VARC-TAVI (SUUNISTON OHJAUS TRANSKATETERIN AORTTALENTTIPLAN IMPLANTATIOESSA) (VARC-TAVI)

1. **JOHDANTO:** TAVI-menettely on todettu turvalliseksi ja tehokkaaksi vaihtoehdoksi aorttaläpän korvaamiseen potilailla, joilla on vaikea aorttastenoosi. Verisuonten pääsyllä on ratkaiseva rooli TAVI-toimenpiteen aikana, mikä mahdollistaa tarvittavien laitteiden käyttöönoton venttiilin istuttamiseen sekä mahdollisten komplikaatioiden suojaamisen ja ratkaisemisen. Perinteisesti femoraalinen pääsy on ollut ensisijainen lähestymistapa sekä pääpääsyyn (jonka kautta venttiili kulkee) että toissijaisessa sisäänkäynnissä (joka toimii oppaana implantoinnin aikana ja pääaukon suojauksen aikana) sen tutun ja teknisen helppouden vuoksi. Viime vuosina säteittäinen pääsy on kuitenkin saavuttanut suosiota, koska sillä on teoreettinen potentiaali vähentää verisuonikomplikaatioita ja parantaa potilaan toipumista ja elämänlaatua. Tässä tutkimuksessa pyrimme osoittamaan, onko transfemoraalisessa TAVI-implantaatiossa eroja radiaalisen ja femoraalisen sekundaarisen pääsyn välillä.
2. **PERUSTELUT:** Kliinisen tutkimuksen tekeminen, jossa verrataan radiaalista ja femoraalista sekundaarista pääsyä transfemoraaliseen TAVI-implantaatioon, on ratkaisevan tärkeää useista perustavanlaatuisista syistä. Seuraavassa esitetään pääpiirteet, jotka tukevat tällaisen kliinisen tutkimuksen tarvetta.

1. **Rajoitettu ja heterogeeninen todiste:**

   • Havaintotutkimuksia ja retrospektiivisiä tietoja, jotka tukevat radiaalista pääsyä kontralateraalisena pääsynä TAVI-istutuksen aikana, on olemassa, mutta ne eivät ole satunnaistettuja ja niihin liittyy harhaa ja metodologisia rajoituksia. Prospektiivisia ja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia vaaditaan vankan ja luotettavan näytön tuottamiseksi.

2. **Erot komplikaatioiden määrässä:**

   • Useat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet vähentyneen sekä verisuonten että ei-vaskulaaristen komplikaatioiden, suurien ja pienten, radiaalisen pääsyn kanssa verrattuna femoraaliseen pääsyyn sepelvaltimon katetroissa, mikä jopa osoittaa kuolleisuuden vähenemisen. Samoin havainnointitutkimukset viittaavat samanlaiseen suuntaukseen reisiluun ja säteittäiseen pääsyyn kuin toissijainen pääsy TAVI:ssa, mutta näissä tutkimuksissa on useita harhoja. Kliininen tutkimus antaisi korkeamman tason todisteita toimenpiteeseen liittyvien verisuonikomplikaatioiden eroista.
   • Verenvuoto ja verensiirrot: Verenvuoto on yleinen komplikaatio TAVI:n jälkeen ja siihen liittyy lisääntynyt sairastuvuus ja kuolleisuus. Useat tutkimukset ovat osoittaneet verenvuodon vähenemisen ja verensiirtojen tarpeen TAVI-potilailla, joilla on radiaalinen pääsy verrattuna reisiluun.
   • Muut komplikaatiot: Havainnointitutkimusten meta-analyysit ovat myös havainneet toimenpiteen jälkeisen munuaisten vajaatoiminnan ja aivohalvauksen vähenemistä potilailla, joilla on säteittäinen pääsy. Tutkimusrajoitusten vuoksi muut muuttujat voivat kuitenkin vaikuttaa näihin havaintoihin, mikä edellyttää arviointia kliinisessä tutkimuksessa.
   • Koska potilaat, joille tehdään aorttaläpän vaihtoa, ovat usein iäkkäitä, monisairaisia ​​ja jokseenkin heikkokuntoisia, toiminnan täydellinen ja varhainen palautuminen on ratkaisevan tärkeää. Sepelvaltimon katetrointitutkimukset ovat osoittaneet parempaa toiminnallista palautumista ja korkeampia elämänlaatuparametreja säteittäisen pääsyn avulla. Mikään tutkimus ei ole arvioinut tätä TAVI-toimenpiteissä, ja kliininen tutkimus mahdollistaisi tämän tuloksen tutkimisen.
   • Yhteenvetona voidaan todeta, että säteittäinen pääsy on noussut potentiaalisesti edulliseksi vaihtoehdoksi femoraaliselle pääsylle toissijaisena pääsynä TAVI:ssa. Nykyiset todisteet viittaavat siihen, että säteittäinen pääsy saattaa liittyä verisuonikomplikaatioiden, verenvuodon ja verensiirtotarveen sekä muihin komplikaatioihin, jotka eivät suoraan liity pääsyyn. Prospektiivisia ja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan kuitenkin näiden löydösten vahvistamiseksi ja selkeiden ohjeiden laatimiseksi toissijaisen pääsyn valitsemiseksi TAVI:ssa. Nämä tutkimukset antavat tarkemman ja tietoisemman käsityksen radiaalisen ja femoraalisen pääsyn eroista turvallisuuden ja tehokkuuden kannalta TAVI-implantaation yhteydessä.
3. **Relevanttien KLIINISEN TULOKSEN ARVIOINTI:** Verisuonikomplikaatioiden ja muiden komplikaatioiden lisäksi vertaileva kliininen tutkimus mahdollistaisi valitun pääsytyypin muiden olennaisten näkökohtien, kuten säteittäisen pääsyn toteutettavuuden, ristikkäisprosentin, toimenpiteen onnistumisen, vähemmän puolueellisen arvioinnin. , jne. Nämä tulokset antaisivat olennaista tietoa kliinisen päätöksenteon ohjaamiseksi.
4. **HYÖDYTETTYJEN POTILASALARYHMIEN TUNNISTAMINEN:** Vertaileva kliininen tutkimus voisi auttaa tunnistamaan potilasalaryhmät, jotka hyötyisivät enemmän yhden tyyppisestä pääsystä kuin toisesta kliinisten tulosten ja turvallisuuden kannalta. On viitteitä reisiluun verisuonikomplikaatioiden spesifisistä ennustajista, kuten ääreisvaltimotauti, angiografisesti visualisoitu reisiluun pääsyn kalkkeutuminen, krooninen munuaissairaus jne. Nämä voitaisiin todentaa tällaisessa tutkimuksessa, mikä mahdollistaisi yksilöllisemmän hoidon jokaiselle potilaalle ja optimoi tulokset.
5. **KLIINISEN KÄYTÄNNÖN OHJEET:** Koska näyttöä tällä erityisalalla on vähän ja se on heikkolaatuista, kliinisen tutkimuksen tuloksilla olisi merkittävä vaikutus kliinisen käytännön ohjeiden ja suositusten kehittämiseen. Nykyiset ohjeet tarjoavat rajoitetusti ohjeita toissijaisen pääsyn valintaan TAVI:ssa. Kliinisissä kokeissa saatu näyttö auttaisi laatimaan vankempia ja tieteellisesti perusteltuja suosituksia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kliinisen tutkimuksen tekeminen, jossa verrataan radiaalista ja femoraalista pääsyä toissijaiseksi pääsyksi transfemoraalisessa TAVI-implantaatiossa, on välttämätöntä olemassa olevien todisteiden aukkojen täyttämiseksi ja vankan tiedon saamiseksi kliinisen päätöksenteon tueksi. Tämäntyyppinen tutkimus mahdollistaisi komplikaatioiden, relevanttien kliinisten tulosten systemaattisen arvioinnin ja mahdollisesti enemmän hyötyvien potilaiden tunnistamisen.

3. **MENETELMÄT:** Potilaat jaetaan satunnaisesti toiseen kahdesta ryhmästä: säteittäinen pääsy tai femoraalinen pääsy. Tehdään kattavat preoperatiiviset arvioinnit, mukaan lukien sairaushistoria, fyysinen tutkimus, kuvantamistestit ja kardiologiset arvioinnit. TAVI-toimenpiteen aikana tallennetaan tiedot käytetystä pääsystä, onnistumisesta, toimenpiteen kestosta, toimenpiteen sisäisistä komplikaatioista ja läppäimplantaation tuloksista. Tulokset irtisanomisen yhteydessä ja 30 päivän kuluttua myös dokumentoidaan.

1. **Opiskelusuunnittelu:**

   • Prospektiivinen, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus suoritetaan perkutaanisen aorttaläpän implantaation (TAVI) radiaalisen ja femoraalisen sekundaarisen pääsyn arvioimiseksi. Tukikelpoiset osallistujat määrätään satunnaisesti saamaan radiaalisen tai femoraalisen pääsyn toissijaiseksi pääsyksi transfemoraalisessa TAVI:ssa. Tiedot käytetystä pääsystä, onnistumisesta, toimenpiteen kestosta, toimenpiteen sisäisistä komplikaatioista ja läppäimplantaation tuloksista tallennetaan TAVI-toimenpiteen aikana.

2. **Ensisijaiset tavoitteet:**

   • Vertaa vakavien pääsykomplikaatioiden (sekä verisuonten että ei-vaskulaaristen) yleistä ilmaantuvuutta säteittäisen ja femoraalisen pääsyn välillä kotiutuksen yhteydessä. Suuret pääsyn komplikaatiot määritellään seuraavasti:
   • Suuret verisuonikomplikaatiot:
   • Aortan dissektio tai repeämä.
   • Valtimo- tai laskimoverisuonivaurio, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomaan neurologiseen vaurioon. Näitä ovat perforaatio, dissektio, ahtauma, iskemia, valtimo- tai laskimotromboosi (mukaan lukien keuhkoembolia), valtimolaskimofisteli, pseudoaneurysma, hematooma, retroperitoneaalinen hematooma, infektio tai osastosyndrooma.
   • Distaalinen (ei-aivo) embolisaatio verisuonilähteestä, joka johtaa kuolemaan, amputaatioon, raajan tai viskeraaliseen iskemiaan tai peruuttamattomiin vaurioihin päätyelimissä.
   • Suunnittelematon endovaskulaarinen tai kirurginen toimenpide, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomaan neurologiseen vaurioon.
   • Laitteen sulkemisvirhe, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomaan neurologiseen vaurioon.
   • Merkittävä ei-vaskulaarinen komplikaatio:
   • Ei-vaskulaarisen tai sydämen ulkopuolisen rakenteen perforaatio, vamma tai infektio, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, palautumattomaan hermovaurioon tai vaatii suunnittelematonta

   interventio tai kirurginen interventio.

   - Laitteen migraatio, embolisaatio tai väärä asento, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomiin neurologisiin vaurioihin.

   • Ilma- tai kaasuembolia, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomiin neurologisiin vaurioihin.
   • Läppiin liittyvä tarttuva endokardiitti, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomiin neurologisiin vaurioihin.
   • Kuolemaan johtava sydänvaurio, verenvuoto ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemia tai peruuttamaton neurologinen vaurio.
   • Läppien embolisaatio, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomaan neurologiseen vaurioon.
   • Läppätukos, joka johtaa kuolemaan, verenvuotoon ≥2 VARC*, raajan tai sisäelinten iskemiaan tai peruuttamattomaan neurologiseen vaurioon.

3. **Toissijaiset tavoitteet:**

   • Vertaa toissijaisia ​​päätepisteitä säteittäisen ja femoraalisen pääsyn välillä kotiutuksen yhteydessä ja 30 päivää TAVI:n jälkeen, mukaan lukien:
   • Yksittäiset komponentit merkittävistä pääsyn komplikaatioista.
   • Verenvuotokomplikaatiot.
   • Verensiirrot.
   • Peri-toimenpiteen aikana munuaisten vajaatoiminta.
   • Aivohalvaus.
   • Toiminnallinen palautuminen.
   • Elämänlaatuparametrit.

4. **Opiskeluväestö:**

   • Osallistumiskelpoisia ovat aikuispotilaat, joilla on diagnosoitu vakava aorttastenoosi, joka on suunniteltu elektiiviseen transfemoraaliseen TAVI-hoitoon.

5. **Otoksen koon laskenta:**

   • Otoskoko lasketaan ensisijaisen päätepisteen perusteella ottaen huomioon kaksipuolinen merkitsevyystaso 0,05 ja teho 80 %. Laskennassa käytetään oletettua suurta pääsyn komplikaatioiden määrää, joka on 10 % reisiluun ryhmässä, ja oletettua laskua 5 %:iin radiaaliryhmässä.
6. **Tilastollinen analyysi:** - Kuvaavia tilastoja käytetään perusominaisuuksien yhteenvedossa. Kategorisia muuttujia verrataan khin neliö- tai Fisherin eksaktitestillä, ja jatkuvia muuttujia verrataan t-testeillä tai ei-parametrisilla testeillä tapauksen mukaan. Ensisijainen päätepiste analysoidaan käyttämällä logistista regressiota, mukauttamalla asiaankuuluvia kovariaatteja. Toissijaiset päätepisteet analysoidaan samalla tavalla. Alaryhmäanalyyseillä tutkitaan mahdollisia eroja hoitovaikutuksissa alaryhmien välillä, jotka määritellään asiaankuuluvien perusominaisuuksien mukaan.

7. **Eettiset näkökohdat:**

   - Tutkimus tehdään Helsingin julistuksen periaatteiden ja hyvän kliinisen käytännön ohjeiden mukaisesti. Eettinen hyväksyntä hankitaan asianomaiselta toimielinten arviointilautakunnalta. Kaikilta osallistujilta hankitaan tietoinen suostumus ennen ilmoittautumista.

8. **Tiedonkeruu ja seuranta:**

   - Koulutettu tutkimushenkilöstö kerää tiedot standardoitujen tapausraporttilomakkeiden avulla. Tietojen seurantaa tehdään säännöllisesti tiedon laadun ja osallistujien turvallisuuden varmistamiseksi.

9. **Kokeilun valvonta:**

   • Kokeen edistymistä ja turvallisuutta valvomaan perustetaan riippumaton tietojen ja turvallisuuden seurantalautakunta. Säännöllisesti arvioitaessa kertyvät tiedot ja suositellaan kokeen jatkamista, muuttamista tai lopettamista.

10. **Tulosten levittäminen:**

    • Kokeen tuloksia levitetään vertaisarvioitujen julkaisujen ja esitelmien kautta asiaankuuluvissa tieteellisissä konferensseissa. Tiedot jaetaan laajemman tiedeyhteisön kanssa TAVI-alan näyttöpohjan lisäämiseksi.

4. **ODOTETUT TULOKSET:** Tämän kliinisen tutkimuksen tavoitteena on tarjota korkealaatuista näyttöä radiaalisen vs femoraalisen sekundaarisen pääsyn turvallisuudesta ja tehokkuudesta transfemoraalisessa TAVI:ssa. Ensisijainen tulosmitta, tärkeimmät pääsyongelmat, arvioidaan tarkasti, ja toissijaiset tulokset antavat kattavan käsityksen mahdollisista eroista näiden kahden pääsytyypin välillä. Tulokset auttavat kehittämään näyttöön perustuvia ohjeita ja suosituksia kliiniseen käytäntöön, mikä parantaa viime kädessä potilastuloksia ja optimoi TAVI-toimenpiteiden toimituksen.

5. **PÄÄTELMÄ:** Ehdotettu kliininen tutkimus on suunniteltu korjaamaan olemassa olevia puutteita, jotka liittyvät sekundaarisen pääsyn valintaan transfemoraaliseen TAVI-implantaatioon. Suorittamalla satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen pyrimme tarjoamaan vankkaa tietoa radiaalisen vs. femoraalisen pääsyn turvallisuudesta ja tehokkuudesta, informoimaan kliinistä päätöksentekoa ja edistämään TAVI-alan ohjeiden kehittämistä. Tämä tutkimus voi parantaa potilaiden hoitoa, parantaa toimenpiteiden tuloksia ja ohjata tulevaa tutkimusta transkatetri-aorttaläpän implantoinnin dynaamisella alalla.