poważne powikłania nienaczyniowe:
   • Perforacja struktur innych niż naczyniowe lub inne niż serce, uraz lub infekcja skutkująca śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, nieodwracalnym uszkodzeniem nerwu lub wymagającym nieplanowanego leczenia

   interwencja lub interwencja chirurgiczna.

   - Migracja urządzenia, embolizacja lub nieprawidłowe położenie skutkujące śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.

   • Zator powietrzny lub gazowy skutkujący śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych albo nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Zakaźne zapalenie wsierdzia związane z zastawką skutkujące śmiercią, krwawieniem o wartości ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Uraz serca skutkujący śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Zatorowość zastawki skutkująca śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.
   • Zakrzepica zastawki skutkująca śmiercią, krwawieniem ≥2 VARC*, niedokrwieniem kończyn lub narządów wewnętrznych lub nieodwracalnym uszkodzeniem neurologicznym.

3. **Cele drugorzędne:**

   • Porównanie drugorzędowych punktów końcowych pomiędzy dostępem promieniowym i udowym przy wypisie i 30 dni po TAVI, w tym:
   • Poszczególne składowe głównych powikłań dostępowych.
   • Powikłania krwotoczne.
   • Transfuzje.
   • Okołozabiegowa niewydolność nerek.
   • Udar mózgu.
   • Regeneracja funkcjonalna.
   • Parametry jakości życia.

4. **Badana populacja:**

   • Kwalifikującymi się uczestnikami będą dorośli pacjenci, u których zdiagnozowano ciężkie zwężenie aorty, zakwalifikowani do planowego TAVI przez udowego.

5. **Obliczenie wielkości próbki:**

   • Wielkość próby zostanie obliczona na podstawie pierwszorzędowego punktu końcowego, biorąc pod uwagę dwustronny poziom istotności wynoszący 0,05 i moc 80%. Do obliczeń zostanie wykorzystany przypuszczalny odsetek poważnych powikłań związanych z dostępem wynoszący 10% w grupie udowej i hipotetyczne zmniejszenie do 5% w grupie promieniowej.
6. **Analiza statystyczna:** – Statystyki opisowe zostaną wykorzystane do podsumowania charakterystyki wyjściowej. Zmienne kategoryczne będą porównywane przy użyciu testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera, a zmienne ciągłe będą porównywane przy użyciu, odpowiednio, testów t lub testów nieparametrycznych. Pierwszorzędowy punkt końcowy będzie analizowany przy użyciu regresji logistycznej, z uwzględnieniem odpowiednich współzmiennych. Drugorzędowe punkty końcowe będą analizowane w podobny sposób. Zostaną przeprowadzone analizy podgrup w celu zbadania potencjalnych różnic w efektach leczenia pomiędzy podgrupami określonymi na podstawie odpowiednich cech wyjściowych.

7. **Względy etyczne:**

   - Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej. Zgoda etyczna zostanie uzyskana od odpowiedniej instytucjonalnej komisji odwoławczej. Przed zapisaniem się na badanie od wszystkich uczestników zostanie uzyskana świadoma zgoda.

8. **Gromadzenie i monitorowanie danych:**

   - Dane będą zbierane przez przeszkolony personel badawczy przy użyciu standardowych formularzy opisów przypadków. Monitorowanie danych będzie prowadzone regularnie w celu zapewnienia jakości danych i bezpieczeństwa uczestników.

9. **Nadzór nad próbą:**

   • Powołana zostanie niezależna rada monitorująca dane i bezpieczeństwo, która będzie nadzorować postęp i bezpieczeństwo badania. Przeprowadzane będą okresowe przeglądy w celu oceny gromadzonych danych i przedstawienia zaleceń dotyczących kontynuacji, modyfikacji lub zakończenia badania.

10. **Rozpowszechnianie wyników:**

    • Wyniki badania zostaną rozpowszechnione za pośrednictwem recenzowanych publikacji i prezentacji na odpowiednich konferencjach naukowych. Dane zostaną udostępnione szerszej społeczności naukowej, aby wzbogacić bazę dowodów w dziedzinie TAVI.

4. **OCZEKIWANE WYNIKI:** Niniejsze badanie kliniczne ma na celu dostarczenie wysokiej jakości dowodów dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności wtórnego dostępu promieniowego w porównaniu z udowym w TAVI przezudowym. Podstawowa miara wyniku, główne komplikacje związane z dostępem, zostanie rygorystycznie oceniona, a wyniki drugorzędne zapewnią kompleksowe zrozumienie potencjalnych różnic między dwoma typami dostępu. Wyniki przyczynią się do opracowania opartych na dowodach wytycznych i zaleceń dla praktyki klinicznej, co ostatecznie poprawi wyniki pacjentów i zoptymalizuje realizację procedur TAVI.

5. **WNIOSEK:** Proponowane badanie kliniczne ma na celu uzupełnienie istniejących luk w dowodach dotyczących wyboru dostępu wtórnego w przypadku przezudowej implantacji TAVI. Celem przeprowadzenia randomizowanego, kontrolowanego badania jest dostarczenie solidnych danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności dostępu promieniowego w porównaniu do dostępu udowego, które pomogą w podejmowaniu decyzji klinicznych i przyczynią się do opracowania wytycznych w dziedzinie TAVI. Badania te mogą potencjalnie ulepszyć opiekę nad pacjentem, poprawić wyniki procedur i nadać kierunek przyszłym badaniom w dynamicznej dziedzinie przezcewnikowej implantacji zastawki aortalnej.