VARC-TAVI (CONTROLLO VASCOLARE NELL'IMPIANTO DI VALVOLA AORTICA TRANSCATETERE) (VARC-TAVI)

1. **INTRODUZIONE:** La procedura TAVI si è affermata come un'alternativa sicura ed efficace per la sostituzione della valvola aortica nei pazienti con stenosi aortica grave. L’accesso vascolare svolge un ruolo cruciale durante la procedura TAVI, consentendo l’introduzione dei dispositivi necessari per l’impianto della valvola, nonché la protezione e la risoluzione di potenziali complicanze. Tradizionalmente, l'accesso femorale è stato l'approccio preferito sia per l'accesso principale (attraverso il quale naviga la valvola) sia per l'accesso secondario (che funge da guida durante l'impianto e protezione dell'accesso principale) grazie alla sua familiarità e facilità tecnica. Tuttavia, negli ultimi anni, l’accesso radiale ha guadagnato popolarità grazie al suo potenziale teorico di ridurre le complicanze vascolari e migliorare il recupero e la qualità della vita del paziente. In questo studio, miriamo a dimostrare se ci sono differenze tra l'accesso secondario radiale e femorale nell'impianto TAVI transfemorale.
2. **GIUSTIFICAZIONE:** La conduzione di uno studio clinico che confronti l'accesso secondario radiale e femorale nell'impianto TAVI transfemorale è cruciale per diverse ragioni fondamentali. Gli aspetti principali a sostegno della necessità di tale sperimentazione clinica sono delineati di seguito.

1. **Evidenza limitata ed eterogenea:**

   • Esistono studi osservazionali e dati retrospettivi a supporto dell'accesso radiale come accesso controlaterale durante l'impianto di TAVI, ma non sono randomizzati e soggetti a bias e limitazioni metodologiche. Sono necessari studi clinici prospettici e controllati per generare prove solide e affidabili.

2. **Differenze nei tassi di complicanze:**

   • Numerosi studi clinici hanno dimostrato una riduzione delle complicanze sia vascolari che non vascolari, maggiori e minori, con accesso radiale rispetto all’accesso femorale nei cateterismi coronarici, dimostrando anche una riduzione della mortalità. Allo stesso modo, studi osservazionali suggeriscono una tendenza simile per l’accesso femorale e radiale come accesso secondario nella TAVI, ma questi studi hanno molteplici bias. Uno studio clinico fornirebbe prove di livello superiore riguardo all’esistenza di differenze nelle complicanze vascolari associate alla procedura.
   • Sanguinamento e trasfusioni: il sanguinamento è una complicanza comune dopo TAVI ed è associato ad un aumento della morbilità e della mortalità. Diversi studi hanno dimostrato una riduzione del sanguinamento e della necessità di trasfusioni nei pazienti TAVI con accesso radiale rispetto a quelli con accesso femorale.
   • Altre complicanze: meta-analisi di studi osservazionali hanno osservato anche una riduzione dell'insufficienza renale peri-procedurale e dell'ictus nei pazienti con accesso radiale. Tuttavia, a causa dei limiti dello studio, altre variabili possono influenzare queste osservazioni, richiedendo una valutazione in uno studio clinico.
   • Dato che i pazienti sottoposti a sostituzione della valvola aortica sono spesso anziani, multimorbidi e alquanto fragili, è fondamentale ottenere un recupero funzionale totale e precoce. Gli studi sui cateterismi coronarici hanno mostrato un migliore recupero funzionale e parametri di qualità della vita più elevati con accesso radiale. Nessuno studio ha valutato questo aspetto nelle procedure TAVI e uno studio clinico consentirebbe di studiare questo risultato.
   • In conclusione, l’accesso radiale è emerso come un’alternativa potenzialmente favorevole all’accesso femorale come accesso secondario nella TAVI. Le evidenze attuali suggeriscono che l’accesso radiale può essere associato a un tasso inferiore di complicanze vascolari, sanguinamento e necessità di trasfusioni, nonché ad altre complicazioni non direttamente correlate all’accesso. Tuttavia, sono necessari studi clinici prospettici e controllati per confermare questi risultati e stabilire linee guida chiare per la scelta dell’accesso secondario nella TAVI. Questi studi forniranno una comprensione più accurata e informata delle differenze tra accesso radiale e femorale in termini di sicurezza ed efficacia nel contesto dell'impianto TAVI.
3. **VALUTAZIONE DEI RISULTATI CLINICI RILEVANTI:** Oltre alle complicazioni vascolari e ad altre complicazioni, uno studio clinico comparativo consentirebbe una valutazione meno distorta di altri aspetti rilevanti del tipo di accesso scelto, come la fattibilità dell'accesso radiale, la percentuale di crossover, il successo della procedura , eccetera. Questi risultati fornirebbero informazioni essenziali per guidare il processo decisionale clinico.
4. **IDENTIFICAZIONE DEI SOTTOGRUPPI DI PAZIENTI BENEFICIARI:** Uno studio clinico comparativo potrebbe aiutare a identificare i sottogruppi di pazienti che trarrebbero maggiori benefici da un tipo di accesso rispetto a un altro in termini di risultati clinici e sicurezza. Esistono indicazioni di specifici predittori di complicanze vascolari femorali, come la malattia arteriosa periferica, la calcificazione angiograficamente visualizzata dell'accesso femorale, la malattia renale cronica, ecc. Questi potrebbero essere verificati in uno studio di questo tipo, consentendo cure più personalizzate per ciascun paziente, ottimizzando i risultati.
5. **LINEE GUIDA PER LA PRATICA CLINICA:** Poiché le evidenze in questo campo specifico sono scarse e di bassa qualità, i risultati di uno studio clinico avrebbero un impatto significativo sullo sviluppo di linee guida e raccomandazioni per la pratica clinica. Le attuali linee guida forniscono indicazioni limitate sulla scelta dell'accesso secondario nella TAVI. Le prove generate attraverso una sperimentazione clinica aiuterebbero a stabilire raccomandazioni più solide e scientificamente fondate.

In sintesi, condurre uno studio clinico che confronti l’accesso radiale e femorale come accesso secondario nell’impianto TAVI transfemorale è essenziale per colmare le lacune nelle prove esistenti e fornire dati solidi a supporto del processo decisionale clinico. Questo tipo di studio consentirebbe una valutazione sistematica delle complicanze, dei risultati clinici rilevanti e dell’identificazione dei pazienti potenzialmente più avvantaggiati.

3. **METODI:** I pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi: accesso radiale o accesso femorale. Verranno condotte valutazioni preoperatorie complete, tra cui anamnesi, esame fisico, test di imaging e valutazioni cardiologiche. Durante la procedura TAVI verranno registrati i dati sull'accesso utilizzato, il successo, la durata della procedura, le complicanze intraprocedurali e gli esiti dell'impianto della valvola. Verranno documentati anche i risultati alla dimissione e a 30 giorni.

1. **Progettazione dello studio:**

   • Verrà condotto uno studio clinico prospettico, randomizzato e controllato per valutare l'accesso secondario radiale rispetto a quello femorale nell'impianto percutaneo della valvola aortica (TAVI). I partecipanti idonei verranno assegnati in modo casuale a ricevere l'accesso radiale o femorale come accesso secondario nella TAVI transfemorale. I dati sull'accesso utilizzato, sul successo, sulla durata della procedura, sulle complicanze intraprocedurali e sugli esiti dell'impianto della valvola verranno registrati durante la procedura TAVI.

2. **Obiettivi primari:**

   • Confrontare l'incidenza complessiva delle complicanze maggiori dell'accesso (sia vascolari che non vascolari) tra l'accesso radiale e quello femorale alla dimissione. Le complicazioni maggiori dell’accesso sono definite come:
   • Complicanza vascolare maggiore:
   • Dissezione o rottura aortica.
   • Lesione vascolare arteriosa o venosa con conseguente morte, sanguinamento ≥2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile. Ciò include perforazione, dissezione, stenosi, ischemia, trombosi arteriosa o venosa (compresa l'embolia polmonare), fistola artero-venosa, pseudoaneurisma, ematoma, ematoma retroperitoneale, infezione o sindrome compartimentale.
   • Embolizzazione distale (non cerebrale) da una fonte vascolare con conseguente morte, amputazione, ischemia degli arti o viscerale o danno irreversibile agli organi terminali.
   • Intervento endovascolare o chirurgico non pianificato che ha provocato morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Mancata chiusura del dispositivo con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Complicanza maggiore non vascolare:
   • Perforazione, lesione o infezione di strutture non vascolari o non cardiache con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, lesioni nervose irreversibili o necessità di interventi non pianificati

   intervento o intervento chirurgico.

   - Migrazione del dispositivo, embolizzazione o malposizionamento con conseguente morte, sanguinamento ≥2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.

   • Embolia gassosa o gassosa con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Endocardite infettiva correlata alla valvola con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Lesione cardiaca con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Embolizzazione della valvola con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.
   • Trombosi valvolare con conseguente morte, sanguinamento ≥ 2 VARC*, ischemia degli arti o viscerale o danno neurologico irreversibile.

3. **Obiettivi secondari:**

   • Confrontare gli endpoint secondari tra l'accesso radiale e femorale alla dimissione e 30 giorni dopo la TAVI, tra cui:
   • Componenti individuali delle maggiori complicanze di accesso.
   • Complicazioni emorragiche.
   • Trasfusioni.
   • Insufficienza renale periprocedurale.
   • Colpo.
   • Recupero funzionale.
   • Parametri della qualità della vita.

4. **Popolazione dello studio:**

   • I partecipanti idonei includeranno pazienti adulti con diagnosi di stenosi aortica grave programmati per TAVI transfemorale elettivo.

5. **Calcolo della dimensione del campione:**

   • La dimensione del campione verrà calcolata in base all'endpoint primario, considerando un livello di significatività bilaterale di 0,05 e una potenza dell'80%. Per il calcolo verrà utilizzato un presunto tasso di complicanze maggiori di accesso del 10% nel gruppo femorale e una riduzione ipotizzata al 5% nel gruppo radiale.
6. **Analisi statistica:** - Le statistiche descrittive verranno utilizzate per riassumere le caratteristiche di base. Le variabili categoriali verranno confrontate utilizzando il chi-quadrato o il test esatto di Fisher, e le variabili continue verranno confrontate utilizzando test t o test non parametrici, a seconda dei casi. L'endpoint primario sarà analizzato utilizzando la regressione logistica, aggiustando per le covariate rilevanti. Gli endpoint secondari verranno analizzati in modo simile. Verranno condotte analisi di sottogruppi per esplorare le potenziali differenze negli effetti del trattamento tra i sottogruppi definiti dalle caratteristiche di base rilevanti.

7. **Considerazioni etiche:**

   - Lo studio sarà condotto in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e le linee guida di buona pratica clinica. L'approvazione etica sarà ottenuta dal comitato di revisione istituzionale competente. Il consenso informato sarà ottenuto da tutti i partecipanti prima dell'iscrizione.

8. **Raccolta e monitoraggio dei dati:**

   - I dati verranno raccolti da personale di studio addestrato utilizzando moduli di segnalazione dei casi standardizzati. Il monitoraggio dei dati sarà condotto regolarmente per garantire la qualità dei dati e la sicurezza dei partecipanti.

9. **Supervisione dello studio:**

   • Verrà istituito un comitato indipendente di monitoraggio dei dati e della sicurezza per supervisionare l’avanzamento e la sicurezza dello studio. Verranno condotte revisioni periodiche per valutare i dati accumulati e formulare raccomandazioni riguardanti la continuazione, la modifica o la conclusione dello studio.

10. **Diffusione dei risultati:**

    • I risultati della sperimentazione saranno diffusi attraverso pubblicazioni sottoposte a revisione paritaria e presentazioni in occasione di conferenze scientifiche pertinenti. I dati saranno condivisi con la più ampia comunità scientifica per contribuire alla base di prove nel campo della TAVI.

4. **RISULTATI ATTESI:** Questo studio clinico mira a fornire prove di alta qualità riguardanti la sicurezza e l'efficacia dell'accesso secondario radiale rispetto a quello femorale nella TAVI transfemorale. La misura dell'esito primario, le principali complicanze di accesso, sarà valutata rigorosamente e gli esiti secondari forniranno una comprensione completa delle potenziali differenze tra i due tipi di accesso. I risultati contribuiranno allo sviluppo di linee guida e raccomandazioni basate sull’evidenza per la pratica clinica, migliorando in definitiva i risultati per i pazienti e ottimizzando l’attuazione delle procedure TAVI.

5. **CONCLUSIONE:** Lo studio clinico proposto è progettato per colmare le lacune esistenti nell'evidenza riguardo alla scelta dell'accesso secondario nell'impianto transfemorale di TAVI. Conducendo uno studio randomizzato e controllato, miriamo a fornire dati affidabili sulla sicurezza e l'efficacia dell'accesso radiale rispetto a quello femorale, informando il processo decisionale clinico e contribuendo allo sviluppo di linee guida nel campo della TAVI. Questa ricerca ha il potenziale per migliorare la cura del paziente, migliorare i risultati procedurali e guidare la ricerca futura nel campo dinamico dell’impianto della valvola aortica transcatetere.