VARC-TAVI (VASKULÁRNÍ KONTROLA PŘI IMPLANTÁCI TRANSKATÉTROVÉ AORTICKÉ VALVE) (VARC-TAVI)

1. **ÚVOD:** Postup TAVI byl zaveden jako bezpečná a účinná alternativa náhrady aortální chlopně u pacientů s těžkou aortální stenózou. Cévní přístup hraje při výkonu TAVI klíčovou roli, umožňuje zavedení nezbytných zařízení pro implantaci chlopně i ochranu a řešení případných komplikací. Tradičně byl femorální přístup preferovaným přístupem jak pro hlavní přístup (kterým se chlopeň naviguje), tak pro sekundární přístup (sloužící jako vodítko během implantace a ochrana hlavního přístupu) díky své znalosti a technické jednoduchosti. V posledních letech si však radiální přístup získal popularitu díky svému teoretickému potenciálu snížit vaskulární komplikace a zlepšit zotavení pacienta a kvalitu života. V této studii se snažíme prokázat, zda existují rozdíly mezi radiálním a femorálním sekundárním přístupem při transfemorální implantaci TAVI.
2. **ODŮVODNĚNÍ:** Provedení klinické studie srovnávající radiální a femorální sekundární přístup při transfemorální implantaci TAVI je klíčové z několika základních důvodů. Hlavní aspekty podporující potřebu takového klinického hodnocení jsou uvedeny níže.

1. **Omezené a heterogenní důkazy:**

   • Existují observační studie a retrospektivní údaje podporující radiální přístup jako kontralaterální přístup během implantace TAVI, ale nejsou randomizované a podléhají zkreslení a metodologickým omezením. Pro získání solidních a spolehlivých důkazů jsou nutné prospektivní a kontrolované klinické studie.

2. **Rozdíly v sazbách komplikací:**

   • Mnohočetné klinické studie prokázaly snížení vaskulárních i nevaskulárních komplikací, velkých i menších, s radiálním přístupem ve srovnání s femorálním přístupem při koronárních katetrizacích, dokonce prokázaly snížení mortality. Podobně pozorovací studie naznačují podobný trend pro femorální a radiální přístup jako sekundární přístup v TAVI, ale tyto studie mají mnohonásobné zkreslení. Klinická studie by poskytla důkaz vyšší úrovně ohledně existence rozdílů v vaskulárních komplikacích spojených s výkonem.
   • Krvácení a transfuze: Krvácení je častou komplikací po TAVI a je spojeno se zvýšenou morbiditou a mortalitou. Několik studií prokázalo snížení krvácení a potřebu transfuzí u pacientů s TAVI s radiálním přístupem ve srovnání s femorálním přístupem.
   • Další komplikace: Metaanalýzy observačních studií také pozorovaly snížení periprocedurálního selhání ledvin a cévní mozkové příhody u pacientů s radiálním přístupem. Vzhledem k omezením studie však mohou tato pozorování ovlivnit jiné proměnné, které vyžadují vyhodnocení v klinické studii.
   • Vzhledem k tomu, že pacienti podstupující náhradu aortální chlopně jsou často starší, multimorbidní a poněkud křehcí, je dosažení úplného a časného funkčního zotavení klíčové. Studie na koronárních katetrizacích prokázaly lepší funkční zotavení a vyšší parametry kvality života s radiálním přístupem. Žádné studie to nehodnotily v postupech TAVI a klinická studie by umožnila studovat tento výsledek.
   • Závěrem lze říci, že radiální přístup se ukázal jako potenciálně příznivá alternativa k femorálnímu přístupu jako sekundárnímu přístupu v TAVI. Současné důkazy naznačují, že radiální přístup může být spojen s nižší mírou vaskulárních komplikací, krvácení a nutnosti transfuzí, stejně jako s dalšími komplikacemi, které s přístupem přímo nesouvisejí. K potvrzení těchto zjištění a stanovení jasných pokynů pro volbu sekundárního přístupu v TAVI jsou však zapotřebí prospektivní a kontrolované klinické studie. Tyto studie poskytnou přesnější a informovanější pochopení rozdílů mezi radiálním a femorálním přístupem z hlediska bezpečnosti a účinnosti v kontextu implantace TAVI.
3. **HODNOCENÍ RELEVANTNÍCH KLINICKÝCH VÝSLEDKŮ:** Kromě vaskulárních komplikací a dalších komplikací by srovnávací klinická studie umožnila méně zkreslené hodnocení dalších relevantních aspektů zvoleného typu přístupu, jako je proveditelnost radiálního přístupu, procento křížení, úspěšnost postupu , atd. Tyto výsledky by poskytly základní informace pro klinické rozhodování.
4. **IDENTIFIKACE VÝHODNÝCH PODSKUPIN PACIENTŮ:** Srovnávací klinická studie by mohla pomoci identifikovat podskupiny pacientů, které by z hlediska klinických výsledků a bezpečnosti měly větší prospěch z jednoho typu přístupu než jiného. Existují náznaky specifických prediktorů femorálních vaskulárních komplikací, jako je onemocnění periferních tepen, angiograficky vizualizovaná kalcifikace femorálního přístupu, chronické onemocnění ledvin atd. Ty by mohly být ověřeny v takové studii, která by umožnila personalizovanější péči pro každého pacienta a optimalizovala výsledky.
5. **POKYNY PRO KLINICKOU PRAXI:** Vzhledem k tomu, že důkazy v této specifické oblasti jsou vzácné a mají nízkou kvalitu, výsledky klinické studie by měly významný dopad na vývoj pokynů a doporučení pro klinickou praxi. Současné pokyny poskytují omezené pokyny pro volbu sekundárního přístupu v TAVI. Důkazy získané klinickým hodnocením by pomohly vytvořit robustnější a vědecky podložená doporučení.

Stručně řečeno, provedení klinické studie srovnávající radiální a femorální přístup jako sekundární přístup při transfemorální implantaci TAVI je zásadní pro zaplnění mezer ve stávajících důkazech a poskytnutí solidních dat pro podporu klinického rozhodování. Tento typ studie by umožnil systematické hodnocení komplikací, relevantních klinických výsledků a identifikaci potenciálně výhodnějších pacientů.

3. **METODY:** Pacienti budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou skupin: radiální přístup nebo femorální přístup. Budou provedena komplexní předoperační vyšetření, včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření, zobrazovacích testů a kardiologických vyšetření. Během procedury TAVI budou zaznamenávány údaje o použitém přístupu, úspěšnosti, délce procedury, intraprocedurálních komplikacích a výsledcích implantace chlopně. Výsledky při propuštění a 30 dnech budou také zdokumentovány.

1. **Studovat design:**

   • Bude provedena prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná klinická studie k vyhodnocení radiálního versus femorálního sekundárního přístupu při perkutánní implantaci aortální chlopně (TAVI). Způsobilí účastníci budou náhodně přiřazeni k získání radiálního nebo femorálního přístupu jako sekundárního přístupu v transfemorálním TAVI. Během procedury TAVI budou zaznamenány údaje o použitém přístupu, úspěšnosti, délce procedury, intraprocedurálních komplikacích a výsledcích implantace chlopně.

2. **Primární cíle:**

   • Porovnejte celkový výskyt závažných přístupových komplikací (vaskulárních i nevaskulárních) mezi radiálním a femorálním přístupem při propuštění. Hlavní komplikace přístupu jsou definovány jako:
   • Závažná vaskulární komplikace:
   • Disekce nebo ruptura aorty.
   • Arteriální nebo venózní vaskulární poškození vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození. Patří sem perforace, disekce, stenóza, ischemie, arteriální nebo venózní trombóza (včetně plicní embolie), arteriovenózní píštěl, pseudoaneuryzma, hematom, retroperitoneální hematom, infekce nebo kompartment syndrom.
   • Distální (necerebrální) embolizace z cévního zdroje s následkem smrti, amputace, končetinové nebo viscerální ischemie nebo nevratného poškození koncových orgánů.
   • Neplánovaný endovaskulární nebo chirurgický zákrok vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Selhání uzavření zařízení vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Závažné nevaskulární komplikace:
   • Perforace, poranění nebo infekce nevaskulární nebo nekardiální struktury vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, nevratnému poškození nervů nebo vyžadujícím neplánované

   intervence nebo chirurgická intervence.

   - Migrace zařízení, embolizace nebo nesprávná poloha vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.

   • Vzduchová nebo plynová embolie vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Infekční endokarditida související s chlopní vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Srdeční poškození vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Embolizace chlopně vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.
   • Trombóza chlopní vedoucí ke smrti, krvácení ≥2 VARC*, končetinové nebo viscerální ischemii nebo nevratnému neurologickému poškození.

3. **Sekundární cíle:**

   • Porovnejte sekundární koncové body mezi radiálním a femorálním přístupem při propuštění a 30 dní po TAVI, včetně:
   • Jednotlivé složky hlavních přístupových komplikací.
   • Krvácavé komplikace.
   • Transfuze.
   • Periprocedurální selhání ledvin.
   • Mrtvice.
   • Funkční obnova.
   • Parametry kvality života.

4. **Studium populace:**

   • Mezi způsobilé účastníky budou patřit dospělí pacienti s diagnostikovanou závažnou aortální stenózou plánovanou na elektivní transfemorální TAVI.

5. **Výpočet velikosti vzorku:**

   • Velikost vzorku bude vypočítána na základě primárního cílového parametru s uvážením hladiny oboustranné významnosti 0,05 a mocniny 80 %. Pro výpočet bude použita předpokládaná míra závažných přístupových komplikací 10 % ve femorální skupině a hypotetická redukce na 5 % v radiální skupině.
6. **Statistická analýza:** – Pro shrnutí základních charakteristik budou použity popisné statistiky. Kategorické proměnné budou porovnávány pomocí chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu a spojité proměnné budou porovnány pomocí t-testů nebo neparametrických testů, podle potřeby. Primární cílový bod bude analyzován pomocí logistické regrese s úpravou na relevantní kovariáty. Sekundární koncové body budou analyzovány podobně. Budou provedeny analýzy podskupin za účelem prozkoumání potenciálních rozdílů v účincích léčby mezi podskupinami definovanými relevantními základními charakteristikami.

7. **Etická hlediska:**

   - Studie bude provedena v souladu se zásadami Helsinské deklarace a zásad správné klinické praxe. Etický souhlas bude získán od příslušné institucionální kontrolní komise. Před registrací bude od všech účastníků získán informovaný souhlas.

8. **Shromažďování a monitorování dat:**

   - Data budou shromažďována vyškoleným personálem studie pomocí standardizovaných formulářů pro kazuistiky. Sledování dat bude prováděno pravidelně, aby byla zajištěna kvalita dat a bezpečnost účastníků.

9. **Dohled nad zkušební verzí:**

   • Bude zřízena nezávislá komise pro monitorování údajů a bezpečnosti, která bude dohlížet na průběh a bezpečnost zkoušky. Budou prováděny pravidelné kontroly s cílem posoudit nashromážděná data a poskytnout doporučení týkající se pokračování, úpravy nebo ukončení studie.

10. **Šíření výsledků:**

    • Výsledky studie budou šířeny prostřednictvím recenzovaných publikací a prezentací na příslušných vědeckých konferencích. Údaje budou sdíleny s širší vědeckou komunitou, aby přispěly k důkazní základně v oblasti TAVI.

4. **OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY:** Cílem této klinické studie je poskytnout vysoce kvalitní důkazy týkající se bezpečnosti a účinnosti radiálního versus femorálního sekundárního přístupu u transfemorální TAVI. Primární výsledná míra, hlavní komplikace přístupu, bude důsledně hodnocena a sekundární výsledky poskytnou komplexní pochopení potenciálních rozdílů mezi těmito dvěma typy přístupu. Výsledky přispějí k vývoji doporučení a doporučení pro klinickou praxi založených na důkazech, což v konečném důsledku zlepší výsledky pacientů a optimalizuje poskytování postupů TAVI.

5. **ZÁVĚR:** Navrhovaná klinická studie je navržena tak, aby se zabývala existujícími mezerami v důkazech týkajících se volby sekundárního přístupu při transfemorální implantaci TAVI. Provedením randomizované, kontrolované studie si klademe za cíl poskytnout robustní data o bezpečnosti a účinnosti radiálního versus femorálního přístupu, informování o klinickém rozhodování a přispění k rozvoji guidelines v oblasti TAVI. Tento výzkum má potenciál zlepšit péči o pacienty, zlepšit výsledky procedur a vést budoucí výzkum v dynamické oblasti transkatétrové implantace aortální chlopně.