VARC-TAVI (CONTROLE VASCULAR NA IMPLANTAÇÃO DE VÁLVULA AÓRTICA TRANSCATETER) (VARC-TAVI)

1. **INTRODUÇÃO:** O procedimento TAVI foi estabelecido como uma alternativa segura e eficaz para substituição da valva aórtica em pacientes com estenose aórtica grave. O acesso vascular desempenha um papel crucial durante o procedimento TAVI, permitindo a introdução de dispositivos necessários para implantação valvar, bem como proteção e resolução de potenciais complicações. Tradicionalmente, o acesso femoral tem sido a abordagem preferida tanto para o acesso principal (por onde a válvula navega) quanto para o acesso secundário (servindo como guia durante a implantação e proteção do acesso principal) devido à sua familiaridade e facilidade técnica. Contudo, nos últimos anos, o acesso radial ganhou popularidade devido ao seu potencial teórico para reduzir complicações vasculares e melhorar a recuperação e a qualidade de vida do paciente. Neste estudo, pretendemos demonstrar se existem diferenças entre o acesso secundário radial e femoral no implante transfemoral de TAVI.
2. **JUSTIFICAÇÃO:** A realização de um ensaio clínico comparando o acesso radial e femoral secundário no implante transfemoral de TAVI é crucial por vários motivos fundamentais. Os principais aspectos que apoiam a necessidade de tal ensaio clínico são descritos abaixo.

1. **Evidências limitadas e heterogêneas:**

   • Existem estudos observacionais e dados retrospectivos que apoiam o acesso radial como acesso contralateral durante a implantação do TAVI, mas não são randomizados e estão sujeitos a vieses e limitações metodológicas. Ensaios clínicos prospectivos e controlados são necessários para gerar evidências sólidas e confiáveis.

2. **Diferenças nas taxas de complicações:**

   • Vários ensaios clínicos demonstraram redução de complicações vasculares e não vasculares, maiores e menores, com o acesso radial em comparação ao acesso femoral em cateterismos coronários, demonstrando até redução na mortalidade. Da mesma forma, estudos observacionais sugerem uma tendência semelhante para o acesso femoral e radial como acesso secundário no TAVI, mas esses estudos têm múltiplos vieses. Um ensaio clínico forneceria evidências de alto nível sobre a existência de diferenças nas complicações vasculares associadas ao procedimento.
   • Sangramento e Transfusões: O sangramento é uma complicação comum após TAVI e está associado ao aumento da morbidade e mortalidade. Vários estudos demonstraram redução do sangramento e da necessidade de transfusões em pacientes TAVI com acesso radial em comparação ao acesso femoral.
   • Outras complicações: Metanálises de estudos observacionais também observaram uma redução na insuficiência renal periprocedimento e acidente vascular cerebral em pacientes com acesso radial. Porém, devido às limitações do estudo, outras variáveis ​​podem influenciar essas observações, necessitando de avaliação em ensaio clínico.
   • Dado que os pacientes submetidos à substituição da valva aórtica são frequentemente idosos, multimórbidos e um tanto frágeis, é crucial alcançar a recuperação funcional total e precoce. Estudos em cateterismos coronarianos demonstraram melhor recuperação funcional e maiores parâmetros de qualidade de vida com acesso radial. Nenhum estudo avaliou isso em procedimentos de TAVI e um ensaio clínico permitiria estudar esse resultado.
   • Concluindo, o acesso radial emergiu como uma alternativa potencialmente favorável ao acesso femoral como acesso secundário no TAVI. Evidências atuais sugerem que o acesso radial pode estar associado a uma menor taxa de complicações vasculares, sangramento e necessidade de transfusões, bem como outras complicações não diretamente relacionadas ao acesso. No entanto, são necessários ensaios clínicos prospectivos e controlados para confirmar esses achados e estabelecer diretrizes claras para a escolha do acesso secundário no TAVI. Estes estudos fornecerão uma compreensão mais precisa e informada das diferenças entre o acesso radial e femoral em termos de segurança e eficácia no contexto da implantação de TAVI.
3. **AVALIAÇÃO DE RESULTADOS CLÍNICOS RELEVANTES:** Além das complicações vasculares e outras complicações, um ensaio clínico comparativo permitiria uma avaliação menos tendenciosa de outros aspectos relevantes do tipo de acesso escolhido, como viabilidade do acesso radial, porcentagem de cruzamento, sucesso do procedimento , etc. Esses resultados forneceriam informações essenciais para orientar a tomada de decisão clínica.
4. **IDENTIFICAÇÃO DE SUBGRUPOS DE PACIENTES BENEFICIADOS:** Um ensaio clínico comparativo poderia ajudar a identificar subgrupos de pacientes que se beneficiariam mais de um tipo de acesso em detrimento de outro em termos de resultados clínicos e segurança. Há indícios de preditores específicos de complicações vasculares femorais, como doença arterial periférica, calcificação do acesso femoral visualizada angiograficamente, doença renal crônica, etc. Isso poderia ser verificado em tal estudo, permitindo um atendimento mais personalizado a cada paciente, otimizando os resultados.
5. ** DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA: ** Como as evidências neste campo específico são escassas e de baixa qualidade, os resultados de um ensaio clínico teriam um impacto significativo no desenvolvimento de diretrizes e recomendações para a prática clínica. As diretrizes atuais fornecem orientações limitadas sobre a escolha do acesso secundário no TAVI. As evidências geradas através de um ensaio clínico ajudariam a estabelecer recomendações mais robustas e com base científica.

Em resumo, a realização de um ensaio clínico comparando o acesso radial e femoral como acesso secundário no implante transfemoral de TAVI é essencial para preencher lacunas nas evidências existentes e fornecer dados sólidos para apoiar a tomada de decisão clínica. Este tipo de ensaio permitiria uma avaliação sistemática de complicações, resultados clínicos relevantes e a identificação de pacientes potencialmente mais beneficiados.

3. **MÉTODOS:** Os pacientes serão atribuídos aleatoriamente a um de dois grupos: acesso radial ou acesso femoral. Avaliações pré-operatórias abrangentes serão realizadas, incluindo histórico médico, exame físico, exames de imagem e avaliações cardiológicas. Durante o procedimento TAVI, serão registrados dados sobre o acesso utilizado, sucesso, duração do procedimento, complicações intraprocedimento e resultados de implantação valvar. Os resultados na alta e 30 dias também serão documentados.

1. **Design de estudo:**

   • Um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado será conduzido para avaliar o acesso secundário radial versus femoral no implante percutâneo de válvula aórtica (TAVI). Os participantes elegíveis serão designados aleatoriamente para receber acesso radial ou femoral como acesso secundário no TAVI transfemoral. Dados sobre o acesso utilizado, sucesso, duração do procedimento, complicações intraprocedimento e resultados de implantação valvar serão registrados durante o procedimento TAVI.

2. **Objetivos primários:**

   • Compare a incidência geral de complicações importantes do acesso (vasculares e não vasculares) entre o acesso radial e femoral na alta. As principais complicações de acesso são definidas como:
   • Complicação Vascular Maior:
   • Dissecção ou ruptura aórtica.
   • Lesão vascular arterial ou venosa resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível. Isto inclui perfuração, dissecção, estenose, isquemia, trombose arterial ou venosa (incluindo embolia pulmonar), fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, hematoma, hematoma retroperitoneal, infecção ou síndrome compartimental.
   • Embolização distal (não cerebral) de origem vascular, resultando em morte, amputação, isquemia visceral ou de membro, ou danos irreversíveis aos órgãos-alvo.
   • Intervenção endovascular ou cirúrgica não planejada resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Falha no fechamento do dispositivo resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Complicação Não Vascular Principal:
   • Perfuração, lesão ou infecção de estrutura não vascular ou não cardíaca resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, lesão nervosa irreversível ou necessidade de tratamento não planejado

   intervenção ou intervenção cirúrgica.

   - Migração, embolização ou mau posicionamento do dispositivo resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.

   • Embolia aérea ou gasosa resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Endocardite infecciosa relacionada à válvula resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Lesão cardíaca resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membros ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Embolização valvar resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.
   • Trombose valvar resultando em morte, sangramento ≥2 VARC*, isquemia de membro ou visceral ou dano neurológico irreversível.

3. **Objetivos Secundários:**

   • Compare os desfechos secundários entre o acesso radial e femoral na alta e 30 dias pós-TAVI, incluindo:
   • Componentes individuais das principais complicações de acesso.
   • Complicações hemorrágicas.
   • Transfusões.
   • Insuficiência renal periprocedimento.
   • AVC.
   • Recuperação funcional.
   • Parâmetros de qualidade de vida.

4. **População do estudo:**

   • Os participantes elegíveis incluirão pacientes adultos com diagnóstico de estenose aórtica grave agendados para TAVI transfemoral eletivo.

5. **Cálculo do tamanho da amostra:**

   • O tamanho da amostra será calculado com base no desfecho primário, considerando nível de significância bilateral de 0,05 e poder de 80%. Uma taxa presumida de complicações de acesso maior de 10% no grupo femoral e uma redução hipotética para 5% no grupo radial serão usadas para o cálculo.
6. **Análise Estatística:** - Estatísticas descritivas serão usadas para resumir as características da linha de base. As variáveis ​​​​categóricas serão comparadas por meio do teste qui-quadrado ou exato de Fisher, e as variáveis ​​​​contínuas serão comparadas por meio de testes t ou testes não paramétricos, conforme apropriado. O endpoint primário será analisado por meio de regressão logística, ajustando para covariáveis ​​relevantes. Os endpoints secundários serão analisados ​​de forma semelhante. Análises de subgrupos serão conduzidas para explorar diferenças potenciais nos efeitos do tratamento entre subgrupos definidos por características basais relevantes.

7. **Considerações éticas:**

   - O estudo será conduzido de acordo com os princípios da Declaração de Helsinque e das Boas Práticas Clínicas. A aprovação ética será obtida do conselho de revisão institucional relevante. O consentimento informado será obtido de todos os participantes antes da inscrição.

8. **Coleta e monitoramento de dados:**

   - Os dados serão coletados por pessoal treinado do estudo usando formulários padronizados de relato de caso. O monitoramento dos dados será realizado regularmente para garantir a qualidade dos dados e a segurança dos participantes.

9. **Supervisão do teste:**

   • Um conselho independente de monitoramento de dados e segurança será estabelecido para supervisionar o progresso e a segurança do ensaio. Revisões periódicas serão realizadas para avaliar os dados acumulados e fazer recomendações sobre a continuação, modificação ou encerramento do estudo.

10. **Divulgação de Resultados:**

    • Os resultados do ensaio serão divulgados através de publicações revisadas por pares e apresentações em conferências científicas relevantes. Os dados serão partilhados com a comunidade científica em geral para contribuir para a base de evidências no domínio da TAVI.

4. **RESULTADOS ESPERADOS:** Este ensaio clínico visa fornecer evidências de alta qualidade sobre a segurança e eficácia do acesso secundário radial versus femoral no TAVI transfemoral. A medida de resultado primário, principais complicações de acesso, será avaliada rigorosamente, e os resultados secundários fornecerão uma compreensão abrangente das diferenças potenciais entre os dois tipos de acesso. Os resultados contribuirão para o desenvolvimento de diretrizes e recomendações baseadas em evidências para a prática clínica, melhorando, em última análise, os resultados dos pacientes e otimizando a realização de procedimentos TAVI.

5. **CONCLUSÃO:** O ensaio clínico proposto foi elaborado para abordar as lacunas existentes nas evidências em relação à escolha do acesso secundário na implantação transfemoral de TAVI. Ao realizar um ensaio randomizado e controlado, pretendemos fornecer dados robustos sobre a segurança e eficácia do acesso radial versus femoral, informando a tomada de decisões clínicas e contribuindo para o desenvolvimento de diretrizes na área de TAVI. Esta pesquisa tem o potencial de aprimorar o atendimento ao paciente, melhorar os resultados do procedimento e orientar pesquisas futuras no campo dinâmico do implante transcateter de válvula aórtica.