VARC-TAVI (VASKULÆR STYRING I TRANSCATHETER AORTAVENTILIMPLANTATION) (VARC-TAVI)

1. **INTRODUKTION:** TAVI-proceduren er blevet etableret som et sikkert og effektivt alternativ til udskiftning af aortaklap hos patienter med svær aortastenose. Vaskulær adgang spiller en afgørende rolle under TAVI-proceduren, hvilket muliggør indførelse af nødvendige anordninger til ventilimplantation samt beskyttelse og løsning af potentielle komplikationer. Traditionelt har lårbensadgang været den foretrukne tilgang til både hovedadgang (som ventilen navigerer igennem) og sekundær adgang (der tjener som en guide under implantation og beskyttelse af hovedadgangen) på grund af dens fortrolighed og tekniske lethed. Imidlertid har radial adgang i de senere år vundet popularitet på grund af dets teoretiske potentiale til at reducere vaskulære komplikationer og forbedre patientens restitution og livskvalitet. I denne undersøgelse sigter vi mod at demonstrere, om der er forskelle mellem radial og femoral sekundær adgang ved transfemoral TAVI-implantation.
2. **BEGRUNDELSE:** Udførelse af et klinisk forsøg, der sammenligner radial og femoral sekundær adgang ved transfemoral TAVI-implantation, er afgørende af flere grundlæggende årsager. De vigtigste aspekter, der understøtter behovet for et sådant klinisk forsøg, er skitseret nedenfor.

1. **Begrænset og heterogent bevis:**

   • Observationsstudier og retrospektive data, der understøtter radial adgang som kontralateral adgang under TAVI-implantation, findes, men de er ikke-randomiserede og underlagt skævheder og metodiske begrænsninger. Prospektive og kontrollerede kliniske forsøg er nødvendige for at generere solid og pålidelig evidens.

2. **Forskelle i komplikationsrater:**

   • Flere kliniske forsøg har vist en reduktion i både vaskulære og ikke-vaskulære komplikationer, større og mindre, med radial adgang sammenlignet med lårbensadgang i koronarkateteriseringer, hvilket endda viser en reduktion i dødelighed. Tilsvarende tyder observationsstudier på en lignende tendens for femoral og radial adgang som sekundær adgang i TAVI, men disse undersøgelser har flere skævheder. Et klinisk forsøg ville give beviser på et højere niveau vedrørende eksistensen af ​​forskelle i vaskulære komplikationer forbundet med proceduren.
   • Blødning og transfusioner: Blødning er en almindelig komplikation efter TAVI og er forbundet med øget morbiditet og dødelighed. Adskillige undersøgelser har vist en reduktion i blødning og behovet for transfusioner hos TAVI-patienter med radial adgang sammenlignet med femoral adgang.
   • Andre komplikationer: Metaanalyser af observationsstudier har også observeret en reduktion i peri-procedureelt nyresvigt og slagtilfælde hos patienter med radial adgang. På grund af undersøgelsens begrænsninger kan andre variabler imidlertid påvirke disse observationer, hvilket kræver evaluering i et klinisk forsøg.
   • Da patienter, der gennemgår aortaklapudskiftning, ofte er ældre, multimorbide og noget skrøbelige, er det afgørende at opnå total og tidlig funktionel restitution. Studier i koronar kateterisering har vist bedre funktionel restitution og højere livskvalitetsparametre med radial adgang. Ingen undersøgelser har evalueret dette i TAVI-procedurer, og et klinisk forsøg ville gøre det muligt at studere dette resultat.
   • Som konklusion er radial adgang dukket op som et potentielt gunstigt alternativ til femoral adgang som sekundær adgang i TAVI. Aktuelle beviser tyder på, at radial adgang kan være forbundet med en lavere frekvens af vaskulære komplikationer, blødninger og behovet for transfusioner, såvel som andre komplikationer, der ikke er direkte relateret til adgang. Imidlertid er prospektive og kontrollerede kliniske forsøg nødvendige for at bekræfte disse fund og etablere klare retningslinjer for valg af sekundær adgang i TAVI. Disse undersøgelser vil give en mere præcis og informeret forståelse af forskellene mellem radial og femoral adgang med hensyn til sikkerhed og effektivitet i forbindelse med TAVI-implantation.
3. **EVALUERING AF RELEVANTE KLINISKE RESULTATER:** Ud over vaskulære komplikationer og andre komplikationer vil et sammenlignende klinisk forsøg give mulighed for mindre forudindtaget evaluering af andre relevante aspekter af den valgte adgangstype, såsom gennemførlighed af radial adgang, crossover-procent, proceduresucces , etc. Disse resultater ville give væsentlig information til at vejlede den kliniske beslutningstagning.
4. **IDENTIFIKATION AF GUNNEDE PATIENTUNDERGRUPPER:** Et sammenlignende klinisk forsøg kunne hjælpe med at identificere patientundergrupper, der ville have mere gavn af én type adgang frem for en anden med hensyn til kliniske resultater og sikkerhed. Der er indikationer på specifikke prædiktorer for femorale vaskulære komplikationer, såsom perifer arteriel sygdom, angiografisk visualiseret forkalkning af lårbensadgangen, kronisk nyresygdom mv. Disse kunne verificeres i en sådan undersøgelse, hvilket giver mulighed for mere personlig pleje for hver patient og optimerer resultaterne.
5. **RETNINGSLINJER FOR KLINISK PRAKSIS:** Da evidensen på dette specifikke område er sparsom og af lav kvalitet, vil resultaterne af et klinisk forsøg have en væsentlig indflydelse på udviklingen af ​​retningslinjer og anbefalinger for klinisk praksis. Gældende retningslinjer giver begrænset vejledning om valg af sekundær adgang i TAVI. Evidens genereret gennem et klinisk forsøg ville hjælpe med at etablere mere robuste og videnskabeligt baserede anbefalinger.

Sammenfattende er det afgørende at udføre et klinisk forsøg, der sammenligner radial og femoral adgang som sekundær adgang ved transfemoral TAVI-implantation, for at udfylde huller i eksisterende evidens og give solide data til støtte for klinisk beslutningstagning. Denne type forsøg vil muliggøre en systematisk vurdering af komplikationer, relevante kliniske resultater og identifikation af potentielt mere gavnlige patienter.

3. **METODER:** Patienter vil blive tilfældigt tildelt en af ​​to grupper: radial adgang eller femoral adgang. Omfattende præoperative evalueringer vil blive udført, herunder sygehistorie, fysisk undersøgelse, billeddiagnostiske tests og kardiologiske vurderinger. Under TAVI-proceduren vil data om den anvendte adgang, succes, procedurevarighed, intra-proceduremæssige komplikationer og klapimplantationsresultater blive registreret. Resultater ved udskrivelse og 30 dage vil også blive dokumenteret.

1. **Studere design:**

   • Et prospektivt, randomiseret, kontrolleret klinisk forsøg vil blive udført for at evaluere radial versus femoral sekundær adgang ved perkutan aortaklapimplantation (TAVI). Kvalificerede deltagere vil blive tilfældigt tildelt til at modtage radial eller femoral adgang som sekundær adgang i transfemoral TAVI. Data om den anvendte adgang, succes, procedurevarighed, intra-procedurelige komplikationer og klapimplantationsresultater vil blive registreret under TAVI-proceduren.

2. **Primære mål:**

   • Sammenlign den samlede forekomst af større adgangskomplikationer (både vaskulære og ikke-vaskulære) mellem radial og femoral adgang ved udledning. Større adgangskomplikationer er defineret som:
   • Større vaskulær komplikation:
   • Aortadissektion eller ruptur.
   • Arteriel eller venøs vaskulær skade, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade. Dette omfatter perforation, dissektion, stenose, iskæmi, arteriel eller venøs trombose (herunder lungeemboli), arteriovenøs fistel, pseudoaneurisme, hæmatom, retroperitonealt hæmatom, infektion eller kompartmentsyndrom.
   • Distal (ikke-cerebral) embolisering fra en vaskulær kilde, der resulterer i død, amputation, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel skade på endeorganer.
   • Uplanlagt endovaskulær eller kirurgisk indgreb, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskæmi i lemmer eller visceral eller irreversibel neurologisk skade.
   • Enhedslukningsfejl, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.
   • Større ikke-vaskulær komplikation:
   • Ikke-vaskulær eller ikke-kardiel strukturperforation, skade eller infektion, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, irreversibel nerveskade eller kræver uplanlagt

   indgreb eller kirurgisk indgreb.

   - Enhedsmigrering, embolisering eller fejlplacering, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.

   • Luft- eller gasemboli, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.
   • Klapperelateret infektiøs endocarditis, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, iskæmi i lemmer eller visceral eller irreversibel neurologisk skade.
   • Hjerteskade, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.
   • Ventilembolisering, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.
   • Klappetrombose, der resulterer i død, blødning ≥2 VARC*, lemmer eller visceral iskæmi eller irreversibel neurologisk skade.

3. **Sekundære mål:**

   • Sammenlign sekundære endepunkter mellem radial og femoral adgang ved udskrivning og 30 dage efter TAVI, herunder:
   • Individuelle komponenter af større adgangskomplikationer.
   • Blødningskomplikationer.
   • Transfusioner.
   • Peri-procedurel nyresvigt.
   • Slag.
   • Funktionel genopretning.
   • Livskvalitetsparametre.

4. **Undersøgelsespopulation:**

   • Kvalificerede deltagere vil omfatte voksne patienter diagnosticeret med svær aortastenose planlagt til elektiv transfemoral TAVI.

5. **Beregning af prøvestørrelse:**

   • Prøvestørrelsen vil blive beregnet ud fra det primære endepunkt under hensyntagen til et tosidet signifikansniveau på 0,05 og en potens på 80 %. En formodet større adgangskomplikationsrate på 10 % i femoralgruppen og en hypotesemæssig reduktion til 5 % i den radiale gruppe vil blive brugt til beregningen.
6. **Statistisk analyse:** - Beskrivende statistik vil blive brugt til at opsummere baseline karakteristika. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, og kontinuerte variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af t-test eller ikke-parametriske test, alt efter hvad der er relevant. Det primære endepunkt vil blive analyseret ved hjælp af logistisk regression, justering for relevante kovariater. Sekundære endepunkter vil blive analyseret på samme måde. Undergruppeanalyser vil blive udført for at udforske potentielle forskelle i behandlingseffekter på tværs af undergrupper defineret af relevante baseline-karakteristika.

7. **Etiske overvejelser:**

   - Undersøgelsen vil blive udført i overensstemmelse med principperne i Helsinki-erklæringen og retningslinjer for god klinisk praksis. Etisk godkendelse vil blive indhentet fra det relevante institutionelle revisionsudvalg. Informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere før tilmelding.

8. **Dataindsamling og overvågning:**

   - Data vil blive indsamlet af uddannet undersøgelsespersonale ved hjælp af standardiserede case-rapportformularer. Dataovervågning vil blive udført regelmæssigt for at sikre datakvalitet og deltagersikkerhed.

9. **Prøveovervågning:**

   • Et uafhængigt data- og sikkerhedsovervågningspanel vil blive etableret for at overvåge forsøgets fremskridt og sikkerhed. Periodiske gennemgange vil blive udført for at vurdere de akkumulerende data og komme med anbefalinger vedrørende fortsættelse, ændring eller afslutning af forsøget.

10. **Formidling af resultater:**

    • Resultaterne af forsøget vil blive formidlet gennem peer-reviewede publikationer og præsentationer på relevante videnskabelige konferencer. Dataene vil blive delt med det bredere videnskabelige samfund for at bidrage til evidensgrundlaget inden for TAVI-området.

4. **FORVENTEDE RESULTATER:** Dette kliniske forsøg har til formål at levere højkvalitets beviser vedrørende sikkerheden og effektiviteten af ​​radial versus femoral sekundær adgang i transfemoral TAVI. Det primære resultatmål, større adgangskomplikationer, vil blive nøje vurderet, og sekundære resultater vil give en omfattende forståelse af potentielle forskelle mellem de to adgangstyper. Resultaterne vil bidrage til udviklingen af ​​evidensbaserede retningslinjer og anbefalinger til klinisk praksis, hvilket i sidste ende vil forbedre patientresultater og optimere leveringen af ​​TAVI-procedurer.

5. **KOKLUSION:** Det foreslåede kliniske forsøg er designet til at adressere de eksisterende huller i evidens vedrørende valget af sekundær adgang ved transfemoral TAVI-implantation. Ved at udføre et randomiseret, kontrolleret forsøg sigter vi mod at levere robuste data om sikkerheden og effektiviteten af ​​radial versus femoral adgang, informere klinisk beslutningstagning og bidrage til udviklingen af ​​retningslinjer inden for TAVI-området. Denne forskning har potentialet til at forbedre patientplejen, forbedre proceduremæssige resultater og vejlede fremtidig forskning inden for det dynamiske område af transkateter aortaklapimplantation.